Oordeel 2003-008, onzorgvuldig, specialist, kanker, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2003

De arts kon tot de overtuiging komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, geuit op het moment dat patiënte nog aanspreekbaar was. Patiënte was vervolgens beland in een toestand die zij niet had gewild, dit had zij herhaalde malen aangegeven toen zij in een comateuze toestand raakte. Volgens de arts leed zij op het moment van euthanasie niet ondraaglijk omdat zij zich in een comateuze toestand bevond en er geen duidelijke objectieve aanknopingspunten waren die het tegendeel bewezen. De consulent heeft ook niet kunnen vaststellen of er sprake was van ondraaglijk lijden, noch kon hij verifiëren of patiënte een vrijwillig verzoek uitte nu patiënte niet meer aanspreekbaar was. De arts wilde tegemoet komen aan de expliciete wens van patiënte.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, de verslaglegging van de consulent, de overige medische gegevens en de mondelinge toelichting van de arts, is het volgende gebleken:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 60-70  jaar, werd twee jaar voor het overlijden een pancreascarcinoom vastgesteld waarvoor zij een Whipple-operatie onderging. Vier maanden voor het overlijden bleek dat er sprake was van levermetastasen. Alleen een palliatieve behandeling was nog mogelijk. Sinds een maand voor het overlijden had patiënte heftige pijn in de rug en benen met epileptische strekkingen. Zij kreeg een spinaal catheter. Daarnaast kreeg zij Dormicum toegediend via een pomp. Zij was wisselend onrustig zodat de doseringen werden verhoogd. Er waren verder geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

De arts verwachtte dat de patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen één tot twee dagen zou komen te overlijden.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte heeft vier maanden voor het overlijden om levensbeëindiging verzocht. Dit verzoek heeft zij diverse malen tijdens de poliklinische consulten herhaald. Het verzoek werd ook ten overstaan van de echtgenoot en de zonen geuit. Allen respecteerden de wens van patiënte. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Patiënte heeft bij herhaling aangeven dat zij euthanasie wilde als er sprake was van een uitzichtloze situatie. Zij werd in stervende toestand in het ziekenhuis opgenomen waarbij communicatie niet meer mogelijk was. 

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke collega-specialist. De consulent bezocht patiënte op de dag van de levensbeëindiging. Volgens de consulent was er sprake van uitzichtloos lijden. Het verzoek was door patiënte op schrift gesteld waarbij zij aangaf dat zij euthanasie wilde indien zij in een dergelijke situatie zou komen te verkeren. Gelet op deze verklaring was de consulent van mening dat het verzoek gerespecteerd kon worden. Patiënte had een dag voor de levensbeëindiging voor het laatst met haar echtgenoot en zonen gecommuniceerd door te knikken.

d. Uitvoering
De arts diende de patiënte 1,5 gr. Nesdonal en 20 mg. Norcuron intraveneus toe. Bij de levensbeëindiging waren de familie en een verpleegkundige aanwezig.

e. Mondelinge toelichting
Tijdens de commissievergadering was het de commissie opgevallen dat patiënte in stervende toestand werd opgenomen in het ziekenhuis waarbij communicatie niet meer mogelijk was. De commissie vroeg zich af waarom de arts niet het natuurlijk beloop had afgewacht en was overgegaan tot uitvoering van de euthanasie. Daarnaast vroeg de commissie zich af hoe het besluitvormingsproces voorafgaand aan de euthanasie was verlopen. De commissie heeft de arts daarom uitgenodigd voor een mondelinge aanvulling van zijn verslag. Deze aanvulling heeft de arts gegeven tijdens de commissievergadering.

