Oordeel 2018-34, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 01-01-2018

Ondraaglijk lijden op grond van cognitieve achteruitgang. Arts twijfelde niet aan de wilsbekwaamheid van patiënt en heeft daarom geen onafhankelijke deskundige geraadpleegd. Er was geen sprake was van de latere fase van dementie. Een consultatie van een ter zake deskundige arts is daarom in deze casus geen absoluut vereiste.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 70-80 jaar, ondervond vanaf acht jaar voor het overlijden in toenemende mate cognitieve problemen. Anderhalf jaar voor het overlijden werd, tijdens opname wegens een humerusfractuur, de ziekte van Alzheimer vastgesteld, mogelijk met een vasculaire component.

Patiënt kreeg enkele malen per week dagbegeleiding. De overige ziektegeschiedenis vermeldde tien jaar voor het overlijden een depressie, welke vanaf drie jaar voor het overlijden was opgeklaard.

Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard.
Het lijden van patiënt bestond uit het besef van zijn afnemend cognitieve vermogen. Patiënt was tot vrijwel niets meer in staat en was toenemend apathisch. Al jaren was hij niet meer in staat om zelf te koken en hij at en dronk alleen wanneer hij daaraan werd herinnerd. Bij zijn dagelijkse verzorging had hij hulp nodig en hij werd toenemend incontinent voor urine en ontlasting. Patiënt kreeg een onzeker looppatroon en kon niet meer zonder begeleiding naar buiten.

Hij leed onder de wetenschap dat er enkel verslechtering in het verschiet lag. Patiënt wilde verdere aftakeling niet meemaken en beslist niet in een verpleeghuis opgenomen worden. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk.

De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met zijn huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts kon om hem moverende redenen geen uitvoering geven aan het verzoek van patiënt. Daarop wendde patiënt zich ruim zes maanden voor het overlijden tot de SLK.

Aanvankelijk voerde een andere SLK-arts, over een periode van vijf maanden, vier gesprekken met patiënt. Wegens persoonlijke omstandigheden was die SLK-arts niet in staat om op de korte termijn die geboden was, uitvoering te geven aan het verzoek van patiënt. Daarop droeg die SLK-arts de behandeling van het verzoek van patiënt over aan de arts.

Nadat de arts kennis had genomen van de gespreksverslagen van zijn collega, heeft hij driemaal met patiënt over zijn verzoek gesproken. Het eerste bezoek vond ongeveer een maand voor het overlijden plaats en daarbij heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn verzoek nadien tegenover de arts herhaald.

Tijdens de gesprekken die de arts met patiënt voerde, kon patiënt zijn verzoek goed duidelijk maken. De arts achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt ongeveer twee weken voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Hoewel patiënt tijdens het gesprek soms moeite had om de juiste woorden te vinden, kon hij zijn verzoek toch goed uiten. Volgens de consulent was patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting door de arts

Bij de commissie was tijdens haar vergadering de vraag gerezen waarom de behandeling van de casus was overgedragen aan de arts. Voorts was voor de commissie onduidelijk wanneer de diagnose dementie bij patiënt was gesteld. Tot slot wilde de commissie de arts bevragen over de vrijwillig- en weloverwogenheid van het verzoek en over de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt. De commissie heeft de arts daarom uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven tijdens haar volgende vergadering.

De wisseling van het SLK-team had, volgens de arts, als reden dat twee maanden voor het overlijden werd gebeld door de echtgenote van patiënte, met de mededeling dat patiënt snel achteruit ging en euthanasie wilde. Dit was vlak voor de vakantie van de (eerste) SLK-arts, reden waarom deze de arts heeft benaderd met het verzoek de casus over te nemen.

Met betrekking tot de diagnose dementie is het volgens de arts niet ongebruikelijk dat specialisten ervoor terugschrikken, althans terughoudend zijn, in het ronduit benoemen van dementie. Dit uit zich - zo ook in het geval van patiënt - bijvoorbeeld in het gebruik van de woorden 'mild cognitive impairment', daar waar eigenlijk sprake is van een gevorderde dementie.

Patiënt kon zich volgens de arts al acht jaar niet zelfstandig aankleden of de weg vinden naar een nabijgelegen activiteitencentrum. Hij doolde wat onmachtig door huis en dat was het. Ook ontlastte patiënt zich 's nachts onvrijwillig in bed. Toen de arts desgevraagd tegen patiënt zei dat hij hem inschatte als een ernstig demente man, wekte dat grote verbazing bij patiënt omdat niemand hem dat eerder zo had gezegd. Wel kon patiënt zich de gesprekken herinneren die hij met de arts had gevoerd over zijn euthanasieverzoek. De arts merkte hierbij op dat hij in het bezit was van een brief betreffende een poliklinisch bezoek waarin de diagnose Alzheimer/dementie bij patiënt onomwonden werd gesteld. (De commissie beschikte niet eerder over deze brief, die na het gesprek door de arts werd nagezonden).

De arts merkte voorts op dat de aard van de relatie tussen patiënt en zijn echtgenote eraan bijdroeg dat lange tijd in vrij bagatelliserende zin werd gesproken over de aandoening van patiënt. Beide echtlieden waren hoogopgeleid en dankzij zijn intelligentie was patiënt er lange tijd in geslaagd de schone schijn op te houden, terwijl hij al zeer beperkt was in zijn functioneren. Patiënt presenteerde zich met veel flair, terwijl hij ontevreden was met zijn leven.

