Oordeel 2018-21, zorgvuldig, huisarts, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Publicatie | 01-01-2018

Arts heeft regelmatig met patiënt over zijn verzoek gesproken en gemotiveerd geen deskundige geraadpleegd. De consulent vond patiënt niet meer wilsbekwaam, maar was ervan overtuigd dat zijn situatie volledig correspondeerde met zijn schriftelijke wilsverklaring.  Derhalve was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 70-80 jaar, was sinds vijf jaar voor het overlijden bekend met een familiair dementieel syndroom, mild cognitive impairment (MCI). Twee jaar later werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Er was sprake van een progressief ziektebeeld. In het laatste half jaar voor het overlijden verslechterde de toestand van patiënt zeer snel door cognitieve en lichamelijke achteruitgang. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit forse geheugenproblematiek, het onvermogen om zich uit te drukken en te communiceren zoals hij wilde, progressieve dyspraxie en de volledige afhankelijkheid van de zorg van anderen. Patiënt herkende zijn naasten niet meer en kon soms niet meer zelfstandig functioneren. Hij kampte met gevoelens van onmacht, wanhoop, angst en verdriet. Hij leed onder de snelle lichamelijke en geestelijke aftakeling met volledige zorgafhankelijkheid tot gevolg. Tevens leed hij onder het verlies van waardigheid en onder de uitzichtloosheid van zijn situatie. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk.

De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had vanaf het begin van zijn ziekte veelvuldig met de arts over euthanasie gesproken. Tevens besprak patiënt zijn angst over het verloop van zijn ziekte, die hij van dichtbij had meegemaakt. Een naast familielid raakte op jonge leeftijd dement en overleed in deplorabele toestand. Een schrikbeeld dat patiënt altijd is bijgebleven en een situatie waarin hij absoluut niet in terecht wilde komen. Twee jaar voor het overlijden bekrachtigde patiënt zijn euthanasiewens door middel van een schriftelijke wilsverklaring. Nadien heeft patiënt zijn euthanasiewens herhaaldelijk met de arts besproken.

Ruim een week voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht in de bewoordingen "laatste busrit" en "einde tijd". Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt ruim een week voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Volgens de consulent was een echt gesprek met patiënt niet goed meer mogelijk en kon patiënt zijn euthanasiewens niet duidelijk meer verwoorden. Ergens besefte patiënt dat het ging over doodgaan. Patiënt maakte een niet-begrijpende, deplorabele, zoekende indruk. De consulent vond patiënt niet meer wilsbekwaam.

Echter, de consulent was er wel van overtuigd dat de situatie van patiënt volledig correspondeerde met zijn euthanasiewens. Dit op basis van eerdere verklaringen en uitgebreid gedocumenteerde gesprekken in de afgelopen jaren van patiënt met zijn huisarts en echtgenote. Tot drie maanden voor het overlijden heeft patiënt zijn euthanasiewens woordelijk gestand gedaan. Volgens de consulent ligt het in de rede ervan uit te gaan dat de euthanasiewens van patiënt niet is veranderd.

In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondeling toelichting van de arts

Op vragen van de commissie verklaarde de arts - zakelijk weergegeven- het volgende:

De arts heeft bij een patiënt die mogelijk in een vergevorderd stadium van dementie verkeerde (ziekte van Alzheimer) geen ter zake deskundige arts geraadpleegd dan wel een gespecialiseerde consulent. Wat was de overweging van de arts in deze?

De arts had een zeer langdurige relatie met de patiënt. Na de diagnose Alzheimer heeft patiënt de euthanasiewens heel vaak besproken met de arts. Patiënt had in toenemende mate moeite met woorden vinden maar kon zijn euthanasiewens nog goed duidelijk maken. De situatie was voor hem niet meer leefbaar. Patiënt was wanhopig, haalde vaak zijn schouders op en was geëmotioneerd. Hij was chauffeur en sportman geweest en vroeg om euthanasie door uitdrukkingen te gebruiken als “einde tijd” en “zijn laatste rit maken”.

