Oordeel 2010-047, onzorgvuldig, huisarts, kanker, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2010

De arts heeft geen consulent ingeschakeld in de zin van de Wtl. Dit kan met name worden toegeschreven aan de opstelling van patiënt die de komst van een consulent steeds heeft uitgesteld. Daarbij had de arts de snelle verslechtering van de toestand van patiënt op zo’n korte termijn nog niet verwacht. De arts had, mede gezien de lange ziektegeschiedenis van patiënt, ondanks de wens van patiënt dit niet te doen, eerder een consulent moeten inschakelen. Toen patiënt in coma raakte, vond de arts het niet meer zinvol.Vanwege de wankelmoedigheid van patiënte was er ook geen sprake van een veijwillig en weloverwogen verzoek.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw tussen 60 en 70 jaar , werd in anderhalf jaar voor het overlijden een glioblastoma multiforme links frontaal vastgesteld, waarvoor ze werd enkele maanden behandeld met gecombineerde radiotherapie en Temozolomide chemotherapie. Vervolgens kreeg patiënte dagelijkse adjuvante kuren Temozolomide. In de loop der tijd kreeg zij epileptische insulten waarvoor zij aanvankelijk behandeld met Depakine. Na een volgend insult is patiënte op de spoed eerste hulp geweest in verband met een val en geleidelijke achteruitgang. Na het toevoegen van Keppra aan de medicatie en het verhogen van de Dexamethason knapte ze goed op. Uiteindelijk had patiënte geen epileptische insulten meer. Patiënte kon goed omgaan met haar lichamelijke beperkingen, er waren aanpassingen gemaakt in haar huis en ze had hulp van haar partner. Wel was er sprake van wisselingen in de stemming. Tien maanden voor het overlijden kreeg patiënte pijnlijke spasmen in haar rechter been en daarna ook slapte waardoor ze slechter kon lopen. Ook was er een verminderde kracht en gevoel in de rechter arm opgetreden. Door de verslechterde kracht in haar rechter lichaamshelft lag patiënte veel op bed en waren transfers eigenlijk niet goed meer mogelijk. Patiënte was nog volledig ADL-zelfstandig maar ook afhankelijk van haar partner. Bij een MRI van de hersenen werd er een progressie van de tumor gezien ondanks de chemotherapie. Behalve een verhoging van de dosering van de Dexamethason waren er volgens de neuroloog geen therapeutische opties meer. De neuroloog droeg patiënte over aan de zorg van de arts. De ondraaglijkheid van het lijden bestond voor patiënte uiteindelijk uit volledige bedlegerigheid en ADL-afhankelijkheid, een hemiparese en krachtsverlies aan de rechter zijde, afnemend spraakvermogen, niet meer kunnen lezen, schilderen en tv kijken, toenemende huidproblemen en krachtsverlies aan de linker zijde. Ook leed patiënte ondraaglijk onder de uitzichtloosheid van haar situatie. De arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was. Behalve de al genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Ruim een jaar voor het overlijden heeft patiënte voor het eerst met de arts over euthanasie gesproken. Sindsdien hebben arts en patiënte meerdere gesprekken hierover gehad. Negen maanden later heeft patiënte de arts voor het eerst concreet om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging gevraagd. Patiënte heeft haar concrete verzoek daarna nog diverse keren herhaald. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en haar lichamelijke situatie.

c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte drie keer. De eerste keer vijf maanden voor de levensbeëindiging, de tweede keer zes weken voor de levensbeëindiging en vijf dagen later nog een derde keer. De consulent was door de arts over patiënte geïnformeerd en had inzage gekregen in het medisch dossier.

