Oordeel 2005-020, onzorgvuldig, arts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd, zorgvuldigheidseisen algemeen.

Publicatie | 01-01-2005

De arts had geen behandelrelatie met patiënte maar alleen een nauwe persoonlijke relatie. Na het inwinnen van relevante medische informatie voerde de arts op verzoek van patiënte de euthanasie uit. Niet is vast te stellen of de arts in staat is geweest een voldoende zorgvuldige afweging te maken of aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De consultatie werd door de huisarts van patiënte verricht. Er werd geen onafhankelijke consulent geraadpleegd hetgeen in deze situatie essentieel was.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, de consulent, de overige medische gegevens en nadere schriftelijke en mondelinge informatie van de arts en de consulent is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënte, 60-70 jaar, leed aan een primair ovariumcarcinoom stadium IV, waarvoor ze werd behandeld met chemotherapie, waarna ze een klinisch complete remissie bereikte. Gelijktijdig werd een Grawitztumor gediagnosticeerd in de linker nier, waarvoor ze een nefrectomie onderging. Vijf maanden vor het overlijden werd een recidief tumor vastgesteld. Door chemotherapie vond regressie van de tumor plaats, waarna wederom een chemokuur volgde.

Twee maanden voor het overlijden kreeg patiënte klachten van spraakstoornissen, duizeligheid, verwardheid en slecht lopen op basis van hersenmetastasen, en was er sprake van een uitgebreide leptomeningeale en cerebrale meningitis, ontstaan tijdens de intensieve chemotherapie. Radiotherapie had geen effect. Genezing was niet mogelijk. Patiënte leed ondraaglijk onder de progressie van de ziekte, spraak- en motorische stoornissen, duizeligheid, extreme vermoeidheid, en volledige afhankelijkheid.

Er waren geen mogelijkheden om het lijden van patiënte verder te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De levensverwachting van patiënte werd geschat op hooguit een tot twee weken.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Een maand voor het overlijden verzocht patiënte voor het eerst concreet om euthanasie. Zij herhaalde haar verzoek daarna met regelmaat ten overstaan en in het bijzijn van de arts, haar huisarts, haar echtgenoot en haar kinderen. Over de levensbeëindiging werd overleg gevoerd met zowel de huisarts en de behandelend oncoloog, als de echtgenote van patiënte. Zij ondersteunden allen haar verzoek. Patiënte ondertekende een schriftelijke wilsverklaring. Het verzoek werd niet onder druk geuit, patiënte was zich ten volle bewust van de strekking van haar verzoek.

c.  Consultatie
De consulent, die huisarts was van patiënte, bezocht haar vier dagen voor het overlijden. Zij sprak uitgebreid met patiënte en haar echtgenoot over het euthanasieverzoek. De consulent gaf aan dat patiënte volledig compos mentis was en in staat haar grenzen te verwoorden. Het euthanasieverzoek was onderbouwd. Patiënte was op de hoogte van het feit dat er geen therapeutische opties meer voorhanden waren. Patiënte wenste haar leven menswaardig te beëindigen.

Met een verwijzing naar de specialistenbrieven concludeerde de consulent dat de euthanasiewens gerechtvaardigd was en door haar werd ondersteund.

Nadere schriftelijke informatie wees uit dat de consulent ten onrechte als consulent werd opgevoerd in het modelverslag van de arts. Zij  was haar behandelend internistoncoloog. Uit hoofde hiervan vermeldde zij dat patiënte een snelle progressie had van de uitgebreide leptomeningeale en cerebrale meningitis carcinomatosa, ondanks recente radiotherapie. Voor patiënte waren er geen therapeutische opties meer voorhanden. Alleen een zo goed mogelijke palliatie van haar toenemende klachten was nog mogelijk.

d.    Uitvoering
De uitvoering van de euthanasie vond plaats op (…) door middel van intraveneuze toediening van Dormicum, Pentothal en Pavulon. Bij de uitvoering waren de arts, de echtgenoot van patiënte en dochters van patiënte aanwezig.

e.    Toelichting
De commissie heeft de arts om opheldering gevraagd over zijn relatie met patiënte en de verrichte consultatie. De consulent heeft zij om aanvullende informatie gevraagd betreffende de consultatie. Beide artsen is eerst schriftelijk om deze informatie gevraagd. Op (...) hebben beide artsen, ieder apart, de commissie mondelinge inlichtingen verschaft.

