Oordeel 2008-030, onzorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Consulent was medebehandelaar. Geen consultatie in de zin van de Wtl.
De arts heeft met de consulent, toen nog bij patiënte betrokken als palliatief consulent, sinds enige maanden voor het overlijden meerdere malen telefonisch overleg gevoerd over de palliatieve behandelmogelijkheden bij patiënte. Ook bezocht hij patiente aan huis in het kader van een palliatief consult maar al direct bleek dat patiënte alleen nog maar een euthanasiewens had. Omdat de palliatief consulent ook SCEN-arts was, werd het gesprek een SCEN-consultatie. De consulent kan in het kader van levensbeëindiging op verzoek niet als onafhankelijk worden beschouwd, noch ten opzichte van de arts, noch ten opzichte van patiënte.
Feiten en Omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werden drie jaar voor het overlijden botmetastasen, levermetastasen en metastasen in de mediastinale lymfeklier vastgesteld, hoogstwaarschijnlijk behorend bij een ruim twintig jaar eerder vastgesteld mammacarcinoom. Patiënte was toen namelijk zowel rechts als links behandeld voor een mammacarcinoom met beiderzijds lumpectomie en radiotherapie.
Patiënte werd voor de metastasen behandeld met chemotherapie, welke behandeling aanvankelijk een goede respons gaf. Toen desondanks op een later tijdstip sprake bleek van progressie van de klachten, besloot patiënte af te zien van verdere anti-tumor behandeling. Daarnaast was patiënte bekend met cardiomyopathie, met hartfalen en met insuline afhankelijke Diabetes Mellitus. Tegen de pijn kreeg patiënte morfinepreparaten en een anti decubitusmatras en tegen de benauwdheid kreeg patiënte extra zuurstof. Desondanks was de pijn onvoldoende te verlichten en bleef patiënte benauwd bij enige inspanning.
Het lijden van patiënte bestond uit anorexie en cachexie, heftige bloedneuzen, ernstige benauwdheid, therapieresistente misselijkheid en braken, buikpijn, hoofdpijn en pijn in de rug. Voor patiënte was dit lijden ondraaglijk. Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Gebruik van een morfinepomp was geen reële optie vanwege de ernstige misselijkheid die bij patiënte ontstond als gevolg van morfinegebruik.
Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts, de behandelend specialist en de consulent palliatieve zorg patiënte voldoende hadden voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele weken zou zijn overleden.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Ruim twee maanden voor haar overlijden had patiënte met de arts over de mogelijkheid van euthanasie gesproken. Zij had het verzoek vervolgens diverse malen herhaald. Enkele dagen voor haar overlijden had patiënte voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Het verzoek werd ten overstaan van de arts en een collega-arts geuit in het bijzijn van de echtgenoot en zoon van patiënte. Er was een recent bevestigde schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging was overleg geweest met de echtgenoot, zoon en vriendin van patiënte. Zij respecteerden het verzoek.
c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een verpleeghuisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënte enkele dagen voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van medische informatie over patiënte. De consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënte en de klachten van patiënte. Volgens de consulent waren de vermoeidheid van patiënte en haar benauwdheid bij inspanning uiterst therapieresistent. Zij pasten bij het feit dat patiënte zich in de laatste fase van haar ziekte bevond in combinatie met de cardiomyopathie.
Patiënte gaf aan dat zij vanwege haar vermoeidheid tot niets meer in staat was. Alles was haar teveel. Zij ervoer haar leven alleen nog maar als lijden en hoopte dat euthanasie op korte termijn mogelijk was. De consulent stelde vast dat er voor patiënte geen therapeutische behandelmogelijkheden meer bestonden en dat haar alleen nog maar verdere achteruitgang en een toename van de klachten te wachten stonden. Volgens de consulent was patiënte niet depressief. Zij had een reëel ziekte inzicht en haar euthanasiewens was weloverwogen, consistent en geheel uit eigen wil tot stand gekomen. De consulent vatte samen dat er bij patiënte sprake was van een invoelbaar verzoek om euthanasie vanwege een ondraaglijk lijden. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op 23 november 2007 uit door intraveneuze toediening van 2 g thiopental en 20 mg Pavulon. Bij de levensbeëindiging waren, behalve de arts, familie van patiënt en een collega-huisarts aanwezig.
e. Toelichting
Naar aanleiding van de behandeling van de melding tijdens de commissie vergadering van
(…), had de commissie behoefte aan nadere schriftelijke informatie van zowel de arts als de consulent. Op basis van de alsnog verkregen schriftelijke informatie wilde de commissie zich op onderdelen nog nader mondeling laten informeren door de arts.