De consulent gaf in het verslag van zijn eerste bezoek een samenvatting van de ziektegeschiedenis. Van het tweede en derde bezoek van de consulent aan patiënte werd bij de stukken geen verslag aangetroffen. Volgens het verslag van de consulent trof hij patiënte zittend op de bank aan. Zij vertelde op coherente wijze het verloop van haar ziekte. Patiënte leed op dat moment geen pijn. Haar grootste probleem was de afhankelijkheid als gevolg van de uitval van haar rechter arm en been. Zij moest met alles geholpen worden en zij vreesde dat de afhankelijkheid en de ontluistering alleen maar zouden toenemen. Zij was bang dat zij op enig moment haar euthanasiewens niet meer kenbaar zou kunnen maken. Op dat moment was er nog geen sprake van een concreet verzoek om euthanasie. Patiënte had enkele jaren daarvoor haar echtgenoot verloren aan een kwaadaardige aandoening. De echtgenoot van patiënte had een euthanasieverklaring gehad maar was, als gevolg van toediening van morfine, uiteindelijk niet meer in staat geweest een verzoek te uiten. Dat was voor patiënte mede de reden om vroegtijdig met een consulent te willen spreken. De consulent sprak met patiënte af dat er, bij verslechtering van haar situatie en het ontstaan van ondraaglijk lijden, opnieuw contact met hem zou worden opgenomen om te bezien of dan aan de zorgvuldigheidseisen zou zijn voldaan.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening aan patiënte van 2 gram Pentothal en 20 mg Pavulon.

e. Schriftelijke toelichting consulent
Bij de behandeling van de melding op de commissievergadering van (…)  constateerde de commissie dat de consulent in zijn consultatieverslag van (…)  tot de conclusie kwam dat er bij patiënte nog geen sprake was van een wens tot euthanasie of van ondraaglijk lijden. Volgens het verslag van de arts en het patiëntenjournaal heeft de consulent patiënte daarna nog twee maal thuis bezocht te weten vier maanden later  en een aantal dagen daarna. De commissie vroeg zich af in hoeverre de consulent van deze beide bezoeken aan patiënte nog een schriftelijk verslag heeft gemaakt waarin hij zijn oordeel geeft over de diverse zorgvuldigheidseisen en zo nee waarom niet. Teneinde een antwoord te krijgen op bovenstaande vragen heeft de commissie de arts en de consulent uitgenodigd voor een mondelinge toelichting op de commissievergadering van (…) . Vooruitlopend op die mondelinge toelichting heeft de consulent nog een schriftelijke aanvulling gegeven op zijn consultatieverslag.

De consulent gaf -zakelijk weergegeven- de volgende schriftelijke aanvulling op zijn consultatieverslag:
De consulent heeft patiënte een half jaar (…)  voor het eerst thuis bezocht. Van dit bezoek heeft hij het verslag gemaakt dat zich bij de stukken bevindt. Ruim een maand voor het overlijden  werd de consulent gebeld door de dienstdoende SCEN arts. Deze had via het SCEN-bureau het verzoek van de arts gekregen om patiënte te bezoeken in verband met haar verzoek om euthanasie. De dienstdoende SCEN-arts had van de arts vernomen dat er nog geen duidelijkheid was betreffende de duurzaamheid en consistentie van het euthanasie verzoek. Desalniettemin persisteerde patiënte in haar verzoek om met een SCEN-arts te mogen spreken. De dienstdoende SCEN-arts vroeg de consulent de consultatie over te nemen aangezien hij de situatie van patiënte al kende.

De consulent heeft patiënte direct thuis bezocht. Patiënte zat met haar linker hand te schilderen vanwege het feit dat ze een halfzijdige parese rechts had. Het praten ging heel moeizaam. Patiënte vertelde de consulent dat ze nog van veel dingen kon genieten. Het grootste probleem lag bij haar partner, een oud-verpleegkundige, die mededeelde de verpleging niet meer aan te kunnen en met name de verantwoordelijkheid bij de transfers niet meer te durven dragen. Suggesties van de consulent voor meer externe hulp of opname in een hospice werden door patiënte resoluut afgewezen. Ook vertelde patiënte dat er al eens een mannelijke verpleger aan huis geweest was maar dat ze moeilijk de handen van een ander aan haar lichaam kon verdragen. Er was met andere woorden sprake van een patstelling. De arts had patiënte gevraagd meer duidelijkheid te geven over een tijdstip dat de euthanasie zou dienen plaats te vinden. Patiënte kon dit niet aangeven omdat ze nog genoot van veel dingen en geen pijn had. Haar grote angst was de regie over haar leven te verliezen als ze niet meer zou kunnen praten en er nog meer zorg nodig zou zijn. Het werd de consulent duidelijk dat er een spanningsveld was ontstaan tussen patiënte en haar partner. Dit spanningsveld werd veroorzaakt door de absolute afwijzing van patiënte om meer hulp toe te laten en de overbelasting van haar partner.

