Oordeel 2010-053, onzorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Geen consultatie in de zin van de Wtl.
De arts heeft geen consulent geraadpleegd terwijl er geen sprake was van een zodanige(nood) situatie dat het niet mogelijk was aan deze zorgvuldigheidseis te voldoen.
Feiten en Omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte van tussen de 70-80 jaar, werd een half jaar voor de levensbeëindiging na al langer bestaande buikklachten een non-Hodgkin Lymfoom gediagnosticeerd. Er was sprake van een uitgebreide, retroperitoneaal gelegen massa die de darm dichtdrukte waardoor de maaglediging ernstig gestoord werd. Patiënte kreeg chemotherapie en er werd een sonde in de darm geplaatst om de doorgang te bevorderen. De passageklachten bleven echter aanwezig waarop een centrale lijn werd ingebracht voor intraveneuze voeding. Enkele maanden later bleek dat de tumor helemaal niet reageerde op de chemotherapie. Patiënte was uitbehandeld. Uiteindelijk bleek totaal geen darmpassage meer mogelijk. Patiënte nam niets meer in per os maar werd desondanks geplaagd door misselijkheid en braken, die ondanks allerlei medicatie tot het laatst toe aanhielden. Patiënte kreeg morfine voor de pijn. De conditie van patiënte verslechterde per dag. In overleg met een verpleegkundige van een terminaal zorgteam werd besloten om de toediening van de parenterale voeding en een NaCl-oplossing stop te zetten. Patiënte kreeg Dormicum om te slapen.Het lijden van patiënte werd bepaald door misselijkheid, braken, pijn in buik en rug, afnemende krachten en ontluistering. De arts was overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging werd overgegaan, binnen een dag tot enkele dagen zou zijn overleden.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte had eerder met de arts over de mogelijkheid van levensbeëindiging op verzoek gesproken.Vanafvijf maanden voor het overlijden heeft patiënte meerdere keren om levensbeëindiging verzocht. Op de dag van de levensbeëindiging was patiënte wel suf maar toch nog goed aanspreekbaar. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in bijzijn van de echtgenoot van patiënte. Er is een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de echtgenoot en enkele kinderen van patiënte. Zij steunden het verzoek.
c. Consultatie
De arts raadpleegde geen consulent. Patiënte was de laatste twee weken voor het overlijden onverwacht snel achteruitgegaan, terwijl de palliatie wisselend effect had. Patiënte had nog een feestdag in het vooruitzicht. Een bezoek van een consulent vóór die tijd leek de arts voorbarig en een bezoek rond die feestdag ongewenst. Daarna werd patiënte suf en was een consultatie volgens de arts niet meer goed uitvoerbaar.
d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening van 2000 mg Pentobarbital waarna patiënte overleed.
e. Nadere mondelinge toelichting van de arts
Het was de commissie tijdens de behandeling van de melding op de commissievergadering van (…) opgevallen dat de arts bij deze levensbeëindiging op verzoek geen consulent had geraadpleegd. Naar aanleiding daarvan rezen bijde commissie diverse vragen. De commissie wilde graag een nadere mondelinge toelichting van de arts hierop vernemen.
De arts gaf -zakelijk weergegeven- de volgende toelichting.
Het ging patiënte, ondanks ernstige complicaties veroorzaakt door haar ziekte, relatief lang goed. Zij kreeg bij een darmafsluiting parenterale voeding en verkeerde daardoor nog in redelijke conditie. Toen de toestand van patiënte uiteindelijk toch verder achteruit ging en patiënte haar euthanasiewens op (korte) termijn had aangegeven, wilde de arts nog even wachten met het raadplegen van een consulent in verband met een feestdag waar patiënte naar uitkeek. Zij verheugde zich daar op en de arts vond het niet getuigen van respect voor zijn patiënte om haar in die fase te laten bezoeken door een consulent. De arts nam zich voor na de bewuste feestdag een consulent te raadplegen maar door snelle verslechtering van de toestand van patiënte was het daarvoor toen te laat. Zij was nog wel aanspreekbaar maar toch niet meer helemaal helder. In elk geval was zij te slecht om het gesprek met een consulent te kunnen voeren. Patiënte kwam in een toestand te verkeren die zij nooit gewild had. De arts had eerder palliatieve sedatie overwogen en besproken met patiënte. Patiënte wilde echter op een door haar zelf gekozen moment overlijden. Voor de arts stond en staat het verzoek van een patiënt bovenaan. De uitvoering van de euthanasie was goed verlopen op een manier zoals patiënte dat had gewild.
