Oordeel 2018-14, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 01-01-2018

De arts is in deze casus waarbij psychiatrie een rol speelde met grote behoedzaamheid te werk gegaan door een onafhankelijke psychiater te raadplegen. Na het negatieve advies van de eerste consulent raadpleegde hij deze psychiater nogmaals en ook nog een tweede consulent met specifieke psychiatrische deskundigheid. De arts heeft zich op juiste wijze verantwoord door zijn handelen extra te laten spiegelen.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, waren de diagnoses M. Parkinson en artrose gesteld. Voorts was patiënte haar hele leven lang bekend met een stoornis in het autistische spectrum en cluster A pathologie. Zij werd behandeld met medicatie zowel voor M. Parkinson als voor pijn. Patiënte was uiteindelijk, mede door een val, ernstig geïnvalideerd. Patiënte was in het laatste jaar voor haar overlijden lichamelijk steeds verder achteruitgegaan. Door haar rolstoelgebondenheid en veel in bed liggen ontstond decubitus. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard.

Het lijden van patiënte bestond voornamelijk uit lichamelijke componenten zoals hoofdpijn, duizeligheid, pijn in haar gewrichten en door decubitus. Zij voelde zich vermoeid en was nog tot weinig in staat.

De fysieke beperkingen belemmerden haar vervolgens ernstig in de coping met haar psychiatrische stoornissen. Ofschoon patiënte altijd al somber gestemd was, had zij altijd positieve afleiding gevonden in haar hobby's, die zij uitoefende in het appartement dat door haar, met enige hulp van derden, lange tijd zelfstandig werd bewoond. De regelmaat die zij in haar leven had aangebracht gaf patiënte bovendien houvast in de omgang met een voor haar complexe wereld. Vanwege haar lichamelijke beperkingen was het voor patiënte steeds moeilijker geworden om aan haar bestaan invulling te geven.

Na een val circa één jaar voor het overlijden was patiënte rolstoelgebonden geraakt en opgenomen in een verpleeghuis. Zij moest daardoor afstand doen van een geliefd huisdier en dierbare bezittingen die betrekking hadden op haar hobby's. Door de lichamelijke achteruitgang was het voor patiënte bovendien onmogelijk geworden om nog op een andere wijze aan haar leven invulling te geven. Uiteindelijk was patiënte goeddeels geïmmobiliseerd. Zij bracht grote delen van de dag liggend in bed door en was ADL-afhankelijk. Patiënte kon slecht omgaan met het wegvallen van haar vaste patronen en met haar zorgafhankelijkheid. Zij was hierdoor gefrustreerd, wanhopig en verdrietig. Zij had het gevoel dat haar alles was afgenomen en was in een sociaal isolement geraakt.

Zij leed onder de uitzichtloosheid van haar situatie en was angstig voor nog meer lijden. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk. De door de arts geraadpleegde onafhankelijke psychiater zag gezien de lichamelijke situatie van patiënte en haar autisme geen reële behandelmogelijkheden meer voor een mogelijk aanwezige depressie.

De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënte aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënte had eerder met haar behandelend artsen over euthanasie gesproken. Omdat de behandelend specialist ouderengeneeskunde geen uitvoering kon geven aan het euthanasieverzoek van patiënte omdat hij de casus te complex vond, werd de SLK benaderd. De arts en de behandelend specialist oudergeneeskunde hadden contact met elkaar over patiënte.

Ruim twee maanden voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij herhaalde dat verzoek in de daarop volgende vijf gesprekken. Ondanks haar autismestoornis kon patiënte volgens de arts in haar eigen bewoordingen duidelijk benoemen waarom ze euthanasie wilde en toonde zij inzicht in haar situatie. Patiënte realiseerde zich wat haar verzoek inhield.