De consulent kon zich niet aan de indruk onttrekken dat patiënte en haar partner mede door hun houding in een moeilijk parket zaten en dat intensieve begeleiding en verpleging nodig waren. De consulent heeft hen verteld dat de arts als huisarts de aangewezen persoon is om hen hierin te steunen en hen te helpen naar oplossingen te zoeken. Omdat patiënte bang was dat ze bij een verslechtering haar definitieve euthanasie wens niet meer zou kunnen uiten, bood de consulent aan dat ze hem bij een ondraaglijke situatie direct kon bellen. De consulent vertelde haar dat hij dit met de arts zou bespreken. Patiënte gaf aan dit een geruststellende gedachte te vinden.

Na zijn bezoek aan patiënte heeft de consulent telefonisch contact gehad met de arts en hem uitgebreid geïnformeerd over zijn bevindingen. Aangezien er nog geen wezenlijke veranderingen waren sinds zijn vorige bezoek en er nog niet werd voldaan aan de zorgvuldigheidseisen kwamen arts en consulent gezamenlijk tot de conclusie dat een officieel verslag van het tweede bezoek van de consulent aan patiënte overbodig was en dat er kon worden volstaan met een mondeling rapport. De consulent heeft wel aantekeningen gemaakt over dit bezoek. Mocht patiënte in een situatie komen van ondraaglijk lijden en mocht er dan meer duidelijkheid zijn met betrekking tot haar euthanasiewens dan zou dit direct met de consulent kortgesloten kunnen worden via het telefoonnummer dat hij patiënte en haar partner had gegeven. Als er op dat moment voldaan zou zijn aan de zorgvuldigheidseisen zou de consulent zijn bevindingen kunnen bevestigen in een tweede schriftelijk verslag. Volgens de gegevens van de consulent werd hij enkele dagen na het bezoek  gebeld door de partner van patiënte dat het nu echt zover was en dat patiënte definitief euthanasie wenste. Ook bij het derde bezoek van de consulent aan patiënte bleek dat er nog geen expliciete vraag van patiënte was naar euthanasie. Zeker niet op dat moment. Wel bleek dat die ochtend een wat kritieke situatie was ontstaan tijdens haar verzorging door de partner van patiënt. De partner van patiënte had daarna de telefoon gegrepen en de consulent gebeld. Kennelijk was de situatie ’s middags afgekoeld. De consulent heeft patiënte en haar partner er nogmaals op gewezen dat ze meer hulp zouden moeten toelaten. Tevens heeft de consulent hen verteld dat de arts de spil bleef in het hele proces en dat ze bij een verergering van de situatie in eerste instantie de arts dienden in te schakelen. De arts kon dan, indien nodig, de consulent weer inschakelen. Aangezien ook dit derde bezoek geen essentiële verandering liet zien ten opzichte van het tweede bezoek en hij zijn bezoek zelf meer zag als een aanvulling op het tweede bezoek heeft de consulent geen overleg hierover gehad met de arts. Volgens de consulent zou achteraf bezien overleg met de arts wel op zijn plaats geweest zijn. Zij het dat dit aan de toestand niet veel zou hebben veranderd.

Terugblikkend op de gang van zaken zijn er van de kant van de consulent wel enkele opmerkingen gemaakt over zijn eigen optreden. Hoe de situatie welke tot euthanasie heeft geleid uiteindelijk was kan de consulent niet beoordelen maar de consulent heeft wel kunnen vaststellen dat de algehele toestand van patiënte in oktober 2009 zodanig verslechterd was dat op korte termijn ondraaglijk lijden zou zijn ontstaan.

f. Mondelinge toelichting consulent en arts
Op de commissievergadering van (…)  hebben de consulent en de arts ook nog een mondelinge toelichting gegeven.

