Oordeel 2019-110, zorgvuldig, arts, aandoening van het zenuwstelsel, medisch zorgvuldige uitvoering
Gemotiveerde afwijkende dosering euthanatica
Gemotiveerde afwijking van de in de KNMG/KNMP richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding in verband met de specifieke omstandigheden van patiënt.
Feiten en omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van 30-40 jaar, werd elf jaar voor het overlijden multiple sclerose (MS) vastgesteld. Ongeveer zeven jaar later was sprake van een overgang naar secundair progressieve multiple sclerose (SPMS). De ziektegeschiedenis vermeldde voorts dat bij patiënt sprake was van een posttraumatisch stresssyndroom (PTSS). Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.
Het lijden van patiënt bestond uit progressief functieverlies, progressieve spierzwakte en pijn die ook met medicatie onvoldoende onder controle was. Zo was er sprake van slikklachten en ernstige benauwdheid waarvoor patiënt extra zuurstof kreeg toegediend. Patiënt was rolstoelgebonden geraakt en kon alleen nog een klein stukje van zijn rolstoel naar het bed overbruggen. Daarnaast had patiënt een neurogene blaas en een neurogene darm waardoor hij afhankelijk was van katheteriseren en darmspoelingen.
Patiënt, die altijd een zeer autonome en actieve man was geweest, leed onder de voortschrijdende fysieke achteruitgang waardoor hij tot weinig meer zelfstandig in staat was. Hij kon geen prikkels meer verdragen met als gevolg dat hij niet meer de vader voor zijn kinderen kon zijn die hij was geweest. Dit vergde emotioneel veel van hem. Hij leed onder het verlies van autonomie en zelfredzaamheid, het reële vooruitzicht op verdere achteruitgang, het gebrek aan perspectief en het verlies van waardigheid. Patiënt gaf aan dat zijn grens was bereikt.
Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.
Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts vond de casus te gevoelig en complex en wilde daarom het verzoek niet uitvoeren. Hij bleef wel betrokken bij het traject. Hierop wendde patiënt zich tweeënhalve maand voor het overlijden tot Expertisecentrum Euthanasie (EE).
De arts heeft vier keer met patiënt over zijn euthanasieverzoek gesproken. Het eerste bezoek vond twee maanden voor het overlijden plaats en daarbij heeft patiënt met de arts over euthanasie gesproken. Tijdens het tweede bezoek, anderhalve maand voor het overlijden, heeft patiënt om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt persisteerde in zijn verzoek.
De arts stelde vast dat patiënt een goed ziektebesef en –inzicht had en zich bewust was van de strekking en consequenties van zijn verzoek. Hij concludeerde dat de reeds lang bestaande PTSS bij patiënt niet van invloed is geweest op zijn verzoek en was overtuigd van de wilsbekwaamheid van patiënt terzake. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënt tweemaal bezocht. De eerste keer bezocht de consulent patiënt drieënhalve week voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.
Na het eerste bezoek achtte de consulent zich op basis van de verkregen informatie en het resultaat van het gesprek nog niet geheel in staat om een zorgvuldige beoordeling te geven. Hij heeft vervolgens nog informatie ingewonnen bij een collega SCEN-arts, tevens psychiater, en gesproken met de arts en huisarts.
Hierna heeft de consulent patiënt tweeënhalve week voor het overlijden opnieuw bezocht. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Hij stelt vast dat de SPMS en het hiermee samenhangend onvermogen om te functioneren ten grondslag ligt aan het verzoek van patiënt en dat de PTSS geen wezenlijke rol speelt in het verzoek. De consulent concludeerde dat patiënt niet depressief was en achtte hem wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
d. Uitvoering
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd door intraveneuze toediening van 3000 mg thiopental, gevolgd door 200 mg rocuronium, waarna patiënt overleed.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Hierbij wordt door de commissie in aanmerking genomen dat de arts op overtuigende wijze heeft onderbouwd dat de PTSS klachten van patiënt geen wezenlijk onderdeel vormden van zijn verzoek, maar het lijden uitsluitend werd bepaald door de fysieke aftakeling ten gevolge van de SPMS. Dit werd door de consulent bevestigd.
De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Met betrekking tot de uitvoering overweegt de commissie dat zij de KNMG/KNMP Richtlijn uitvoering levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding, augustus 2012 (verder te noemen 'richtlijn') als leidraad hanteert bij de beoordeling van de medisch zorgvuldige uitvoering.
De commissie stelt vast dat de arts een afwijkende dosering thiopental en rocuronium heeft gebruikt. De arts heeft toegelicht hogere doseringen te hebben gebruikt, gelet op de obesitas, de jeugdige leeftijd van patiënt, de medicijngewenning en de wetenschap dat patiënt moeilijk onder anesthesie te brengen was. Hiermee is de commissie tot de overtuiging gekomen dat de arts, zelf anesthesioloog, voldoende beargumenteerd is afgeweken van de richtlijn en concludeert zij dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.