Oordeel 2018-13, zorgvuldig, huisarts, hart- of vaataandoening, geen redelijke andere oplossing, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 01-01-2018

De arts heeft bij een patiënte, die depressief was naar aanleiding van blijvende lichamelijke beperkingen, gepast behoedzaam gehandeld door haar behandelaren te consulteren. De behandelend psychiater oordeelde dat er geen behandelopties meer waren. De behandelend psychiater, de consulent en de arts waren van oordeel dat patiënte wilsbekwaam was. 

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, werd elf jaar voor het overlijden voor het eerst getroffen door een CVA. Zij maakte twee jaar voor het overlijden en een half jaar later opnieuw een CVA door met als gevolg hemiparese links, apraxie, initiatiefverlies, neglect en cognitieve stoornissen zoals concentratieproblemen, traagheid van denken en kortetermijngeheugen-problematiek. Voorts was sinds de tweede CVA bij patiënte sprake van post-CVA depressiviteit.
Er was na twee jaar intensief revalideren nauwelijks of geen verbetering wat betreft de lichamelijke beperkingen vast te stellen. Voor haar depressiviteit werd patiënte begin 2017 in een academisch ziekenhuis behandeld met medicatie en psychotherapeutische behandelingen en ECT (10 maal), uiteindelijk zonder significant resultaat. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënte bestond uit lichamelijke en cognitieve beperkingen ten gevolge van recidiverende CVA's. Zij was door apraxie en hemiparese immobiel en vrijwel volledig ADL-afhankelijk. Patiënte vond het vreselijk om hulp te moeten vragen. Door cognitieve beperkingen kon zij zich niet meer concentreren en was zij niet meer in staat boeken te lezen en televisieprogramma's te volgen.
De ernstige depressiviteit ging gepaard met anhedonie, passiviteit en interesseverlies. Er was ook sprake van karakter- en gedragsverandering. Patiënte, die altijd als een actieve en sociale vrouw haar leven had geleid, ervoer geen enkele kwaliteit van leven meer. Patiënte leed onder het verlies van haar zelfstandigheid, de leegte van haar bestaan en het gebrek aan perspectief op verbetering.
Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk.

De arts raadpleegde kort voor het overlijden de behandelend psychiater van de instelling waar patiënte ambulant behandeld werd. Deze bezocht samen met de behandelend psycholoog patiënte en bevestigde in een verslag van dit bezoek aan de arts dat dat alle opties om de depressiviteit te behandelen, uitgeput waren. De arts sprak ook nog telefonisch met de psychiater. Laatstgenoemde gaf in het telefoongesprek aan dat in het algemeen depressies die ontstaan in het kader van een CVA, therapieresistent zijn.

De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had sinds een half jaar voor het overlijden met de arts over euthanasie gesproken. Bijna drie weken voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar verzoek hierna meerdere malen herhaald. Volgens de arts was patiënte zich goed bewust van haar situatie. Het was de stellige overtuiging van de arts maar ook van de behandelend psychiater en de consulent dat patiënte volledig wilsbekwaam was. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte vier dagen voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Volgens de consulent kon patiënte haar verzoek goed onderbouwen en verwoorden. De consulent achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Nadere schriftelijke toelichting van de arts

De commissie verzocht de arts uitgebreider te motiveren waarom er volgens hem ten aanzien van de depressie sprake was van uitzichtloosheid en het ontbreken van redelijke behandelalternatieven.

Na 10 maal ECT, zo bleek uit de ontslagbrief, was het euthanasieverzoek immers niet meer actueel.
De commissie vroeg waarom deze behandeling niet was herhaald, nu was gebleken dat deze behandeling succesvol was. Werd er aandacht besteed aan de echtpaarrelatieproblematiek, zoals in de ontslagbrief van het ziekenhuis werd geadviseerd?
De commissie vroeg de arts ook waarom hij naast de SCEN-arts geen onafhankelijke psychiater had geraadpleegd. In deze melding ging het om een patiënte die een verzoek om euthanasie uitte vanwege lijden dat mede voortkwam uit psychiatrisch lijden.

De arts antwoordde, samengevat, als volgt.
De arts schreef dat de commissie er blijkbaar vanuit ging dat het lijden van patiënte overwegend voortkwam uit een psychiatrische aandoening. Dit was volgens de arts niet het geval.
Het lijden van patiënte werd primair veroorzaakt door invaliderende restverschijnselen met als gevolg extreme afhankelijkheid na een aantal CVA's. De depressiviteit was, in de ogen van de arts, eerder een gevolg van deze situatie.

Na twee jaar intensieve revalidatie was er nauwelijks of geen vooruitgang geboekt. Het was de verwachting dat de ernstige beperkingen permanent zouden zijn en dat was voor patiënte ondraaglijk.

Toen patiënte negen maanden voor het overlijden om euthanasie vroeg, had de arts haar verwezen naar een psychiater in een academisch ziekenhuis omdat ook sprake was van depressiviteit.
Na een opname van zes weken waarin patiënte behandeld werd met ECT en ingesteld werd op een antidepressivum, werd zij overgedragen aan een psychiatrische instelling in de regio voor ambulante behandeling. Patiënte wees nóg een opname voor ECT nadrukkelijk af.

De behandelend psychiater was ervan overtuigd dat er geen redelijke behandelmogelijkheden voorhanden waren. De relatieproblemen werden veroorzaakt door het drastisch veranderde toekomstperspectief van het echtpaar en de karakterverandering bij patiënte. Zij hadden geen behoefte aan formele relatietherapie. De arts had hierover intensief contact met de sociaal psychiatrische verpleegkundige die patiënte ook begeleidde. De arts heeft niet overwogen een onafhankelijk psychiater te raadplegen. De consulent heeft dit ook niet geadviseerd. De arts was volledig overtuigd van wilsbekwaamheid van patiënte. Zij had een langdurige, vrijwillige wens die zij meerdere malen op vastberaden wijze uitte.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt het volgende.
Aanvankelijk meende de commissie dat depressiviteit een grotere rol speelde bij het lijden van patiënte. Door de nadere schriftelijke toelichting van de arts is de melding in een iets ander perspectief komen te staan.

Het lijden van patiënte werd volgens de arts primair veroorzaakt door de blijvende beperkingen als gevolg van de CVA's, waardoor patiënte tot weinig meer in staat was en zorgafhankelijk was geworden. In zijn ogen was de depressiviteit een gevolg van die beperkingen.

De behandelende psychiater was van mening dat er geen behandelopties meer bestonden. Bovendien gaf hij aan dat CVA-gerelateerde depressiviteit vaak therapieresistent is. De arts, de behandelend psychiater en de consulent waren alle drie van mening dat patiënte volledig wilsbekwaam was.

De commissie is van oordeel dat de arts, door behandelende deskundigen te raadplegen, de gepaste behoedzaamheid heeft betracht in de onderhavige casus waarbij depressiviteit een rol speelde maar niet het voornaamste lijden betrof. Hij heeft de behandelende psychiater geraadpleegd. Deze behandelaar en de behandelend psycholoog hebben vervolgens patiënte bezocht en gesproken en hiervan verslag gedaan aan de arts. Ook hebben de arts en de behandelend psychiater nog telefonisch overlegd. De arts heeft overlegd met de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. De arts heeft voorgaande laten meewegen in zijn besluitvorming.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.