De consulent gaf -zakelijk weergegeven- nog de volgende mondelinge toelichting:
Bij alle drie de bezoeken aan patiënte was het de consulent duidelijk geworden dat patiënte de regie heel erg in eigen hand wilde houden. Ze was erg bang dat ze haar wens tot levensbeëindiging niet meer kenbaar zou kunnen maken. Bij het derde bezoek van de consulent aan patiënte, dat plaats vond nadat hij door de partner van patiënte was gebeld, was het spreken voor haar moeilijker geworden. Volgens de consulent was patiënte afatisch, niet delirant en beslist wilsbekwaam. De consulent slaagde er goed in om met haar te communiceren. De ondraaglijkheid van het lijden van patiënte was voor de consulent bij het derde bezoek aan haar wel duidelijk. Patiënte zat alleen nog op een stoel te wachten om dood te gaan. Ze was voor de verzorging geheel afhankelijk van haar man en het was voor de consulent duidelijk dat ze haar lijden als gevolg van deze afhankelijkheid als ondraaglijk ervoer. Voor de consulent was dit voor deze vrouw met dit karakter invoelbaar. Tegelijkertijd liet patiënte niets toe om de verzorging voor haar partner te verlichten en wees ze ook alle andere alternatieven af. Het was voor de consulent evident dat patiënte en haar partner in een noodsituatie verkeerden.

Toch was het voor de consulent ook zonneklaar dat patiënte op dat moment geen euthanasie wilde. Dit was de hele tijd het probleem. Patiënte was nog steeds niet consistent in haar verzoek om levensbeëindiging : als ze al een verzoek deed werd dat telkens zeer kort daarna weer ingetrokken. Ook bij het derde bezoek van de consulent werd er door patiënte zelf geen concreet verzoek om levensbeëindiging gedaan. Na zijn derde bezoek aan patiënte heeft de consulent geen contact meer gezocht met de arts en vice versa. De consulent was verbaasd geweest dat de arts met zijn eigen verslag aan de commissie ook het verslag van het eerste bezoek van de consulent aan patiënte had meegestuurd waarin vermeld stond dat er nog niet voldaan was aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen.

De arts gaf -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting:
De onderhavige casus is voor de arts een lastige geweest. Patiënte was een moeilijke, niet zo intelligente vrouw die gedomineerd en gekleineerd werd door haar eerste echtgenoot, een neurotische man. Patiënte kon niet goed tellen maar ze slaagde er uiteindelijk toch nog in om telefoniste te worden in het ziekenhuis. Patiënte had twee kinderen. Een vijftal jaren eerder overleed haar echtgenoot aan een maagcarcinoom. In een vroeg stadium van zijn ziekte had hij een euthanasieverklaring opgemaakt en vervolgens was hij in bed gaan liggen. Uiteindelijk was hij niet wilsbekwaam meer en kon er geen euthanasie worden toegepast. Toen de echtgenoot van patiënte overleed was de arts met vakantie. Patiënte heeft deze gang van zaken als zeer traumatisch ervaren. Na het overlijden van haar echtgenoot is ze wel weer in het ziekenhuis aan het werk gegaan. Twee jaar na het overlijden van haar echtgenoot leerde patiënte haar nieuwe partner kennen.

Met deze nieuwe partner had ze weer een toekomst. De nieuwe partner van patiënte was verpleegkundige van beroep en een goede mantelzorger. Met betrekking tot het glioblastoom stond patiënte aanvankelijk onder behandeling van een neuroloog uit het ziekenhuis waarin ze werkte. De neuroloog beloofde de behandeling van haar over te dragen aan een collega in een aangrenzend ziekenhuis maar kwam deze belofte naar de mening van patiënte en haar familie niet snel genoeg na. Patiënte en haar familie hebben hierover een klacht ingediend bij het ziekenhuis. Twee jaar eerder  is patiënte onder behandeling gekomen van een specialist in een aangrenzend  ziekenhuis. Een half jaar later  kreeg patiënte van deze specialist te horen dat ze uitbehandeld was. Patiënte heeft de specialist toen meteen om euthanasie gevraagd. Deze verwees haar naar de arts.

