Oordeel 2022-085, zorgvuldig, psychiater, psychische aandoeningen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Publicatie | 11-10-2022

Een jonge patiënte die bekend was met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), een autismespectrumstoornis (ASS), een posttraumatische stressstoornis, recidiverende depressieve episodes, anorexia nervosa en een licht verstandelijke beperking. Zij was sinds zes jaar voor het overlijden in behandeling voor haar aandoeningen. De arts (zelf psychiater) heeft een onafhankelijk psychiater geraadpleegd en een SCEN-psychiater. De betrokken artsen,  waren ervan overtuigd dat aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie was voldaan. De commissie oordeelt dat de arts met de vereiste grote behoedzaamheid heeft gehandeld.

Introductie van de casus

Bij de patiënte, een vrouw tussen 20 en 30 jaar, was sprake van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), een autismespectrumstoornis (ASS), een posttraumatische stressstoornis en recidiverende depressieve episodes. Tevens was de patiënte bekend met anorexia nervosa en een licht verstandelijke beperking. Zij was sinds zes jaar voor het overlijden in behandeling voor haar aandoeningen.

De patiënte was gedurende bijna de hele dag bezig met het uitvoeren van dwanghandelingen die voortkwamen uit haar OCS. Zij kon hierdoor haar leven geen invulling geven of genieten van activiteiten. Als de spanning bij haar te hoog op liep beschadigde zij zichzelf. Daarbij was een constant risico op suïcide aanwezig. Tevens leed zij aan herbelevingen en nachtmerries over haar pestverleden. De patiënte had verschillende behandelingen ondergaan zonder verbetering van de kwaliteit van haar leven. Zij leed hierdoor aan het reële gebrek aan perspectief en de angst dat haar situatie alleen maar zou verslechteren. De patiënte was moegestreden en wilde verder lijden niet meer meemaken.

De huisarts van de patiënte wilde het euthanasieverzoek van de patiënte niet op zich nemen, om zijn moverende redenen. Door de afwijzing van de huisarts en ziekte van de behandelend psychiater wendde de patiënte zich 21 maanden voor het overlijden tot EE. In het eerste gesprek met de arts, vier maanden voor het overlijden, vroeg de patiënte om uitvoering van euthanasie. Dit verzoek herhaalde zij in de vier daaropvolgende gesprekken.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater voor een second opinion. De onafhankelijk psychiater onderzocht de patiënte circa twee maanden voor het overlijden. Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts, tevens psychiater, die de patiënte ongeveer twee weken voor het overlijden bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt. 

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënte door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënte wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet er op letten dat de patiënte relevante informatie kan bevatten, ziekte- inzicht heeft en ondubbelzinnig is in haar overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, overtuigd was van de wilsbekwaamheid van de patiënte. De arts constateerde dat de aandacht van de patiënte goed te trekken, vast te houden en te verplaatsen was. Zij had ziektebesef en ziekte-inzicht. Ook waren er geen aanwijzingen voor waarnemingsstoornissen. De patiënte kon de gevolgen van haar keuze voor euthanasie goed overzien. Ook had zij haar uitvaart voorbereid en besproken met haar naasten.

Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat de patiënte volgens de criteria van Grisso en Appelbaum volledig wilsbekwaam was. Zij kon goed en invoelbaar uitleggen waarom zij een euthanasieverzoek had. Ook keek zij uit naar de onomkeerbare consequenties van haar euthanasieverzoek. Het verzoek was volgens de onafhankelijk psychiater vrijwillig, weloverwogen en consistent.