Patiënt had besef van zijn situatie. Hij vond het verschrikkelijk wat hij zijn vrouw aandeed. Als zijn vrouw van huis ging, moest zij het hele huis op slot doen. Hij leed onder de onmacht en het onvermogen zich goed uit te drukken en was erg gefrustreerd over het feit dat hij steeds de verkeerde woorden gebruikte. Zo vroeg hij toen de consulent kwam aan zijn vrouw of hij was overleden. De week voor het overlijden was hij nog de deur uit geweest om boodschappen te doen. Dat ging prima. Een naast familielid van patiënt had dementie en is overleden toen patiënt nog jong was was. Daar vertelde hij niet graag over maar het was een vreselijke ervaring voor hem geweest. Patiënt wilde niet in eenzelfde situatie terechtkomen. Hij wilde niet naar een verpleeghuis. Door de situatie stond dit op korte termijn wel te gebeuren.

De arts heeft overwogen om bijstand te vragen van een ter zake deskundige, zoals omschreven in de Code of Practice (hierna CoP) bij patiënten die in een latere fase van dementie verkeren. Echter, patiënt verkeerde nog niet in een dergelijke fase. Patiënt was nog niet wilsonbekwaam. Het leven ging niet aan hem voorbij, hij vegeteerde niet. Patiënt ervoer een grote lijdensdruk. Hij leed onder het gegeven dat hij zich niet meer goed kon uitdrukken. De arts is bekend met de CoP. De arts heeft over de noodzaak van het inschakelen van een ter zake deskundige overlegd met de consulent.

Ook de consulent vond dat patiënt nog voldoende besef had van zijn situatie en dat het daarom niet nodig was een ter zake deskundige in te schakelen. De consulent heeft hierover ook nog gesproken met een collega SCEN-arts, een arts uit de eigen SCEN-groep, en deze kwam tot dezelfde conclusie. Alles in overweging nemende voldeed het SCEN-verslag.

De commissie wilde voorts van de arts weten hoe de uitvoering van de euthanasie is verlopen. Wat was de gemoedstoestand van patiënt en of er premedicatie bij patiënt is toegediend.

De arts geeft aan dat hij geen premedicatie bij patiënt heeft toegediend. De arts had dormicum meegekregen maar heeft dit niet gebruikt. De arts heeft voor de uitvoering uitgelegd wat hij kwam doen. Deze uitleg kon patiënt niet meer volgen maar hij leek wel te beseffen wat er gebeurde. De arts heeft zelf het infuus geprikt. Patiënt liet zijn arm rustig liggen en keek toe. Na toediening van de thiopental kwam patiënt vlot in een coma. Hierna heeft de arts de wimperreflex getest en de spierrelaxans toegediend, waarna patiënt is overleden.

Patiënt had de nacht voor de euthanasie nog tegen zijn kleinkind, dat bleef logeren, gezegd dat als deze volgende week weer kwam, hij er niet meer zou zijn.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt dat bij patiënten met dementie van de arts wordt gevraagd extra behoedzaamheid te betrachten, in het bijzonder betreffende de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake de wilsbekwaamheid en het ondraaglijk lijden.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dat in de onderhavige casus ook gedaan. De commissie constateert dat de arts in dit geval zeer behoedzaam te werk is gegaan. De arts heeft overlegd met de consulent of het noodzakelijk was om een ter zake deskundige in te schakelen, zoals is vastgelegd in de CoP indien sprake is van een latere fase van dementie. De consulent vond, mede na overleg met een collega SCEN-arts, dit niet noodzakelijk.

Ook constateert de commissie dat er tussen de arts en patiënt sprake was van een langdurige relatie. De euthanasiewens van patiënt was - na de diagnose Alzheimer - al vele malen besproken. Doordat de arts patiënt goed kende was hij in staat om te blijven communiceren met patiënt tot aan de levensbeëindiging.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Door de consulent werd de arts bevestigd in het oordeel dat aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.