Patiënt moest volgens de arts worden meegenomen in zijn toestand en het ziekteverloop van zijn dementie, een en ander in contrast met wie hij was geweest. Hetgeen hij had gezien in het activiteitencentrum bij mensen in een gevorderd stadium van dementie joeg hem schrik aan. Dat leek hem vreselijk. Ook de toestand van een demente buurman had diepe indruk op hem gemaakt. Hij wilde absoluut niet naar een verpleeghuis.

Het lijden van patiënt manifesteerde zich niet in zichtbare angst of wanhoop zoals wel bij andere patiënten met een soortgelijke aandoening te zien is. Er was volgens de arts in enige mate sprake van emotieloosheid bij patiënt, ook jegens de gevoelens van zijn echtgenote. Dat kwam deels door zijn aard, maar ook door het ziekteproces. Wel sprak uit de houding van patiënt machteloosheid en een verlegenheid met zichzelf.

De gedegen en uitgebreide voorbereidingen die patiënt trof met betrekking tot zijn overlijden droegen mede bij aan de overtuiging van de arts dat patiënt ondraaglijk leed en dat zijn besluit om euthanasie te vragen weloverwogen was genomen. Patiënt had familieleden geïnformeerd en afscheid van hen genomen. Dit proces kwam authentiek over op de arts.

Desgevraagd zei de arts dat hij geen moment getwijfeld heeft aan de wilsbekwaamheid van patiënt. Hij had daarom ter zake geen consult van een onafhankelijk arts overwogen. Door de commissie is aan de arts voorgehouden dat in de vanwege de RTE opgestelde Code of Practice uit 2015 (pagina 28) is voorgeschreven dat in een latere fase van dementie, naast de SCEN-arts, ook een ter zake deskundige arts (zoals onder meer een specialist ouderengeneeskunde) wordt geraadpleegd ten aanzien van de wilsbekwaamheid van een patiënt. De arts antwoordde hierop dat hij daartoe geen aanleiding had gezien vanwege het volledig ontbreken van enige twijfel op dat gebied. Wel zei de arts dit een waardevolle suggestie te vinden voor eventuele toekomstige soortgelijke gevallen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Met betrekking tot de wilsbekwaamheid en de ondraaglijkheid van het lijden.

De commissie heeft met de arts van gedachten gewisseld over het al dan niet raadplegen van een onafhankelijke arts met betrekking tot de wilsbekwaamheid van patiënt, en de ondraaglijkheid van het lijden. Daarbij is aan de orde gesteld hetgeen in de Code of Practice met betrekking tot dat onderwerp is bepaald. De RTE maakt in haar Code of Practice een onderscheid tussen een beginfase dementie en een latere fase dementie. In de Code of Practice wordt de beginfase omschreven als een fase waarin de patiënt doorgaans nog voldoende inzicht in zijn ziekte heeft en hij wilsbekwaam is ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De latere fase van dementie wordt omschreven als ‘de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren)’. In een dergelijke fase stelt de RTE als eis ‘ook een ter zake deskundige arts te raadplegen (zoals een klinisch geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde)’.

De commissie moet beoordelen of de arts in redelijkheid tot zijn beslissing kon komen dat de patiënt ondanks zijn dementie wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek om euthanasie. Desgevraagd heeft de arts, tevens specialist ouderengeneeskunde met jarenlange ervaring, gezegd in deze casus niet aan de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van het verzoek om euthanasie getwijfeld te hebben. Hetzelfde gold voor de SCEN-arts, die huisarts was.

Tijdens het gesprek heeft de arts aangegeven in zijn opvatting gesterkt te zijn door het feit dat de patiënt bij het tweede gesprek dat hij met hem voerde, zich nog goed herinnerde wat er in het eerste gesprek met hem besproken was, dat hijzelf zijn familie had ingelicht over zijn situatie en zijn voornemen op korte termijn euthanasie te laten toepassen. Samen met zijn echtgenote had hij nog een tocht gemaakt naar zijn geboortestreek. Ook het feit dat de patiënt zelf het euthanaticum innam, sterkte de arts in zijn overtuiging dat de patiënt vrijwillig en weloverwogen voor euthanasie koos. Op grond van het vorenstaande is de commissie van oordeel dat de arts in redelijkheid ervan overtuigd kon zijn dat de patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek om euthanasie.

Ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden merkte de arts op, dat de patiënt besefte dat zijn huidige situatie een groot contrast was met het leven dat hij vroeger geleid had en dat hij leed onder het vooruitzicht van verdere cognitieve aftakeling.
Hij begreep ook dat opname in het verpleeghuis niet lang meer te vermijden was en hij wilde absoluut niet in een verpleeghuis worden opgenomen. De confrontatie met zijn oude (demente) buurman, die hem niet meer herkende, was een grote schok voor hem. Hij wilde geen “verkreukeld “mens worden. Op grond van het vorenstaande is de commissie van oordeel dat de arts in redelijkheid ervan overtuigd kon zijn dat de patiënt ondraaglijk en uitzichtloos leed.

Nu de commissie van oordeel is dat de arts in redelijkheid kon oordelen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek om euthanasie, is zij ook van oordeel dat, in termen van de Code of Practice, geen sprake was van de latere fase van dementie. Een consultatie van een ter zake deskundige arts is daarom in deze casus, volgens de commissie, geen absoluut vereiste.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er naar medisch inzicht bij patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.