Vanwege haar ervaringen bij de dood van haar echtgenoot had patiënte een bijna dwangmatige occupatie met euthanasie. Ze was erg bang dat haar hetzelfde zou overkomen als haar echtgenoot.

De arts had wel een vertrouwensrelatie met haar maar ze vertrouwde de arts in dat opzicht toch niet. Ze zei regelmatig: “het zal mij niet overkomen dat ik, straks als ik euthanasie wil, te laat ben”.Ze wilde absoluut de regie over haar eigen sterven houden.

Daarnaast was ze ook heel grillig in wat ze wilde. Volgens een van haar kinderen was dat altijd zo geweest. Patiënte liet haar partner de ene dag de arts bellen met de boodschap dat ze op korte termijn euthanasie wilde en de volgende dag opnieuw om te vertellen dat de euthanasie geen doorgang hoefde te vinden. Ook sprak patiënte een week niet met haar partner, de kinderen en de arts vanwege het feit dat men haar bed tegen haar zin beneden neer wilde zetten. De communicatie tussen patiënte en haar kinderen verliep eveneens steeds moeizaam en een waarnemer van de arts werd gewoon de deur gewezen. De zus van patiënte kwam nooit op bezoek en er kwamen ook geen vriendinnen. Om patiënte gerust te stellen heeft de arts  vijf maanden voor het overlijden  een SCEN-consultatie aangevraagd. Er was toen nog geen sprake van een concreet verzoek om euthanasie of ondraaglijk lijden.

De consulent heeft patiënte toen thuis bezocht. Hij heeft een goed gesprek met patiënte gehad maar kwam tot de conclusie dat er geen sprake was van een actueel verzoek of van  ondraaglijk lijden. In de loop van de maanden ging de toestand van patiënte achteruit. Patiënte weigerde thuiszorg zodat de hele verzorging ten laste kwam van haar partner.

De consulent maakt in zijn verslag gewag van een spanningsveld tussen patiënte en haar partner over het vragen van hulp. De arts heeft dit niet zo ervaren. De partner van patiënte heeft nooit aan de arts laten blijken dat de verzorging van patiënte te zwaar voor hem was. De arts sluit niet uit dat hij wel eens met patiënte over het inzetten van extra hulp heeft gesproken maar patiënte sloot zich voor heel veel zaken af en stond niet open voor extra hulp. Omdat patiënte de hulp van de thuiszorg afwees had haar partner iedere nacht “dienst”. Drie maanden later  heeft de arts opnieuw een consultatie bij de SCEN aangevraagd. Omdat er ook toen nog geen sprake was van een duidelijk verzoek om euthanasie of ondraaglijk lijden stelde de dienstdoende SCEN-arts voor om de consulent te vragen een tweede bezoek aan patiënte te brengen. Na dit tweede bezoek belde de consulent met de arts en vertelde hem dat hij geen verslag ging maken van dit bezoek omdat er in essentie niet veel verschil was met de bevindingen van zijn eerste bezoek.

