Oordeel 2002-004, onzorgvuldig, medisch specialist, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd, uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Publicatie | 01-01-2002

De arts trof patiënt aan terwijl hij ernstig leed en een naar zijn mening in een  mensonwaardige situatie verkeerde. De arts had patiënt slechts tweemaal bezocht. Het tweede bezoek betrof tegelijkertijd de uitvoering van de euthanasie. Omdat de arts zijn eerste bezoek bracht in de functie als dienstdoend arts, meent de commissie niettemin dat gesproken kan worden van een behandelrelatie, zij het een minimale. De arts raadpleegde geen consulent terwijl er geen sprake was van een zodanige noodsituatie dat er geen tijd meer was een consulent te raadplegen.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, de overige medische gegevens en de mondelinge toelichting van de arts is gebleken ten aanzien van:

a.  Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënt, een man tussen de 70-80 jaar, leed sinds zes jaar voor het overlijden aan een gemetastaseerd longcarcinoom met wervelmetastasen. Er vond radiotherapie, chemotherapie en medicamenteuze therapie in de vorm van pijnbestrijding plaats. Genezing was niet meer mogelijk. Patiënt leed ondraaglijk onder de onhoudbare pijn die niet te couperen was door Ketanest en Methadon. Morfinepreparaten verdroeg patiënt niet. Tevens had patiënt last van benauwdheid en decubitusplekken. Er waren geen reële mogelijkheden het lijden van patiënt te verlichten. Zijn levensverwachting werd geschat op hooguit enkele dagen.

De arts gaf tijdens het gesprek aan dat hij overtuigd was van het uitzichtloos en ondraaglijk lijden van patiënt, waarvoor geen therapeutische opties meer voorhanden waren.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt sprak vanaf vier maanden voor het overlijden over euthanasie met zijn eigen huisarts. Actuele verzoeken vonden in het bijzijn van zijn eigen huisarts, zijn kinderen en verpleegkundigen, plaats in de weken voor zijn overlijden. Zijn kinderen en de verpleegkundigen respecteerden zijn verzoek. Twee dagen voor het overlijden ondertekende patiënt een schriftelijke wilsverklaring. Op de dag van de levensbeëindiging smeekte patiënt de meldend arts te mogen inslapen. Het verzoek werd niet onder druk geuit, patiënt was zich ten volle bewust van de strekking van zijn verzoek.

De arts gaf in het gesprek aan dat hij de dag voor de levensbeëindiging tijdens zijn avonddienst, heel duidelijk niet in de rol van SCEN-arts, werd opgeroepen om patiënt in verband met onhoudbare pijnklachten te bezoeken. De pijnstilling bestond op dat moment uit intraveneuze toediening van Ketanest en Methadon. De arts trof naar eigen zeggen een mensonwaardige situatie aan. Patiënt leed ernstige niet te couperen pijn, was onrustig en cachectisch, oogde benauwd en gebruikte zuurstof. Hij sprak nog diezelfde avond uitgebreid met patiënt en zijn familie over de mogelijkheden over te gaan tot euthanasie. Het werd de arts op dat moment duidelijk dat de patiënt slechts zijdelings en niet concreet euthanasie ter sprake had gebracht bij zijn huisarts. Patiënt voelde zich uitermate onzeker over zijn huidige situatie. Niet duidelijk werd waarom patiënt niet vaker concreet met zijn eigen huisarts over de mogelijkheden van euthanasie had gesproken. Patiënt gaf aan dat hij zich in de steek gelaten voelde. De arts merkte op dat de huisarts van patiënt hierin zijns inziens tekortgeschoten was. De arts zou de volgende dag met de huisarts van patiënt bespreken hoe te handelen in deze voor patiënt ondraaglijke situatie. Op de dag van de levensbeëindiging sprak de familie van patiënt met de huisarts van patiënt. Dit gesprek vond plaats voordat de arts contact had opgenomen met de huisarts. De huisarts van patiënt nam direct na dit gesprek contact op met de arts. Het werd de arts op dat moment duidelijk dat de huisarts van patiënt om principiële reden geen euthanasie wilde toepassen.

De Hagro-collega van de huisarts, die normaliter de euthanasie zou uitvoeren, was met vakantie. De huisarts van de patiënt had meegedeeld dat hij zijn Hagro-collega niet wilde terugroepen van vakantie. Diezelfde dag bezocht de arts patiënt opnieuw. De door de arts toegediende Haldol medicatie had geen enkel effect gesorteerd op de pijnklachten. Patiënt smeekte de arts te mogen inslapen. In de ogen van de arts was de lijdensdruk van patiënt zo groot en de situatie zo nijpend, dat hij zich bereid verklaarde de euthanasie uit te voeren. Hij overwoog nog een moment een andere arts te raadplegen voor de consultatie. Uiteindelijk besloot hij dat het lijden van patiënt zo evident was dat een consultatie in zijn ogen niet meer aan de orde was.

c.  Consultatie
Er vond geen consultatie plaats. Het “consultatieverslag” werd opgesteld en ondertekend door de meldend en tevens uitvoerend arts.

d.    Uitvoering
De uitvoering van de euthanasie vond plaats op (…) door middel van intraveneuze toediening van Nesdonal en Pavulon. Bij de uitvoering waren de arts, de kinderen van patiënt, vrienden van de kinderen van patiënt en overige familieleden aanwezig.

Beoordeling

De commissie heeft, overeenkomstig de regels van het overgangsrecht de per 1 april 2002 in werking getreden Wet toetsing levenbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, toegepast.