De arts raadpleegde tweemaal dezelfde onafhankelijke psychiater. Deze sprak patiënte circa vijf maanden voor het overlijden. De arts raadpleegde de onafhankelijke psychiater nogmaals nadat de eerste consulent een negatief advies had afgegeven. Naar het oordeel van de onafhankelijke psychiater was het verzoek van patiënte consistent en kon zij de gevolgen daarvan en eventuele andere mogelijkheden goed overzien. Zij had ziektebesef en beperkt ziekte-inzicht maar kon goed de interactie van de lichamelijke problemen en haar psychiatrische kwetsbaarheid benoemen. Hierin had patiënte wel inzicht.

De onafhankelijke psychiater onderbouwde in een addendum op haar eerdere verslag nogmaals dat zij patiënte wilsbekwaam vond ten aanzien van haar euthanasiewens. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent twee onafhankelijke SCEN-artsen.
De eerste consulent bezocht patiënte ruim een maand voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De eerste consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. In zijn verslag kwam de eerste consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Volgens de eerste consulent was patiënte dermate beperkt geestelijk en emotioneel ontwikkeld, dat een verzoek om euthanasie haar beoordelingsvermogen te boven ging. Hij vond het verzoek niet weloverwogen omdat patiënte al sinds het overlijden van haar ouders een doodswens had.

Als tweede consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts, tevens psychiater. De tweede consulent bezocht patiënte acht dagen voor de levensbeëindiging, nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De tweede consulent gaf in zijn verslag eveneens een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte.

De steeds verdergaande lichamelijke aftakeling en het al een heel leven lang bestaande onvermogen om anders met haar omgeving om te gaan dan in vaste patronen, veroorzaakten een voor de tweede consulent invoelbaar ondraaglijk lijden. Naar het oordeel van de tweede consulent was, hoewel hij wel moeite moest doen om goed contact te krijgen met patiënte, sprake van een consistent, weloverwogen en vrijwillig verzoek. Volgens de tweede consulent besefte patiënte wat haar mogelijkheden waren en kon zij de gevolgen ervan overzien. Hij achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van het euthanasieverzoek. In zijn verslag kwam de tweede consulent mede op basis van het gesprek met patiënte tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt het volgende.
Patiënte ging als gevolg van M. Parkinson en artrose lichamelijk steeds verder achteruit. Door een psychiatrische component in haar persoonlijkheid kon zij slecht omgaan met de gevolgen van deze ziektes. Coping speelde dus een rol bij het lijden van patiënte en daarom raadpleegde de arts een onafhankelijke psychiater om behandelalternatieven en wilsbekwaamheid te laten beoordelen.

Deze psychiater was van oordeel dat er geen behandelopties meer waren en dat patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek uitte.

De eerste consulent vond echter dat er niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan omdat het verzoek niet weloverwogen zou zijn. De arts liet dit advies zwaar wegen, maar was desondanks zelf overtuigd dat het verzoek en ondraaglijk lijden van patiënte voornamelijk bepaald werd door haar fysieke achteruitgang. Bovendien vond hij patiënte wel in staat om goed na te denken over haar situatie en haar verzoek.

Hij raadpleegde de onafhankelijke psychiater opnieuw. Laatstgenoemde onderbouwde schriftelijk in addendum op haar eerdere verslag nogmaals duidelijk waarom zij vond dat patiënte wél wilsbekwaam was en wél een weloverwogen euthanasiewens kon uiten.

Vervolgens vroeg de arts als tweede consulent een SCEN-arts tevens psychiater om de gehele casus te beoordelen. De tweede consulent met specifieke expertise, kwam tot de conclusie dat wel aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De arts is in deze casus waarbij psychiatrie een rol speelde extra behoedzaam te werk gegaan door een onafhankelijk psychiater te raadplegen. Na het negatieve advies van de eerste consulent raadpleegde hij de onafhankelijke psychiater nogmaals en ook nog een tweede consulent met specifieke psychiatrische deskundigheid. De arts heeft zich op juiste wijze verantwoord door zijn handelen nog tweemaal extra te laten spiegelen

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.