Twaalf dagen voor de uitvoering heeft patiënte de arts opnieuw om uitvoering van de euthanasie gevraagd. Toen de arts haar thuis bezocht zag ze er vanaf “omdat de kinderen er nog niet aan toe waren”. De arts heeft nooit echt overwogen patiënte psychologische hulp aan te bieden. Het was de arts bekend dat patiënte de door het ziekenhuis aangeboden (psychologische) nazorg door een oncologie verpleegkundige had afgewezen en dat ze nog wel steeds wat antidepressiva gebruikte. De partner van patiënte had aanvankelijk moeite met haar verzoek om euthanasie maar de laatste dagen was er bij hem sprake van acceptatie en had hij begrip voor haar verzoek. Het verzoek van patiënte om euthanasie was in zoverre consistent dat ze altijd duidelijk aangaf vooral het station niet te willen passeren dat het niet meer mogelijk zou zijn. De uiteindelijke uitvoering van de euthanasie vond op woensdag plaats. De arts heeft patiënte op de vrijdag en dinsdag voorafgaand aan die woensdag thuis bezocht. In het weekend heeft hij patiënte niet gezien. Patiënte was inmiddels volledig bedlegerig geworden en kon geen transfers meer maken. Ook was ze incontinent geworden. Iets waarvan ze altijd had gezegd dat ze dit nooit wilde meemaken. Voor patiënte was dit het kantelpunt. Ze wilde eigenlijk dat de euthanasie al dinsdag zou worden uitgevoerd maar dat was voor de arts niet mogelijk. De arts schatte de levensverwachting van patiënte op dat moment nog hooguit op een paar weken. De arts heeft –voordat hij tot uitvoering van de euthanasie overging-  niet opnieuw een consulent geraadpleegd. De arts heeft dit niet gedaan omdat hij van mening was dat het raadplegen van een nieuwe consulent niets meer zou toevoegen. Achteraf bezien had hij dit wel moeten doen. De arts heeft ook de (oude) consulent niet meer gebeld hoewel daar voldoende tijd voor was. Op dinsdag sloot de arts nog steeds niet uit dat patiënte alsnog zou terugkomen op haar verzoek om levensbeëindiging. Hij kon op dat moment wel begrijpen dat patiënte euthanasie wilde.

De arts heeft op woensdag met de GGD-arts gebeld om de uitvoering van de euthanasie aan te kondigen. De GGD-arts vroeg hem hoe laat hij verwacht werd. Omdat de arts nog in onzekerheid verkeerde of de euthanasie echt zou doorgaan heeft hij tegen de GGD-arts gezegd dat hij gebeld zou worden als het zo ver was. Die avond was er een storing bij Vodafone en slaagde de arts er niet in om de GGD-arts te bereiken. Zelfs op het moment dat hij zich met de euthanatica op weg begaf naar het huis van patiënte dacht hij “ik zie wel of het ook écht zo is”.

Pas op de woensdagavond bij haar thuis toen hij de euthanasie ging uitvoeren was de arts er echt van overtuigd dat het patiënte ernst was en dat ze daadwerkelijk wilde dat haar leven door middel van euthanasie zou worden beëindigd. Ook de familie van patiënte was daarvan helemaal overtuigd. Patiënte had die dag afscheid genomen van haar familie en was niet een keer teruggekomen op haar verzoek. Volgens de familie had ze de hele dag toegeleefd naar het moment van uitvoering. Voor de partner van patiënte was het om die reden emotioneel een zeer heftige dag geweest. Toen de arts bij het huis arriveerde was patiënte met haar partner en de kinderen nog een druppel wijn aan het drinken. De arts heeft toen beneden gewacht. Op een gegeven moment werd hij gehaald met de woorden “ze wil nu echt dat je komt”. Voor de arts was het op dat moment helder dat patiënte echt wilde dat haar leven door middel van euthanasie zou worden beëindigd.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden, de schriftelijke en mondelinge toelichtingen van arts en consulent mede in aanmerking genomen, is de commissie van oordeel dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Met betrekking tot de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte overweegt de commissie als volgt: Ten aanzien van de vrijwilligheid: patiënte komt naar voren als een lastige veeleisende vrouw. Uit het verslag van de consulent blijkt verder dat er sprake was van een spanningsveld tussen patiënte en haar partner door overbelasting van de partner en de absolute weigering van patiënte om meer hulp toe te laten. De arts heeft dit overigens naar eigen zeggen niet zo ervaren. De genoemde overbelasting en patstelling zijn voor de commissie echter geen reden om aan te nemen dat er sprake is geweest van een zodanige druk van buitenaf onder andere door de partner, dat bij de wilsbepaling van patiënte niet meer van vrijwilligheid kan worden gesproken.