De arts gaf aan van deze casus te willen leren. Hij zei zich voor te nemen bij een verzoek om euthanasie in de toekomst, meteen een consulent te zullen raadplegen en indien noodzakelijk, doordat te lange tijd tussen consult en uitvoering zou zijn verstreken, deze consulent nog een tweede keer te raadplegen.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Consultatie
Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie het volgende.
Het raadplegen door de arts van een collega die, voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, zelfstandig een deskundig en onafhankelijk oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen, is wettelijk verplicht. De consultatie heeft tot functie een optimaal zorgvuldig besluitvormingsproces van de arts te waarborgen. De consultatie helpt de arts om na te gaan of (al) aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan én te reflecteren op zijn eigen afwegingen, alvorens hij besluit tot inwilliging van het verzoek.
De arts heeft in casu nagelaten een consulent in te schakelen.
Op het moment dat patiënte haar euthanasiewens op (korte) termijn uitte, vond de arts het niet respectvol om patiënte te laten bezoeken door een consulent terwijl patiënte zich nog verheugde op een (laatste) feestdag. De arts wilde ná de bewuste feestdag een consulent raadplegen. Door de snelle verslechtering van de toestand van patiënt was dit naar de mening van de arts niet meer mogelijk omdat patiënte niet meer het gesprek met de consulent kon voeren.
De commissie is van oordeel dat het van belang is dat een arts tijdig contact opneemt met een consulent zodat in alle rust afspraken kunnen worden gemaakt over het bezoek van de consulent aan patiënt. Het is ook van belang dat de behandelend arts patiënt tijdig op de hoogte stelt van de noodzaak van een visite door een consulent en uitlegt wat deze komt doen. De commissie is van oordeel, mede gezien de lange ziektegeschiedenis van patiënte waarin zich al ernstige complicaties hadden voorgedaan maar waarin bovendien nog meer complicaties dreigden te ontstaan, én het reeds door patiënte geuite concrete en weloverwogen verzoek, dat de arts op een eerder tijdstip een consulent had moeten en kunnen inschakelen. Door het niet tijdig raadplegen van een consulent is de arts in een moeilijke situatie terecht gekomen die te voorkomen was geweest. De commissie tekent hierbij aan dat zij zich bewust is van het feit dat het soms moeilijk is om de termijn waarbinnen de consultatie zou moeten plaatsvinden juist in te schatten. Bij dreigende afnemende cognitieve of communicatieve vermogens (bijvoorbeeld bij het risico op een snelle verslechtering van de situatie van patiënt of door bijwerkingen van de medicatie) kan het daarom zinvol zijn om vroegtijdig te consulteren. De consultatie kan dan op een later moment door een kort aanvullend, eventueel telefonisch, consult worden afgerond, waarvan eveneens een schriftelijk verslag wordt gemaakt door de consulent.
In beginsel dient de consulent patiënt persoonlijk te bezoeken. Dit is een eenduidige norm waar slechts in zeer uitzonderlijke gevallen van kan worden afgeweken.
Het kan gebeuren dat een persoonlijke visite door een consulent niet meer mogelijk is omdat de ziektetoestand van patient naar objectieve medische maatstaven dat niet meer toelaat. Gedacht kan worden aan een situatie zoals in de onderhavige casus waarin patiënte niet meer goed aanspreekbaar was door haar snel verslechterende toestand.
Ook in zo’n situatie blijft de plicht tot consultatie bestaan. De behandelend arts zal dan in zijn verslag helder moeten motiveren waarom de persoonlijke visite van de consulent achterwege is gebleven. Ofschoon het niet uitgesloten is dat aan de consultatiefunctie kan zijn voldaan zonder dat de consulent een persoonlijk gesprek met patiënt heeft gevoerd, is de commissie van oordeel dat in dit geval een dergelijke consultatie wel degelijk had kunnen en moeten plaatsvinden.
Gezien het bovenstaande kan de commissie niet anders dan tot het oordeel komen dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2, eerste lid sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionale inspecteur van de gezondheidszorg brengen.