De arts vulde zijn verslag -zakelijk weergegeven- als volgt aan:

Patiënte had vier maanden voor haar overlijden reeds aangegeven graag euthanasie te willen. Zij wilde beslist geen vegeterend bestaan in bed. Patiënte heeft in haar wilsverklaring die in deze tijd was opgesteld ook met zoveel woorden aangegeven levensbeëindiging door middel van euthanasie te wensen indien zij zou komen te verkeren in een toestand die geen uitzicht bood op terugkeer tot een redelijke en waardige levensstaat. De arts had steeds grote bewondering gehad voor de wijze waarop patiënte gedurende haar ziekte zeer moedig alle palliatieve behandelingen had doorstaan. Hij kon zich haar wens om euthanasie in de situatie die zij in haar wilsverklaring beschreef goed voorstellen. Toen patiënte op donderdagavond in het ziekenhuis werd opgenomen kwam zij in feite in stervende toestand het ziekenhuis binnen. Zij was nog aanspreekbaar. Zij had echter zo onvoorstelbaar veel pijn dat het handelen van de arts uitsluitend gericht was op het couperen van die pijn. Over euthanasie is niet gesproken. De arts heeft patiënte zeer veel pijnstilling gegeven. Hij verwachtte dat patiënte op zeer korte termijn zou komen te overlijden. Op vrijdag verwachtte de arts nog steeds dat patiënte ieder moment zou komen te overlijden. Om die reden heeft hij toen geen euthanasie overwogen. Op zaterdagochtend heeft de arts naar het ziekenhuis gebeld. Tot zijn verbazing was patiënte nog niet overleden. Op zaterdagmiddag is de arts vervolgens naar het ziekenhuis gegaan. Hij had geen dienst. In het ziekenhuis heeft hij uitgebreid gesproken met de familie van patiënte. Patiënte zelf was niet meer aanspreekbaar. Zij zou ook niet meer ontwaken. De familie van patiënte was heel rustig en had beslist geen haast. Wel herinnerden zij de arts er aan dat patiënte de toestand waarin zij op dat moment verkeerde nooit had gewild. De arts had toen een groot dilemma: patiënte maakte een rustige indruk, zij kreunde niet en haar overlijden was op korte termijn, binnen een of twee dagen, te verwachten. Zij werd behandeld met 800 mg morfine per dag middels een spinaalkatheter. Het verzoek van patiënte was echter ook heel duidelijk geweest: in deze toestand wilde zij niet langer leven. Om tot een goede afweging van zijn dilemma te komen heeft de arts toen diverse deskundigen geraadpleegd.
 

De arts heeft allereerst overleg gepleegd met de anesthesioloog aangezien hij medebehandelaar van patiënte was. Volgens de anesthesioloog was er sprake van een uitzichtloze situatie. Hij was het eens met de euthanasie. Vervolgens heeft de arts de consulent geraadpleegd. Volgens de consulent was er sprake van uitzichtloos lijden en moest de wens van patiënte gerespecteerd worden. Tenslotte heeft de arts contact opgenomen met de gemeentelijk lijkschouwer. Volgens de arts heeft de lijkschouwer nog ruggespraak gehouden met de Officier van Justitie. Zij waren beiden van mening dat er levensbeëindigend mocht worden gehandeld door de arts. Omdat patiënte comateus was en dus niet wilsbekwaam zou er volgens hen gemeld moeten worden bij de OvJ. Tenslotte heeft de arts nog uitgebreid gesproken met de huisarts van patiënte. Deze stond geheel achter de euthanasie. De arts voelde zich aldus gesteund in zijn keuze om op het verzoek van patiënte in te gaan en is tot uitvoering van de levensbeëindiging overgegaan.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder te noemen: de wet). De commissie overweegt of naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Met in achtneming van deze aspecten overweegt de commissie ten aanzien van bovenstaande feiten en omstandigheden als volgt:

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
De commissie is van oordeel dat de arts in redelijkheid de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. Patiënte heeft op (…) een schriftelijke wilsverklaring ondertekend. Zij heeft daarin aangegeven dat zij levensbeëindiging middels euthanasie wilde wanneer zij zou komen te verkeren in een toestand van ondraaglijk lijden en/of in een toestand die geen of nauwelijks uitzicht biedt op terugkeer tot een redelijke en waardige levensstaat. Deze wilsverklaring was mede ondertekend door haar echtgenoot. Ook uit het modelverslag van de arts en zijn mondelinge aanvulling daarop tijdens de commissievergadering is de commissie gebleken dat patiënte haar verzoek om levensbeëindiging bij herhaling tegenover de arts en mede ten overstaan van echtgenoot en kinderen heeft geuit. Volgens de arts mocht hij uit het contact met de gemeentelijk lijkschouwer, die op haar beurt de officier van justitie had geraadpleegd, concluderen dat hij levensbeëindigend mocht handelen. In dit contact stond evenwel de vraag centraal of euthanasie nog toelaatbaar was nu patiënte niet meer wilsbekwaam was in verband met haar coma. Naar het oordeel van de commissie staat in deze casus echter het verzoek van patiënte (en daarmee impliciet de wilsbekwaamheid) niet ter discussie. De wilsverklaring van patiënte is in voldoende duidelijke bewoordingen gesteld en is bedoeld voor de situatie waarin de, inmiddels wilsonbekwaam geworden, patiënte zich bevond. 