Ten aanzien van de weloverwogenheid: uit de schriftelijke en mondelinge toelichtingen van arts en consulent blijkt dat patiënte er veel moeite mee had om haar wil te bepalen juist met betrekking tot haar concrete verzoek om levensbeëindiging. Uit de verklaringen van arts en consulent blijkt ook dat patiënte meerdere keren terug kwam op een eerder geuit verzoek om levensbeëindiging. Uit de mondelinge toelichting van de arts blijkt verder dat de wankelmoedigheid van patiënte in de beleving van de arts tot vlak voor de uitvoering van de levensbeëindiging bleef voort bestaan. In zijn mondelinge toelichting heeft de arts namelijk verklaard dat hij op de dag van de uitvoering tot het einde toe in onzekerheid heeft verkeerd of de euthanasie echt zou gaan plaats vinden. Ook heeft de arts verklaard dat hij geen definitieve afspraak durfde te maken voor de komst van de lijkschouwer. En tenslotte heeft de arts verklaard dat hij, toen hij op de avond van de uitvoering naar patiënte toe reed, zich nog steeds afvroeg of de euthanasie wel door zou gaan. De commissie is van oordeel dat het -onder de omstandigheden als voormeld en nu er geen consultatie in de zin van de wet heeft plaatsgevonden- voor haar onvoldoende aannemelijk is geworden dat de arts ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging overtuigd kon zijn van de weloverwogenheid van het verzoek van patiënte.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts ook niet voldaan aan het vereiste van de verplichte consultatie. De arts heeft weliswaar vijf maanden voor de levensbeëindiging de consulent geraadpleegd maar deze raadpleging werd, blijkens de verklaringen van arts en consulent, uitsluitend ingegeven door de angst van patiënte om wilsonbekwaam te geraken en de inzet van de arts was om patiënte wat dat betreft enige gemoedsrust te bezorgen. Uit de toelichting van de consulent is gebleken dat de consulent na het eerste bezoek nóg twee bezoeken bij patiënte heeft afgelegd respectievelijk zes weken en vijf weken voor de levensbeëindiging. Volgens de consulent was er ook bij het tweede bezoek nog geen sprake van een concreet verzoek van patiënte of van ondraaglijk lijden.

Bij het derde bezoek van de consulent was er evenmin sprake van een concreet verzoek om levensbeëindiging maar in de ogen van de consulent was er toen wel sprake van ondraaglijk lijden. De consulent heeft zijn bevindingen bij zijn tweede bezoek mondeling met de arts besproken. Van zijn derde bezoek aan patiënte heeft hij geen - mondeling of schriftelijk- verslag aan de arts uitgebracht. De commissie is van mening dat er in dit geval geen sprake is geweest van een raadpleging van een tweede onafhankelijke arts, nu het eerste bezoek van de consulent, vijf maanden voor het daadwerkelijke overlijden, bedoeld was ter uitleg en geruststelling. Dit blijkt ook uit het van dat bezoek opgemaakte schriftelijk verslag: volgens de consulent was er bovendien nog geheel niet aan de zorgvuldigheidseisen voldaan. Naar het oordeel van de commissie was er bij dit eerste bezoek geen sprake van een consultatie in de zin van de wet. Dit geldt evenzeer voor de twee volgende bezoeken die de consulent heeft afgelegd. Het tweede bezoek vond wederom plaats zonder dat er sprake was van een duidelijk verzoek of ondraaglijk lijden, reden voor de dienstdoend SCEN-arts om de consulent te vragen dit tweede bezoek te brengen. Naar aanleiding van dit tweede bezoek vond een mondelinge terugkoppeling aan de arts plaats, waarin werd gesteld dat er in essentie niets veranderd was. Na het derde, niet op verzoek van en zonder overleg met de arts uitgevoerde, bezoek aan patiënte heeft geen enkele communicatie tussen hen plaatsgevonden. De commissie is van oordeel dat hier geen sprake is van een consultatie in de zin van de wet, een consultatie die in deze situatie juist zo noodzakelijk zou zijn geweest om tot de overtuiging te kunnen komen dat het verzoek van patiënte weloverwogen was. De consultatie is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te waarborgen. De consultatie helpt de arts om na te gaan of (al) aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan én te reflecteren alvorens hij besluit tot inwilliging van het verzoek. Voorts dient de consulent schriftelijk zijn oordeel te geven. Aan al deze criteria heeft het in deze casus ontbroken zodat niet is voldaan aan het vereiste van de consultatie.  

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.