Ten eerste had de commissie in het patiëntenjournaal zowel meerdere initialen als verschillende namen van artsen aangetroffen. De arts werd verzocht de commissie te informeren met betrekking tot de vraag welke artsen op welk moment bij de laatste fase van de behandeling van patiënte waren betrokken. De commissie wilde ook weten welke de verhouding tussen deze artsen was.
In haar schriftelijke reactie lichtte de arts toe dat zij sinds anderhalf jaar als waarnemend arts werkzaam was in de praktijk van de huisarts van patiënte in verband met de langdurige ziekte van deze huisarts. Het afgelopen jaar had zij een intensieve relatie met patiënte opgebouwd en had zij in de laatste weken voor het overlijden ongeveer driemaal per week contact met haar gehad. Patiënte had tijdens de waarneemperiode niet alleen contact gehad met de arts, maar ook met een andere waarnemend huisarts en af en toe met de huisarts-praktijkhouder die zich inmiddels in zijn herstelperiode bevond. De arts stelde dat het voor de andere betrokken artsen duidelijk was dat zij de hoofdbehandelaar van patiënte was. De continuïteit van behandeling werd gewaarborgd door de overdracht tussen de artsen. De arts lichtte verder toe dat de initialen die in het patiëntenjournaal waren opgenomen in de meeste gevallen naar haar persoon verwezen, ook al waren de gebruikte initialen onderling verschillend. De computer van de assistente registreerde haar namelijk met andere initialen en daarnaast was de consultcodering niet eenduidig wegens een systeemaanpassing van een andere computer.
Ten tweede was de commissie uit de stukken niet alleen gebleken dat de arts een palliatief consulent van de Palliatieve Helpdesk gedurende enkele maanden meerdere malen telefonisch had geraadpleegd, maar ook dat deze palliatief consulent patiënte eenmaal thuis had bezocht. Anderhalve week na dit bezoek trad deze zelfde palliatief consulent op als SCEN-arts in het kader van een door patiënte geuit verzoek om levensbeëindiging.
De commissie verzocht zowel de arts als de consulent haar schriftelijk inzicht te verschaffen betreffende het bij de behandeling van patiënte betrokken zijn van de, op dat moment als palliatief consulent optredende, consulent. Zowel de arts als de consulent lichtte toe dat zij in het kader van een adviesaanvraag van de arts aan de Palliatieve Helpdesk met elkaar in contact waren gekomen.
Zij hadden daarna een aantal malen telefonisch overleg met elkaar gevoerd over palliatieve behandelopties voor patiënte, bij wie met name haar voortdurende misselijkheid op de voorgrond stond. De palliatief consulent had patiënte - op verzoek van de arts - eenmaal thuis bezocht.
Aan het begin van dat bezoek vertelde patiënte aan de consulent dat zij levensbeëindiging wenste. De consulent had patiënte hierop duidelijk gemaakt dat haar bezoek in het kader van de palliatieve behandeling plaatsvond en dat zij zich met haar verzoek tot haar arts moest richten.
Zij had aan de arts daarna telefonisch verslag van het bezoek gedaan. Zij had gemeld dat er geen behandelopties meer waren en dat patiënte om levensbeëindiging had verzocht. In datzelfde telefoongesprek had de palliatief consulent aangegeven, zoals zij dat ook aan patiënte zelf tijdens het gesprek met haar kenbaar had gemaakt, dat zij SCEN-arts was en dat zij, indien patiënte bij haar verzoek bleef en de arts voornemens was dit in te willigen, bereid was de consultatie in het kader van de levensbeëindiging op verzoek bij patiënte te doen.
De arts had haar gevraagd naar haar onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als patiënte. De consulent, evenals de eigen huisarts (praktijkhouder) van patiënte, meende dat de consulent voldoende afstand tot patiënte en de arts had gehouden om de consultatie te kunnen verrichten.
De consulent legde in haar brief uit waarom zij haar aanbod om de consultatie in het kader van een euthanasieverzoek te doen aan de arts had gedaan. Tijdens haar bezoek had zij niet, zoals zij had verwacht, een patiënte aangetroffen voor wie nog palliatieve mogelijkheden bestonden, maar een vrouw die duidelijk aan het einde van haar leven was en die een verzoek om levensbeëindiging uitte. Als SCEN-arts was zij gewend om de nog resterende palliatieve mogelijkheden te overzien, te benoemen en hierover te adviseren. De consulent meende dat zij in het onderhavige geval onbewust “de andere kant op was gereisd”, namelijk door de situatie te beoordelen als ware zij de door de arts ten behoeve van een levensbeëindiging op verzoek geconsulteerde arts. Zij realiseerde zich dat dit onjuist was geweest.