Verloop ziekteproces

De arts schetste eerst beknopt de ziektegeschiedenis van patiënte.

Patiënte had gedurende een lange periode last van ernstige vermoeidheid. Haar toenmalige huisarts verwees haar pas na een half jaar tobben door naar de specialist. Het jaar voor het overlijden wees een echo uit dat er sprake was van een groot RIP in het abdomen (in casu een dubbeltumor, een ovariumcarcinoom en een Grawitztumor). Op het moment dat de diagnose werd gesteld werd patiënte behandeld in het (...) ziekenhuis in (...). Vandaar werd patiënte doorgestuurd naar een collega  die patiënte operatief behandelde. Vervolgens werd in het kader van de nabehandeling de internistoncoloog geconsulteerd. Een aantal maanden voor het overlijden onderging patiënte haar laatste chemokuur. Hierna was opnieuw sprake van ernstige vermoeidheid bij patiënte.

Twee maanden voor het overlijden collabeerde patiënte. Daarnaast traden er ernstige hoofdpijnklachten op. Er bleek sprake te zijn van uitgebreide cerebrale metastasering. De arts besprak deze situatie met de hoogleraar neurologie van het ziekenhuis. Aan patiënte werd voorgesteld de metastasen te bestralen. Patiënte besprak deze mogelijkheid met de arts die zich hier positief noch negatief over uitliet. De arts vertelde dat dit mede ingegeven werd door de lage verwachtingen die hij zelf had met betrekking tot het effect van deze behandeling. Patiënte koos uiteindelijk toch voor radiotherapie. De therapie sorteerde slechts kortdurend effect. In de maand voor het overlijden keerde patiënte huiswaarts. Er was sprake van ernstige vochtophoping in haar buik en toenemende dyspnoeklachten. De situatie van patiënte verslechterde in zeer korte tijd. Zij werd bedlegerig, kreeg spraakstoornissen en verloor de mogelijkheid zich te concentreren.

Relatie arts en patiënte
De arts verwoordde dat de relatie met patiënte niet van zakelijke aard was. Patiënte was gedurende vele jaren de oppas van zijn kinderen geweest. Zij had een bijzondere band met het hele gezin. De kinderen van de arts beschouwde patiënte als een soort oma. Ook was er sprake van grote betrokkenheid met de echtgenoot van patiënte.

Patiënte was begrijpelijkerwijs erg geschrokken van de infauste diagnose. Zij besprak de uitslag in een persoonlijke setting met de arts. De arts, die werkzaam is in (...), gaf nadrukkelijk aan dat hij in het gehele traject beroepshalve geen rol had gespeeld, hij bewaakte wel het tempo van de medische interventie.

In de laatste fase van het ziekteproces sprak de arts meerdere malen met patiënte en haar familie over de gang van zaken. Patiënte gaf aan dat zij graag in een huiselijke setting wilde overlijden. Zij vroeg de arts of hij de uitvoering van de euthanasie thuis voor zijn rekening wilde nemen. De arts stemde hiermee in. Om beroepshalve de prognose te kunnen inschatten trad de arts in overleg met de behandelende internistoncoloog en de behandelende gynaecoloog van patiënte. Hij vernam dat de prognose op korte termijn infaust was en er geen enkele reële behandeloptie meer voorhanden was om de klachten van patiënte te verlichten.
Op de vraag van de commissie of de arts in verband met de nauwe persoonlijke relatie met patiënte en niet zijnde de behandelaar van patiënte geen problemen had ondervonden om de euthanasie ten uitvoer te brengen, antwoordde de arts als volgt. De arts zette uiteen dat dit geen wenselijke situatie was en hij het uitvoeren van de euthanasie als bijzonder onprettig had ervaren. Hij was echter van mening dat hij in verband met de vriendschappelijke relatie met patiënte en haar echtgenoot -mensen die hem echt na aan het hart stonden-, na rijp beraad toch op dit verzoek moest ingaan.