Tot slot constateerde de geraadpleegde consulent, tevens psychiater, dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Zij stelde vast dat de euthanasiewens van de patiënte geen symptoom was van haar psychiatrische aandoeningen maar een weloverwogen keuze. De patiënte had het inzicht dat zij niet kon genezen van haar psychiatrische aandoeningen en dat de kwaliteit van haar leven niet zou verbeteren. Zij kon redeneren, informatie begrijpen, keuzes maken en de gevolgen van deze keuzes overzien. De consulent twijfelde niet aan de wilsbekwaamheid van de patiënte.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Daarnaast waren de bij de casus betrokken artsen, allen psychiaters, overtuigd van de wilsbekwaamheid van de patiënte. De commissie concludeert dan ook dat de psychiatrische problematiek van de patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënte op te heffen of te verminderen. Dit is met name ook aan de orde in gevallen waarin de patiënte relatief jong is en nog een groot aantal jaren zou kunnen leven. Wijst de patiënte een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënte alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan. (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat de patiënte in de afgelopen zes jaar een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen, zowel ambulant als klinisch. De patiënte onderging onder meer diverse medicamenteuze behandelingen, opnamen, gespecialiseerde behandelingen voor haar eetstoornis en ambulante begeleiding door een FACT- team. Alle behandelingen waren zonder blijvend resultaat gebleven.

De arts constateerde dat de patiënte vanaf zes jaar voor het overlijden conform richtlijnen werd behandeld en dat deze behandelingen niet hadden geleid tot een verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënte. Haar situatie was slechts achteruitgegaan. Volgens de arts was de kans van slagen van eventuele volgende behandelingen klein. Voorts wilde de patiënte ook niet meer behandeld worden omdat zij ervan overtuigd was dat haar situatie niet meer zou verbeteren.

Daarnaast heeft de arts ook ten aanzien van dit punt de inbreng van de onafhankelijk psychiater gevraagd. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat het lijden uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was. De onafhankelijk psychiater constateerde dat de patiënte weliswaar erg jong was, maar haar problematiek ook zeer complex was. De diverse behandelingen die de patiënte jarenlang had ondergaan waren zonder resultaat gebleven. Er waren geen redelijke behandelmogelijkheden meer en spontane verbetering leek uitgesloten.

Ten slotte stelt de commissie vast dat ook de geraadpleegde consulent, tevens psychiater, overtuigd was dat aan deze zorgvuldigheidseisen was voldaan. Er was geen behandeling meer mogelijk die gericht was op herstel of verbetering van kwaliteit van leven. Ook de consulent zag een reëel risico op verdere verslechtering van de situatie en daarmee suïcide, indien het euthanasieverzoek van de patiënte niet ingewilligd zou worden.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Deze onafhankelijk psychiater constateerde ook dat er geen behandelmogelijkheden meer waren en het lijden van de patiënte daarmee uitzichtloos was. Tot slot betrekt de commissie in haar oordeel dat de arts ook door de consulent werd bevestigd in zijn conclusie.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van de patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin zij zich bevond.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van de patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. De patiënte was twintig tot vierentwintig uur per dag bezig met het uitvoeren van en nadenken over de dwangrituelen die door haar OCS continu op de voorgrond stonden. Al haar spullen hadden een vaste plek en moesten constant gecontroleerd worden. Haar dwanggedachten vormden regels over wat zij wel en niet mocht doen. Alles wat zij op een dag deed moest zij voor altijd onthouden. Doordat zij zo in beslag was genomen door haar dwanggedachten had zij geen ruimte meer om te ontspannen of hobby’s te beoefenen. Als de stress bij haar hoog op liep beschadigde zij zichzelf. Er was een constante dreiging van automutilatie en suïcidepogingen, waardoor zij ook met regelmaat gedwongen op een crisisafdeling was opgenomen. Vanwege de complexiteit van haar aandoeningen werd de patiënte regelmatig afgewezen voor behandelingen of ontslagen tijdens de opnames. De patiënte voelde zich hierdoor afgewezen en wanhopig omdat zij nooit passende hulp kon krijgen. Ook leed zij aan nachtmerries en herbelevingen aan haar tijd op school waarin zij gepest werd. De patiënte had het gevoel dat zij iedereen teleurstelde en schaamde zich voor haar dwanghandelingen. Ten tijde van het euthanasietraject had de patiënte een plek in een beschermde woonvorm. Daar voelde zij zich echter door de hulpverleners overvraagd en niet begrepen, waardoor zij de meeste tijd doorbracht bij haar naasten.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ook ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.