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Op grond van klinisch onderzoek wordt in het algemeen aangenomen dat patiënten in een comateuze toestand niet lijden. In zijn algemeenheid is de commissie derhalve van oordeel dat geen levensbeëindiging dient te worden toegepast bij een comateuze patiënt, waarbij geen tekenen waarneembaar zijn die op een zeker lijden zouden kunnen wijzen, of waarbij geen of nauwelijks kans bestaat op een -al dan niet gedeeltelijk- ontwaken. De commissie ziet onvoldoende reden om in casu van dit oordeel af te wijken nu de arts in zijn mondelinge toelichting enerzijds heeft verklaard dat patiënte een rustige indruk maakte en niet kreunde en anderzijds heeft verklaard dat patiënte naar zijn inzien niet meer zou ontwaken. De commissie is derhalve van oordeel dat patiënte op het moment van de uitvoering van de euthanasie niet ondraaglijk leed daar zij zich in een comateuze toestand bevond en er geen duidelijke objectieve aanknopingspunten waren die het tegendeel bewezen. Ook de arts was die mening toegedaan.

Het besluit van de arts om na overleg met de familie toch over te gaan tot uitvoering van de euthanasie werd ingegeven door de wens van de arts om het duidelijke verzoek van patiënte in te willigen. De commissie is desondanks van oordeel dat de arts in deze casus de natuurlijke dood van patiënte had moeten afwachten daar op het moment van de uitvoering van de euthanasie de ondraaglijkheid van het lijden ontbrak en de te verwachten natuurlijke dood waarschijnlijk eerder binnen enkele uren dan binnen enkele dagen zou intreden.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts naar heersend medisch niet in redelijkheid de overtuiging heeft kunnen krijgen dat er sprake was van ondraaglijk lijden.

Voorlichting
Uit het modelverslag van de arts en uit de overige stukken kan worden opgemaakt dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

Geen redelijke andere oplossing voorhanden
Patiënte leed aan een uitbehandeld naar de lever gemetastaseerd pancreascarcinoom. Zij bevond zich op de dag van de levensbeëindiging  in een terminaal stadium van haar ziekte. 

Consultatie
Het vereiste van de consultatie houdt in dat de arts in ieder geval een andere van hemzelf en de patiënt onafhankelijke arts raadpleegt, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen. In zijn uiterst summiere verslag laat de consulent zich naar het oordeel van de commissie onvoldoende uit over de zorgvuldigheidseisen. De consulent spreekt zich slechts uit over de uitzichtloosheid van het lijden en laat de overige eisen vrijwel  onbesproken. Over de ondraaglijkheid van het lijden laat de consulent zich in het geheel niet uit terwijl dat in casu het kernprobleem is. Met betrekking tot het verzoek van patiënte geeft de consulent onvoldoende aan op welke wijze hij zich vergewist heeft van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte. Op het moment van zijn bezoek was patiënte immers niet meer aanspreekbaar. Naar de mening van de commissie is de consultatie dan ook niet overeenkomstig de vereisten verricht.

Uitvoering
Naar het oordeel van de commissie heeft de arts de levensbeëindiging zorgvuldig uitgevoerd.

Gelet op al hetgeen is overwogen en rekening houdend met alle omstandigheden van het geval is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen als bedoeld in artikel 2 lid 1 onder b en e van de wet.

De commissie hecht er aan te benadrukken dat zij overtuigd is van de integriteit van de arts en zijn grote betrokkenheid bij patiënte.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg.