Oordeel 2019-25, zorgvuldig, psychiater, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 23-05-2019

Er heeft  intensief overleg tussen arts en onafhankelijk psychiater plaatsgevonden. Patiënt, arts, onafhankelijk psychiater en consulent komen gezamenlijk tot de conclusie dat er geen redelijke andere oplossing is.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 70-80 jaar, leed al geruime tijd aan verschillende somatische aandoeningen. Er was sprake van cardiomyopathie, diabetes mellitus type II, een nierfunctiestoornis, een slaapapneusyndroom, slechthorendheid en staar. Patiënt had zes jaar voor het overlijden een CVA doorgemaakt met als restverschijnselen traagheid en lichte woordvindstoornissen. Sinds zes jaar voor het overlijden was tevens sprake van wegrakingen in combinatie met een draaierig gevoel waarvoor geen cardiale of neurologische oorzaken werden gevonden.

Ruim een jaar voor het overlijden heeft patiënt een hemicolectomie en een cholecystectomie ondergaan. Patiënt was reeds jaren voor het overlijden bekend met recidiverende depressieve episoden met somberheid, schuldgevoelens en piekeren, hetgeen in stand werd gehouden door een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Dit is later overgegaan in een dysthyme stoornis. In de loop der jaren heeft patiënt medicamenteuze behandelingen alsook psychotherapie ondergaan. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit kortademigheid bij inspanning, vermoeidheid, futloosheid, draaierigheid, wegrakingen en stemmingswisselingen ten gevolge van de opeenstapeling van de lichamelijke aandoeningen. Door de somatische aandoeningen was patiënt tot weinig meer in staat en werd hij steeds meer afhankelijk van anderen. Patiënt kon niet meer klussen in zijn woning, niet meer autorijden of anderszins zelfstandig op pad gaan, terwijl het ondernemen van deze activiteiten zijn manier was om met zijn sombere perioden om te gaan.

Door zijn persoonlijkheidsstoornis was patiënt niet in staat zijn lichamelijke aftakeling te aanvaarden of er mee om te gaan. Hij leed onder de voortschrijdende aftakeling en de daarmee toenemende zorgafhankelijkheid en het gebrek aan perspectief. Een opname in een verpleeghuis wilde patiënt niet omdat hij veel moeite had met sociaal contact waardoor hij zich in een verpleeghuis diep ongelukkig zou voelen.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

Op verzoek van de arts heeft een onafhankelijke psychiater (aandachtsgebied ouderen) patiënt anderhalve maand voor het overlijden onderzocht. De onafhankelijke psychiater had tweemaal met patiënt gesproken. Hij stelde vast dat sprake was van ernstige affectieve verwaarlozing in de jeugd van patiënt, met een persoonlijkheidsstoornis binnen het B cluster. Daarnaast stelde de psychiater een dysfore stemming vast die een gevolg was van decompensatie van zijn persoonlijkheidsproblematiek als gevolg van de fysieke achteruitgang met verlies van zijn reguliere coping, sociale isolatie en afhankelijkheid.

De psychiater concludeerde dat een klinisch psychiatrische opname of een geriatrische revalidatie in een verpleeghuis (met een psychiater in medebehandeling) nog reële behandelmogelijkheden konden zijn. Hiermee zou de persoonlijkheid van patiënt, de mate van regressief gedrag en diagnostiek naar de wegrakingen meer gedetailleerd in kaart gebracht kunnen worden. Tevens zou een reële inschatting gemaakt kunnen worden van de fysieke mogelijkheden en coping vaardigheden van patiënt. Hierbij stelde de onafhankelijke psychiater vast dat een gedwongen opname de kans op succes zou verminderen.

