Oordeel 2018-03, zorgvuldig, huisarts, stapeling van ouderdomsaandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Publicatie | 01-01-2018

Medische grondslag wordt in dit geval gevormd door het ontbreken van compensatiemogelijkheden door hoge leeftijd en persoonlijkheidsstructuur, naast functieverlies door degeneratieve aandoeningen (slecht gehoor, slechte visus en vermoeidheid).

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 90 jaar en ouder, was sprake van lichamelijke achteruitgang als gevolg van ouderdom met daarbij een persoonlijkheidsstructuur met chronische stemmingsstoornissen, contactstoornissen en communicatieproblemen waardoor zijn coping beperkt was.

Door de lichamelijke achteruitgang was er sprake van verlies van mobiliteit en was hij meer afhankelijk van anderen geworden. Ook voelde hij zich erg vermoeid. Na een val was hij bang opnieuw te vallen en durfde hij niet meer te wandelen, hetgeen hij graag deed.

Door zijn persoonlijkheidsstructuur, zijn opvoeding en een kampverleden was hij iemand geworden die niet goed in staat was om veranderingen en verlies in zijn leven te accepteren. Patiënt voelde zich, zeker sinds het overlijden van zijn echtgenote, eenzaam en somber. Er was niets meer wat hem interesseerde.

Hij was, in de jaren voor het overlijden van zijn echtgenote, voor zijn somberheid door een geriater behandeld met een antidepressivum. Hij sliep daardoor beter maar werd er niet gelukkiger door. Patiënt wilde niet meedoen aan dagbesteding of groepsactiviteiten omdat hij altijd al een 'einzelgänger' was geweest. Patiënt had zijn hele leven lang teruggetrokken geleefd. Patiënt werd door zijn zoon beschreven als in zichzelf gekeerd, contactarm, nerveus en gejaagd, concentratiezwak, onzeker, risicomijdend en conflictmijdend. Daarnaast beschreef hij patiënt ook als intelligent, gevoelig, zorgzaam met een groot verantwoordelijkheidsgevoel en plichtsgetrouw.

Patiënt was altijd georiënteerd geweest op de dagelijkse gang van zaken, zoals in zijn werk of bij de verzorging van zijn vrouw. Een vaste dagelijkse structuur door hem zelf bepaald, was de enige manier geweest om het hoofd boven water te houden. Die structuur bestond nu niet meer en was ook niet meer aan te brengen.

Het lijden van patiënt bestond uit het feit dat zijn mobiliteit achteruit ging en zijn gehoor en gezichtsvermogen verslechterden. Zijn fysieke gezondheid nam steeds verder af waardoor zijn zelfstandigheid afbrokkelde en hij hulp nodig had bij BDL. Hij was niet meer in staat een eigen individueel bepaald ritme aan de dag te geven. Hij las vrijwel niet meer en televisiekijken boeide niet meer. Wandelen was door pijn en zijn angst te vallen nauwelijks meer mogelijk. Autorijden deed hij sinds inname van het antidepressivum niet meer.

Hij leed onder de eenzaamheid en doelloosheid van zijn bestaan. Hij voelde zich somber. Er bestond voor hem nauwelijks of geen kwaliteit van leven meer. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.
Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had een al jaren bestaande euthanasiewens. Hij had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Anderhalve maand voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht.

Een, door de arts geraadpleegde, onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde constateerde dat er behoudens lichte woordvindstoornissen, deels spanningsgerelateerd, en enige desoriëntatie in tijd, geen aanwijzingen waren voor cognitieve stoornissen. Er was ook geen sprake van een psychiatrische stoornis in engere zin.

Tijdens het gesprek kon patiënt duidelijk aangeven wat zijn overwegingen waren geweest om zijn euthanasiewens bij de arts neer te leggen en hij bleek de consequenties van zijn verzoek goed te kunnen overzien.

De onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde die patiënt ruim drie weken voor de levensbeëindiging zag, stelde vast dat patiënt ondanks lichte woordvindstoornissen wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt vijftien dagen voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Patiënt vertelde de consulent bij herhaling dat het leven hem niets meer te bieden had en dat hij dat ook niet wilde en kon verbeteren omdat dit niet bij hem paste. Hoewel hij zijn emoties en gedachten niet goed kon verwoorden, gaf hij aan dat het leven een hel voor hem was geworden.