Consultatie
Uit mededelingen van de arts en de consulent werd duidelijk dat patiënte op eigen verzoek overgeplaatst en ingeschreven in de praktijk van de consulent. De consulent vormde samen met een andere huisarts en een HIDHA, een duopraktijk. In het gezondheidscentrum waar deze duopraktijk actief is, werken nog twaalf andere huisartsen. Alle huisartsen samen vormen een HAGRO. De HAGRO heeft één server voor het HIS Medicom.

Patiënte was volgens de meldende arts met problemen vertrokken bij haar vorige huisarts. Patiënte, maar vooral haar echtgenoot, waren bijzonder verbolgen over het feit dat zij pas na een half jaar aanmodderen was doorverwezen naar de specialist. Dit vertraagde het stellen van de diagnose ernstig. Bij inschrijving in de praktijk werd duidelijk dat patiënte leed aan een ovariumcarcinoom stadium IV en een Grawitztumor.

Tien maanden voor het overlijden vond een kennismakingsgesprek plaats tussen de consulent, patiënte en haar echtgenoot. Patiënte werd op dat moment volledig specialistisch behandeld. In de periode van een jaar had de consulent betreffende het uitschrijven van een recept slechts éénmaal contact met de echtgenoot van patiënte. In de hiervoor genoemde periode werd de consulent wel op de gebruikelijke wijze via specialistenbrieven van de behandelende internist van patiënte op de hoogte gehouden van de medische situatie van patiënte.

Een maand voor het overlijden was patiënte volgens de specialisten volledig uitbehandeld. Naar aanleiding van deze infauste prognose sprak de consulent twee weken voor het overlijden uitgebreid met patiënte en haar echtgenoot. In dit gesprek kwam uitvoerig de laatste levensfase van patiënte aan de orde. De consulent vroeg naar de wensen van patiënte. Patiënte gaf in dat gesprek aan dat zij bij het intreden van een fase van ondraaglijk lijden graag de euthanasie wilde laten uitvoeren door de meldend arts in casu, die zij persoonlijk kende. De consulent stemde hiermee in.

De dag er na vond naar aanleiding van dit gesprek telefonisch contact plaats tussen de arts en consulent. Formeel vond er geen overdracht van patiënte plaats. De consulent gaf in dat gesprek met de arts wel duidelijk aan dat het stukje terminale zorg dan ook bij de arts behoorde te berusten. Zij bood wel aan te allen tijde beschikbaar te zijn om hulp te bieden. De consulent was van mening dat zij in de formele zin van het woord geen huisarts was van patiënte. Zij had slechts zeer summier contact gehad met patiënte en was in de laatste fase van het leven van patiënte niet direct betrokken bij de zorg.

Twee weken voor het overlijden verslechterde de lichamelijke situatie van patiënte aanzienlijk. Haar verzoek om euthanasie werd vanaf die tijd concreet en actueel. Patiënte verzocht de arts de euthanasieprocedure in gang te zetten. Aldus geschiedde.

De arts verzocht de consulent in casu vijf dagen voor het overlijden als consulent op te treden in verband met de door hem in gang gezette euthanasieprocedure bij patiënte. De consulent was na overleg met diverse collegae van mening dat zij voldoende onafhankelijk was om aan dit verzoek te voldoen. Zij zette wederom uiteen dat zij patiënte zeer summier had gezien en dat zij in haar ogen niet daadwerkelijk bij de zorg was betrokken. De consulent merkte tevens op dat in die periode het SCEN-project niet functioneerde in verband met financiële perikelen tussen SCEN en het ministerie van VWS. Deze optie verviel. Iedere andere collega uit haar HAGRO en/of HOED had naar de mening van de consulent dezelfde distantie tot patiënte als zij. Onder een zekere tijdsdruk, de euthanasie was in het belang van patiënte gepland op (...), was het bovendien moeilijk een andere collega te vinden. De consulent had dit gegeven niet als druk ervaren in de zin van wel of niet toestemmen met betrekking tot het consultatieverzoek van de arts. Vier dagen voor het overlijden bezocht de consulent patiënte. Haar bevindingen beschreef zij in haar consultatieverslag dat deel uitmaakt van het dossier.