In overleg met collega psychiaters concludeerde de arts dat een vrijwillige klinische opname van patiënt met als doel een meer intensief persoonlijk contact met patiënt over zijn wensen, verlangens en toekomstperspectief een reële behandelmogelijkheid zou kunnen zijn. Patiënt zag echter weloverwogen af van een klinische opname of opname in een verpleeghuis omdat de door de onafhankelijk psychiater geschetste toekomstperspectieven voor hem geen acceptabele vooruitzichten waren. Een opname in gedwongen kader achtte de arts contradictoir met het doel van de opname en zou daarmee vooral leed toevoegen en geen effect hebben. Het zou mogelijk zelfs het risico op suïcide vergroten.

In een telefonisch contact met de arts concludeerde de onafhankelijk psychiater zich te kunnen vinden in de overweging van de arts om niet over te gaan tot een gedwongen opname van patiënt. In onderling overleg werd besloten dat de arts een second opinion door een andere onafhankelijke psychiater tevens SCEN-arts zou laten uitvoeren.

Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts kon om principiële redenen gecombineerd met de complexiteit van de casus niet aan het verzoek van patiënt voldoen. Hierop wendde patiënt zich drieënhalve maand voor het overlijden tot de arts, zijnde de behandelend ouderenpsychiater van patiënt en verzocht hij om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Patiënt persisteerde in zijn verzoek.

De eerder genoemde onafhankelijke psychiater heeft tevens onderzoek gedaan naar de wilsbekwaamheid van patiënt. Volgens de onafhankelijke psychiater overzag patiënt de consequenties van zijn verzoek. Het feit dat patiënt reeds twintig jaar in wisselende mate een doodsverlangen had gaf de psychiater twijfel over het antwoord op de vraag of sprake is van tunnelvisie als gevolg van decompensatie van de persoonlijkheid.

De arts concludeerde dat patiënt zich ten volle bewust was van zijn situatie en de strekking van zijn verzoek. Zij had geen twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van zijn verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts tevens psychiater. De consulent bezocht patiënt ruim een week voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie daaronder begrepen de brief van de door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater.

De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. De consulent concludeerde dat een klinische opname zoals voorgesteld door de onafhankelijke psychiater voor patiënt geen reële behandeloptie betrof. Patiënt wees een vrijwillige klinische opname af, hetgeen de consulent invoelbaar vond. Een gedwongen opname zou volgens de consulent meer kwaad dan goed doen, omdat patiënt op een zodanige manier weerstand zou bieden dat dit voor hem mensonterende situaties zou opleveren of tot een acute suïcide zou leiden.

De consulent stelde vast dat er geen reële behandelmogelijkheden voor patiënt meer waren. Zij stelde vast dat patiënt inzicht had in zijn situatie en dat er geen sprake was van een onderliggende depressie. De consulent achtte patiënt wilsbekwaam in zijn euthanasieverzoek. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Ten aanzien van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden overweegt de commissie als volgt.

Als het lijden van een patiënt voortvloeit uit een combinatie van somatische en psychiatrische problemen, moet met grote behoedzaamheid worden omgegaan met een verzoek tot euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijke psychiater is in deze gevallen noodzakelijk.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts in de onderhavige casus een dergelijke grote behoedzaamheid betracht. De arts heeft meerdere malen en uitvoerig met patiënt gesproken en zich in zijn medische historie verdiept. De arts heeft voorts een onafhankelijk psychiater geconsulteerd. In navolging van het advies van de geraadpleegde onafhankelijk psychiater heeft de arts nog een eventuele behandelmogelijkheid onderzocht.

In samenspraak met de onafhankelijk psychiater is geconcludeerd dat deze mogelijkheid, na verwerping ervan door patiënt, geen reële mogelijkheid betrof. Daarbij heeft de arts, in onderling overleg met de onafhankelijk psychiater een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater geconsulteerd. Door de SCEN-arts werd de arts bevestigd in het oordeel dat er geconcludeerd mocht worden dat er voor patiënt geen redelijke alternatieven meer waren en dat het, door patiënt als ondraaglijk ervaren lijden daarmee uitzichtloos was. De SCEN-arts bevestigde ook dat patiënt wilsbekwaam geacht kon worden.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid te werk is gegaan door haar handelen nog extra te laten spiegelen en daarmee tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk een oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.