Gesteund door het patiëntendossier waarin de rapportage van de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde over de wilsbekwaamheid van patiënt is opgenomen, kwam de consulent tot de conclusie dat patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte.
Volgens de consulent had patiënt een persoonlijkheidsstructuur met chronische stemmingsstoornissen, contactstoornissen en communicatieproblemen. Zijn dagstructuur met voor hem zinvolle activiteiten was voor hem de enige copingstrategie geweest om zijn hoofd boven water te houden. Nu door toenemende fysieke beperkingen deze copingstrategie hem was ontvallen was het leven voor hem ondraaglijk zwaar geworden.

De consulent concludeerde dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

e. Mondelinge toelichting

Bij de eerste behandeling van de melding op de commissievergadering zijn er bij de commissie vragen gerezen over de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden. De commissie vroeg zich onder meer af wat de medische grondslag van het lijden was. De commissie heeft de arts en de consulent daarom separaat uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting.

De arts heeft – zakelijk weergegeven – de volgende verklaring gegeven:
De arts licht de medische grondslag voor het lijden als volgt toe. In de twee jaar dat zij patiënt kende had zij hem somatisch gezien zien verslechteren. Zijn mobiliteit ging sterk achteruit, alsmede zijn gehoor en zicht, hij verloor gewicht en had bij tijd en wijlen obstipatieklachten. Patiënt was niet meer in staat om alleen naar buiten te gaan en hij kon daardoor weinig afleiding vinden waardoor hij opgesloten raakte in huis. TV kijken en telefoneren lukten niet goed meer. Zijn wereld werd steeds kleiner en naar de mening van de arts kon patiënt steeds minder zingeving vinden.

Als antwoord op de vraag of er sprake was van een psychische component in deze casus, vertelt de arts dat de psychische componenten het grootste lijden veroorzaakten. Er was sprake van een patiënt die er lichamelijk slecht aan toe was en die was beschadigd door zijn jeugd, zijn kampverleden en die mogelijk een persoonlijkheidsstoornis had. Als gevolg van de lichamelijke aftakeling had patiënt minder compensatievermogen voor zijn psychische problemen en andersom. Patiënt was tevens niet te motiveren geweest voor verder onderzoek. Hij had een antidepressivum geprobeerd, maar dit had hem niet geholpen. Andere medicatie of nader onderzoek wees hij af. Hoewel er geen officiële diagnose gesteld was door een psychiater vermoedde de huisarts dat er sprake was van een dysthyme stoornis.

De arts geeft desgevraagd aan dat zij uitgebreid aandacht had besteed aan het vinden van zingeving voor patiënt en dat zij zelf heeft geprobeerd om uit te zoeken wat hij wilde. Patiënt wees het zoeken naar zingeving echter vaak bij voorbaat al af en gaf aan dat hij geen behoefte had aan contact. De arts had patiënt meermaals gevraagd wat zij voor hem kon betekenen, maar patiënt gaf telkens aan dat zij niets voor hem kon doen. De arts had desalniettemin doorgezet en onder andere een sociaal wijkteam van de gemeente benaderd.

Vanuit daar werd vervolgens een bezoek van een vrijwilliger aan patiënt geregeld. Dit bezoek had patiënt als onprettig ervaren en verdere bezoeken had hij afgewezen. Ook de mogelijkheid van externe dagbesteding wees hij af. Patiënt zag ook bewust af van verdere analyses en mogelijke behandelingen voor zijn lichamelijke en psychische klachten omdat hij in het verleden al door verschillende psychologen en psychiaters was gezien.

De arts vertelt dat zij zichzelf had afgevraagd of de euthanasiewens binnen haar - medisch - domein lag en lang had afgewogen of zij uitvoering kon geven aan zijn verzoek. Het was voor de arts een sterk invoelbaar lijden geweest, waarbij zij aangaf dat het moeilijk is om je voor te stellen dat je alles zo zwart ervaart als patiënt deed. Patiënt had aangegeven dat hij al tien jaar zijn leven in het hier en nu als lijden ervoer. De arts had het als haar taak gezien om patiënt te helpen.