De consulent verklaarde bovendien op de hoogte te zijn geweest van de waarneemsituatie in de praktijk. Bij patiënte waren door de langdurige afwezigheid van haar “eigen” huisarts al meer artsen betrokken dan haar lief was; deze afwezigheid was voor haar in deze fase een pijnlijk gemis aan vertrouwde en zeer gewenste continuïteit. De waarneemsituatie rond patiënte had haar er later toe gebracht, min of meer onbewust vanuit het gevoel ‘niet weer een vreemd gezicht aan het bed van patiënte in deze laatste fase’, haar aanbod om als onafhankelijk consulent op te treden aan de arts te doen.
De consulent had gedurende het hele traject niet getwijfeld aan haar onafhankelijkheid jegens patiënte of de arts. Zij lichtte toe dat zij als palliatief consulent niet behandelde maar, doorgaans op afstand, adviseerde. Hierdoor bestonden er geen mogelijk vertroebelende persoonlijke relaties met patiënten of met artsen. Omdat patiënte tijdens het palliatief consult vrijwel direct aangaf dat ze alleen nog maar een euthanasiewens had, was er volgens de consulent van een palliatief consult aan huis nauwelijks sprake geweest. De consulent voegde hier aan toe dat, hoewel zij oprecht meende voldoende onafhankelijk te zijn om de onderhavige euthanasievraag te kunnen beoordelen, zij als SCEN arts in de toekomst niet meer zou optreden als in het kader van een levensbeëindiging op verzoek geconsulteerde arts indien het een euthanasieverzoek betrof van een patiënt bij wie zij reeds eerder als palliatief consulent betrokken was geweest.
In haar mondelinge toelichting bevestigde de arts allereerst de door haar verstrekte schriftelijke informatie. In aanvulling daarop benadrukte zij dat ze de consulent aanvankelijk diverse malen alleen telefonisch had benaderd met de vraag of er nog palliatieve behandelingsmogelijkheden voor patiënte bestonden. Eenmaal had zij een palliatief consult aan huis gevraagd. Volgens de arts had ze gedurende het afgelopen jaar een paar maal met patiënte over de mogelijkheid van euthanasie gesproken. Patiënte was er tijdens die gesprekken kennelijk nog niet aan toe, ook niet op het moment dat de arts de palliatief consulent had verzocht patiënte een bezoek aan huis te brengen. Op het moment dat patiënte plotseling hard achteruitging, was bij haar de wens ontstaan om wél om uitvoering van euthanasie te verzoeken. Op dat moment had de arts zich afgevraagd of ze kon ingaan op het aanbod van de palliatief consulent om als SCEN-arts de consultatie in het kader van levensbeëindiging op verzoek te verrichten. Daartoe had ze advies ingewonnen zowel bij de consulent zelf als bij de praktijkhoudend huisarts van patiënte, die zij beiden als deskundigen beschouwde. Zij had gemeend op hun advies te mogen afgaan. Beiden waren van mening geweest dat in dit geval de onafhankelijkheid van de SCEN consulent niet in het geding was.
In haar mondelinge toelichting bevestigde de arts opnieuw hun deskundigheid niet in twijfel te hebben getrokken. Een collega arts, die de arts bij het gesprek met de commissie vergezelde en die, nu de arts voor het eerst werd geconfronteerd met een euthanasieverzoek en bovendien in een waarneemsituatie verkeerde, haar ook bij de uitvoering van de levensbeëindiging had begeleid, gaf aan dat ook hij op het oordeel van deze terzake deskundigen zou zijn afgegaan; juist van een SCEN arts, die daartoe immers een opleiding heeft genoten, meende hij de correcte -procedurele, c.q. juridische- informatie te mogen verwachten.
Op de dag van het overlijden had de arts nog een goed gesprek gevoerd met familieleden van patiënte over het feit dat de euthanasie snel zou plaats vinden en dat dit in overeenstemming was met de wens van patiënte. Uiteindelijk was de euthanasie in goede harmonie verlopen.
De arts merkte zowel in haar schriftelijke als mondelinge toelichting op dat zij door deze melding duidelijk had ingezien dat zij in de toekomst een verzoek om consultatie alleen moest voorleggen aan een SCEN-arts die de betreffende patiënt niet eerder heeft gezien.
Ten derde waren er bij de commissie vragen gerezen over de door de arts gebruikte middelen bij de uitvoering van levensbeëindiging. De arts verklaarde dat er sprake was geweest van een verschrijving in de status. In de status stonden diverse middelen genoemd vanwege het feit dat verschillende artsen advies was gevraagd.