De arts trof patiënt aan in een ernstig lijden en een naar zijn mening mensonwaardige situatie. De pijnklachten van patiënt waren niet goed te couperen ondanks een cocktail van Ketalest en Methadon en door hem voorgeschreven Haldol medicatie. Morfine medicatie sorteerde geen enkel resultaat. De huisarts van patiënt was om principiële reden niet bereid de euthanasie toe te passen. Zijn Hagro-collega was met vakantie. De arts was van mening dat hij zorgvuldig had gehandeld met uitzondering van het achterwege laten van de consultatie. Desgevraagd gaf hij wel aan dat hij in deze casus wellicht te overhaast had gehandeld.

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Zij overweegt daarbij of naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Met inachtneming van deze aspecten overweegt de commissie ten aanzien van bovenstaande feiten en omstandigheden als volgt:

1. (Behandel)relatie

Beëindiging van het leven op verzoek dan wel hulp bij zelfdoding is voorbehouden aan een arts. In artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt de hulpverlener aangeduid met “arts” en de hulpvrager met “patiënt”. Deze terminologie veronderstelt een medische behandelrelatie. Uitgesloten wordt daarmee dat de relatie tot de arts van de persoon die wenst zijn leven te beëindigen alleen vanwege die wens tot stand komt. In het onderhavige geval heeft de arts slechts tot tweemaal patiënt bezocht. Het tweede bezoek betrof tegelijkertijd de uitvoering van de euthanasie. Omdat de arts zijn eerste bezoek bracht in de functie als diensdoend arts, meent de commissie niettemin dat gesproken kan worden van een behandelrelatie, zij het een minimale.

2. Zorgvuldigheidseisen

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden:
Op basis van het modelverslag van de arts en zijn mondelinge toelichting staat volgens de commissie vast dat er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek:
Op (…) heeft patiënt een schriftelijke euthanasieverklaring ondertekend. Patiënt gaf op die datum aan dat hij zich in een terminale fase van  zijn leven bevond en zijn huidige situatie als onleefbaar ervoer. Het was zijn uitdrukkelijke wens zijn leven middels euthanasie te beëindigen. Uit het modelverslag van de arts kwam naar voren dat patiënt de weken voor zijn overlijden zijdelings euthanasie ter sprake had gebracht bij zijn eigen huisarts. De dag voor de levensbeëindiging en op de dag van de  levensbeëindiging vroeg en smeekte patiënt de arts herhaaldelijk om tot de uitvoering van de euthanasie over te gaan. Er is volgens de commissie geen aanleiding te twijfelen aan het verzoek van patiënt.

Voorlichting en overtuiging geen redelijke andere oplossing voorhanden:

Patiënt leed aan een uitbehandeld naar de wervels gemetastaseerd longcarcinoom. De dag voor de levensbeëindiging was er sprake van een terminaal stadium van zijn ziekte. Het werd de commissie

voldoende duidelijk dat er geen reële behandelalternatieven meer voorhanden waren. In de laatste fase van zijn leven was pijnbestrijding het enige wat patiënt nog verlichting bracht. De dag voor de levensbeëindiging en op de dag van de  levensbeëindiging waren de pijnklachten van patiënt niet meer goed te couperen.

Consultatie:
Het vereiste van de consultatie houdt in dat de arts in ieder geval één andere arts raadpleegt, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen opgenomen in artikel 2 onder a tot en met d van de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. In het standpunt over euthanasie van het Hoofdbestuur van de KNMG wordt benadrukt dat het hierbij gaat om een onafhankelijke collega, niet zijnde een praktijkgenoot, een familielid, maatschapslid of arts-assistent dan wel een arts die in enige andere ondergeschikte verhouding tot de arts staat. In het onderhavige geval werd de arts -die in eerste instantie optrad als dienstdoend arts in de avonduren die in consult geroepen werd in verband met niet te couperen pijnklachten van patiënt- uiteindelijk de arts  die de euthanasie uitvoerde. Hij raadpleegde slechts de eigen huisarts van patiënt, die in zijn rol van behandelaar niet onafhankelijk is. De arts stelde zelf een consultatieverslag op en ondertekende dit. Dit gaf de commissie in eerste instantie het idee dat de arts, die tevens SCEN-arts was, in die hoedanigheid de patiënt had bezocht. Uit het gesprek dat de commissie had met de arts werd duidelijk dat dit niet klopte. De arts heeft nog een moment overwogen om toch nog een andere arts te raadplegen voor de consultatie. Uiteindelijk besloot hij dat het lijden van patiënt zo evident was dat een consultatie in zijn ogen niet aan de orde was. De commissie heeft echter niet kunnen concluderen, hoewel zij de goede wil en integriteit van de arts geenszins in twijfel trekt, dat er sprake was geweest van een dusdanige noodsituatie dat geen tijd meer was om een consulent te raadplegen. De commissie komt tot de conclusie dat er in het onderhavige geval geen consultatie heeft plaatsgevonden. Dit klemt des te meer daar de meldend arts patiënt slechts één dag kende. Consultatie was in dit geval essentieel om de zorgvuldigheidseisen te verifiëren.

Uitvoering:
De uitvoering van de euthanasie vond op medisch zorgvuldige wijze plaats middels intraveneuze toediening van Nesdonal en Pavulon volgens het advies van de KNMP

Gelet op al hetgeen is overwogen en rekening houdend met alle omstandigheden van het geval is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan het wettelijke zorgvuldigheidscriterium bedoeld in artikel 2 lid 1 onder e van de Wet  toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg brengen.