Zij had op verschillende wijzen geprobeerd om het lijden van patiënt te verlichten, maar dit had geen soelaas kunnen bieden. Uiteindelijk had zij een overtuigend gevoel gekregen dat uitvoering geven aan zijn verzoek tot levensbeëindiging de enige mogelijkheid was om hem uit zijn lijden te verlossen.

Desgevraagd antwoordt de arts dat zij niet de indruk had dat de zoon van patiënt druk op hem of op haar heeft uitgevoerd. De zoon van patiënt had in eerste instantie contact met haar opgenomen, omdat hij zich zorgen maakte over patiënt. Patiënt had toen echter ook bij de zogenoemde sociale bezoeken aan de arts aangegeven dat hij een euthanasiewens had. Nadien heeft de zoon meerdere keren contact met haar opgenomen, maar daarbij had de arts telkens duidelijk uitgelegd dat er tijd nodig was voor deze procedure en de zoon had dit begrepen.

De consulent heeft – zakelijk weergegeven – de volgende verklaring gegeven: De consulent vond dat bij patiënt een ernstig verstoord evenwicht bestond tussen de eisen die het leven aan patiënt stelde, zijn toenemende lichamelijke achteruitgang en zijn kwetsbare persoonlijkheid. Er was een structureel en schrijnend tekort aan aanpassingsvermogen en veerkracht ontstaan, zich uitend in ondraaglijk psychisch lijden. Het was in deze voornamelijk de combinatie van de persoonlijkheid van patiënt met zijn gezin van herkomst, zijn kampverleden en zijn verdere levensloop. Toen patiënt op een bepaald moment zijn zinvolle dagbesteding verloor, was hij niet meer in staat geweest deze componenten met elkaar te combineren.

Het was de consulent tijdens het gesprek met patiënt opgevallen dat hij hem geen kritische vragen kon stellen en dat een reflectief vermogen ontbrak. De consulent kon daardoor niet doorvragen. Volgens de consulent had patiënt zijn hele leven in een heel beperkte, voor hem veilige wereld geleefd. Het lukte de consulent derhalve niet om helder te krijgen hoe patiënt geworden was, wie hij was. Patiënt wilde simpelweg niet over het verleden praten.

De consulent kwam tot de volgende conclusie. Patiënt had in het verleden medicamenteuze en psychotherapeutische behandeling geprobeerd, maar hij had hierbij geen baat gehad. De consulent achtte de kans klein dat een dergelijke behandeling nu wel zin zou hebben, gezien zijn leeftijd. Om psychotherapeutische behandeling te beginnen moet een patiënt ook de motivatie hebben en volgens de consulent had patiënt die niet. Patiënt had geen andere copingsstrategie meer.

Als antwoord op de vraag of de consulent had overwogen om de arts te adviseren een onafhankelijke psychiater te consulteren, antwoordt de consulent dat hij in een intercollegiaal gesprek met een psychiater om advies had gevraagd. Omdat patiënt in het verleden al onderzocht was op de afdeling geriatrie waar een combinatie van pijnbeleving en een psychiatrische aandoening werd vastgesteld, heeft de consulent de arts niet geadviseerd een onafhankelijke psychiater te consulteren.

De consulent licht toe dat hij altijd objectief probeert te kijken of hij het lijden invoelbaar vindt. Tijdens het gesprek met patiënt zag de consulent de triestheid van patiënt en dat vond hij invoelbaar. Hij had echter moeite om argumenten te vinden om de invoelbaarheid van het lijden te verwoorden. Alles was in deze casus erg met elkaar verweven.

Desgevraagd vertelt de consulent dat hij geen druk vanuit de zoon van patiënt had ervaren. Deze was ook niet bij het gesprek aanwezig geweest. De consulent was wel onder de indruk geweest van de brieven van de zoon. Ook vanuit patiënt had de consulent geen druk ervaren.

De consulent gaf aan dat patiënt volstrekt niet te motiveren was geweest voor een gesprek over zingeving. De consulent had geprobeerd om met patiënt over dagbesteding of sociale bezoeken te spreken, maar dit wees patiënt resoluut af. Patiënt kon niet goed omgaan met andere mensen. Hij had voor zijn kinderen en zijn dieren gezorgd, maar hij wilde geen grotere wereld dan dat.

De consulent vertelde dat het patiënt keer op keer niet lukte om een zinvolle daginvulling te vinden. Patiënt had al lang niet meer de regelmaat in zijn leven die hij altijd had gehad en daardoor had hij geen kwaliteit van leven meer.

Desgevraagd antwoordt de consulent dat hij deze casus binnen het medisch domein vond vallen. Hij vond dat er in deze een te grote disbalans was tussen de eisen die het leven aan patiënt stelde en zijn onvermogen om hier vanuit zijn kwetsbare persoonlijkheid en gebrekkige coping adequaat mee om te gaan. Er was daardoor bij patiënt sprake van een structureel en schrijnend tekort aan aanpassingsvermogen en veerkracht. Volgens de consulent valt dat in het medische domein, wanneer er geen enge definitie wordt gehanteerd.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden, waaronder de toetsing van de wilsbekwaamheid van de patiënt met betrekking tot zijn euthanasieverzoek door een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde, is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.

Wat het lijden van patiënt betreft, meent de commissie dat de medische grondslag van het lijden werd bepaald door de algehele lichamelijke achteruitgang mede als gevolg van de hoge leeftijd van patiënt in combinatie met de mogelijk op een persoonlijkheidsstoornis berustende ernstige beperking in copingvaardigheden van de patiënt. In dit geval was er sprake van een conditie die als ziekte of combinatie van ziekten/klachten kan worden aangemerkt.

Zijn achteruitgang werd in eerste instantie bepaald door het overlijden van zijn echtgenote, waardoor hij zijn dagstructuur verloor. Vervolgens doordat patiënt wegens voortschrijdend functieverlies als gevolg van zijn hoge leeftijd onder andere steeds meer beperkt was geraakt in zijn mobiliteit waardoor hij afhankelijk was geworden. Nadat patiënt was gevallen durfde hij niet meer te wandelen, waardoor zijn leven nog meer beperkt werd. Hij was ook toenemend vermoeid. Zijn somatische toestand was uiteindelijk verslechterd. Door zijn persoonlijkheidsstructuur en beperkte coping kon hij daar niet mee omgaan.

De commissie heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden voor patiënt uitzichtloos en ondraaglijk was in de zin van de Wet. Met name de vraag of er voldoende medische grondslag was, heeft zij uitvoerig bestudeerd.

De commissie overweegt hierbij dat volgens de Code of Practice van de Regionale Toetsingscommissies 2015 par. 3.3 blz. 13 het niet hoeft te gaan om één overheersend medisch probleem. Het lijden van de patiënt kan ook het gevolg zijn van een stapeling van grotere en kleinere gezondheidsproblemen en kan zowel somatisch als psychiatrisch van aard zijn. De optelsom van medische problemen kan, in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt, een lijden doen ontstaan dat voor de patiënt ondraaglijk is.

Zoals ook de KNMG in haar standpunt “De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde” stelt, kunnen kwetsbaarheid, functieverlies, eenzaamheid en verlies van autonomie bijdragen aan het uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

De commissie overweegt dat bij deze patiënt het lijden in overwegende mate werd veroorzaakt door al deze elementen en de bij deze patiënt sterke samenhang daartussen.

De commissie meent dan ook dat er sprake was van een medische grondslag voor het lijden was. Wat de uitzichtloosheid betreft, overweegt de commissie dat er voor het door patiënt ervaren ondraaglijk lijden geen reëel uitzicht was op het wegnemen of verzachten van de genoemde symptomen. De persoonlijkheidsstructuur van patiënt die gekenmerkt werd door een beperkte coping, maakte de acceptatie van de gevolgen van de fysieke achteruitgang nagenoeg onmogelijk.

Dit alles overwegende is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden voor patiënt.

De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.