Uiteindelijk is op […] door de apotheek 2 g thiopental en 20 mg Pavulon geleverd. Met behulp van deze middelen was de euthanasie ook uitgevoerd. Ter onderbouwing hiervan overhandigde de arts het recept van de apotheek.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Met betrekking tot de vraag of de arts aan de zorgvuldigheidseis heeft voldaan dat zij één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen merkt de commissie het volgende op. Het staat vast dat de arts met de consulent, toen nog als palliatief consulent, sinds enige maanden voor het overlijden meerdere malen telefonisch overleg heeft gevoerd over de palliatieve mogelijkheden van patiënte. Tevens is komen vast te staan dat de consulent patiënte, in het kader van het aan de arts geven van palliatief advies, eenmaal als palliatief consulent heeft bezocht. De consulent heeft gesteld dat zij als palliatief consulent niet behandelt, maar aan een behandelend arts -doorgaans op afstand- adviezen uitbrengt, waardoor er geen mogelijk vertroebelende persoonlijke relaties met een patiënt of arts bestaan.
Tevens heeft de consulent betoogd dat, nu patiënte tijdens het palliatief consult aan huis vrijwel meteen had aangegeven dat zij euthanasie wenste, er volgens haar nauwelijks sprake was geweest van een palliatieve consultatie aan huis, daarmee aangevend dat er naar haar mening in casu niet kon worden gesproken van een behandelrelatie met patiënte. De commissie is van mening dat, conform het Standpunt van het Federatiebestuur KNMG inzake euthanasie 2003, het bestaan van een behandelrelatie op gespannen voet staat met de onafhankelijkheid van de consulent.
De commissie overweegt dat, nu de consulent zich in het kader van palliatieve consultatie gedurende een periode van in ieder geval twee maanden meerdere malen zodanig heeft verdiept in de algehele toestand van patiënte dat zij in staat was om de arts adviezen over de palliatie te geven, de resultaten van deze adviezen te evalueren om vervolgens nieuwe adviezen te geven, zij -ook al gelet op de frequentie van de consulten- geacht kan worden tenminste betrokken te zijn geweest bij de palliatieve behandeling van patiënte, zij het als adviseur van de arts.
De commissie overweegt voorts dat de consulent haar bevindingen betreffende eventueel resterende palliatieve mogelijkheden tijdens het kortstondige palliatief consult aan huis, niet alleen met de arts, maar ook met patiënte en haar echtgenoot heeft besproken. Nog daargelaten of een dergelijk contact in zijn algemeenheid aanleiding zou geven te moeten spreken van een behandelrelatie, de commissie stelt vast dat in casu de palliatief consulent zich tijdens het huisbezoek een duidelijke mening blijkt te hebben gevormd met betrekking tot de toetstand van patiënte; door zich na het vernemen van haar euthanasiewens op te stellen als ware zij een in het kader van levensbeëindiging op verzoek in consult geroepen onafhankelijke arts heeft zij zich niet alleen een oordeel gevormd over de nog - beperkte - resterende palliatieve mogelijkheden, maar ook over de validiteit van het euthanasieverzoek en de steniciteit van patiëntes besluit. De commissie is van mening dat zij daardoor in de hoedanigheid van consulent in het kader van levensbeëindiging op verzoek niet als onafhankelijk kan worden beschouwd. Zij stelt dan ook vast dat bij de onderhavige levensbeëindiging op verzoek de onafhankelijkheid van de consulent ontbrak.
Het door de consulent genoemde motief om het aanbod aan de arts te doen als SCEN -arts de consultatie te verrichten, namelijk het vooruitzicht dat patiënte anders zou worden geconfronteerd met wederom een vreemd gezicht aan haar bed, doet daaraan niets af. De commissie twijfelt er niet aan dat de consulent het belang van patiënte voor ogen heeft gestaan en in de medische ethiek geldende normen voor haar een doorslaggevende rol hebben gespeeld.
Met betrekking tot de vraag of de arts, die de onafhankelijkheid van de consulent zelf aan de orde heeft gesteld bij de SCEN - arts en bij de ervaren praktijkhoudend huisarts voor wie zij langdurig waarnam, had mogen afgaan op hun beider oordeel, overweegt de commissie dat de arts niet lichtvaardig heeft gehandeld door er op te vertrouwen dat het oordeel van deze beiden, die zij voor terzake kundig mocht houden, juist was.
De commissie kan niettemin niet anders dan concluderen dat de door de arts geraadpleegde consulent in casu niet als onafhankelijk kan worden beschouwd, waardoor niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2, lid 1 sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.