De commissie vroeg de arts of hij had overwogen een totaal onafhankelijke arts voor de consultatie te raadplegen. De arts beaamde dat de consulent een paar keer met patiënte had gesproken en haar had bezocht. Hij had echter geen twijfels gehad over de onafhankelijkheid van de consulent daar zij pas op het laatste moment van het ziekteproces bij de zaak werd betrokken. De arts had niet overwogen om nog meer mensen bij de euthanasie te betrekken.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen van art. 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, verder te noemen WTL. De commissie overweegt of naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding is ingevolge de WTL voorbehouden aan een arts. Art. 1 WTL verstaat onder “arts” de arts die de levensbeëindiging heeft verricht of de hulp bij zelfdoding heeft verleend. Tijdens de parlementaire behandeling van de WTL is terloops (bijvoorbeeld Eerste Kamer, 26691, nr. 137b, p. 43) opgemerkt dat hierbij aan de behandelend arts moet worden gedacht. De commissie is eveneens van oordeel dat een behandelrelatie van enige duur de voorkeur verdient, maar acht in de WTL noch in haar ontstaansgeschiedenis voldoende grond aanwezig de behandelrelatie als vereiste te stellen. Voor een juiste toetsing van de vraag of de arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen van art. 2 WTL, is naar het oordeel van de commissie echter beslissend of de arts een zodanige relatie tot de patiënte had dat hij voldoende in staat was zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen te vormen. De commissie ziet in het onderhavige geval aanleiding déze vraag te onderzoeken

In casu was sprake van een vriendschappelijke relatie en grote betrokkenheid tussen de arts, het gezin van de arts en patiënte en haar echtgenoot. Op basis van deze vriendschappelijke relatie besprak patiënte aan het begin van het ziekteproces de infauste diagnose met de arts. De arts speelde naar eigen zeggen in het hierop volgende door patiënte doorlopen medische traject beroepshalve geen rol, wel bewaakte hij het tempo van de medische interventie. Op basis van de intense vriendschappelijke relatie met patiënte en haar echtgenoot, mensen die erg veel voor zijn gezin en hem hadden betekend, was de arts van mening dat hij op het verzoek van patiënte, in casu het uitvoeren van de euthanasie, moest ingaan. Samengevat komt het hierop neer dat de arts buiten een behandelrelatie om enkel en alleen op basis van een nauwe persoonlijke relatie -na het inwinnen van relevante medische informatie- op verzoek van patiënte overging tot uitvoering van de euthanasie. De consultatie werd door de huisarts van patiënte verricht.

De WTL vereist dat de arts zich een oordeel vormt over de zorgvuldigheidseisen als bedoeld in art.2. De commissie is van mening dat de arts, aan wiens integriteit zij niet twijfelt, zich in een positie heeft laten brengen waarin hem de nodige distantie en objectiviteit en vrijheid in oordelen ontbraken om zich dat oordeel te vormen. De arts voelde zich immers niet vrij het verzoek om levensbeëindiging te weigeren omdat hij in een zeer persoonlijke verhouding tot patiënte stond. Onder die omstandigheden was hij mogelijk ook niet in staat tot een voldoende zorgvuldige oordeelsvorming: de commissie kan dat niet vaststellen. Dat in de casus zelf weinig reden tot twijfel schuilt, doet hieraan niet af. Onder deze omstandigheden was de verplichte raadpleging van een onafhankelijke arts eens te meer essentieel. Vast staat echter dat hiervan geen sprake is geweest.

De consulent heeft als de huisarts van patiënte een uitvoerig gesprek met haar gevoerd over de infauste prognose en de mogelijkheid van euthanasie. Uit de hierboven samengevatte mondelinge toelichting van de consulent aan de commissie blijkt ook overigens van omstandigheden die geen twijfel laten over de vraag dat zij als patiënte’s huisarts moet worden beschouwd. Zij was dus geen van de patiënte onafhankelijk arts.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionale inspecteur van de gezondheidszorg brengen.