Oordeel 2020-84, zorgvuldig, psychiater, aandoening van het zenuwstelsel, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 21-01-2021

Patiënte ontwikkelt ten gevolge van behandeling met psychofarmaca blijvend ernstige bijwerkingen. Patiënte wijst de door de geraadpleegde onafhankelijk deskundige voorgestelde behandeling gemotiveerd af.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 30-40 jaar, ontwikkelde circa drie jaar voor het overlijden, als gevolg van langdurig gebruik van antipsychotica, ernstige tardieve dyskinesie. Later rees ook het vermoeden van een functionele component. Patiënte was sinds vijftien jaar bekend met een bipolaire stoornis. Zij maakte verschillende manische psychotische episodes door, die met medicatie gecoupeerd moesten worden. Daarnaast had zij depressieve episodes gekend. Sinds een aantal maanden was deze aandoening stabiel.

Het lijden van patiënte bestond uit ernstige bewegingsstoornissen die veel praktische problemen en enorme belemmeringen opleverden. Patiënte kon niet meer stil zitten, waardoor zij uitgeput raakte. Om te kunnen slapen was zij afhankelijk van zware slaapmedicatie. Overal op haar lichaam had zij verwondingen als gevolg van de ongecontroleerde bewegingen. Patiënte kon niet meer de vrouw zijn die zij graag wilde zijn. Zij voelde zich een schim van zichzelf. Zij zag geen toekomst meer en ervoer geen kwaliteit van leven meer.

Patiënte sprak met verschillende behandelaars over haar euthanasieverzoek. Vanaf circa twee maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging raakte de arts bij patiënte betrokken. Hij voerde meerdere uitvoerige gesprekken met patiënte over haar euthanasieverzoek.

Circa twee maanden voor de levensbeëindiging raadpleegde de arts een onafhankelijk neuroloog ter beoordeling van eventuele behandelmogelijkheden. De arts raadpleegde circa twee weken voor de levensbeëindiging een onafhankelijk psychiater ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte een week voor de levensbeëindiging.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus was naast somatische aandoeningen tevens sprake van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL),
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk deskundige te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënte er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018).

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de arts zelf meerdere en uitvoerige gesprekken met patiënte heeft gevoerd en zich in haar medische historie heeft verdiept. Hij stelde vast dat haar cognitieve vermogens intact waren en patiënte heel goed wist wat haar verzoek inhield. Het denken van patiënte werd niet gekleurd door een depressie en er waren geen psychotische gedachten. De arts achtte patiënte geheel wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

Daarnaast heeft de arts een onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Deze stelde vast dat het bewustzijn van patiënte helder was en dat haar denken coherent was. Hij constateerde dat er geen waanideeën of hallucinaties waren en geen psychotische klachten die de euthanasiewens hadden kunnen veroorzaken. Het leek de onafhankelijk psychiater minder waarschijnlijk dat de euthanasiewens voortvloeide uit een eventuele depressie, omdat patiënte bij een eerder doorgemaakte depressie niet suïcidaal was geweest.

Tevens weegt de commissie mee dat de consulent constateerde dat patiënte voor langere tijd bij herhaling om euthanasie verzocht en overzag wat dit verzoek betekende. Er was volgens de consulent geen sprake van een depressie.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. Ook hierbij kan de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk deskundige nodig zijn.

De commissie overweegt dat bij patiënte een bipolaire stoornis was vastgesteld, waarvoor patiënte uitgebreid en langdurig was behandeld en dat deze psychiatrische stoornis ten tijde van haar euthanasieverzoek door de betrokken artsen als stabiel was beoordeeld. De commissie stelt dan ook vast dat het lijden van patiënte niet werd veroorzaakt door die psychiatrische aandoening, maar door de ernstige tardieve dyskinesie die patiënte had ontwikkeld als gevolg van langdurig gebruik van antipsychotica.

Op basis van de stukken is voor de commissie het volgende vast komen te staan.

Patiënte ontwikkelde vanaf drie jaar voor het overlijden ernstige bewegingsstoornissen die werden vastgesteld als ernstige tardieve dyskinesie. Later ontwikkelde zij ook functionele neurologische klachten. Voor de dyskinesie werd patiënte uitgebreid medicamenteus behandeld. Alle middelen hadden geen baat gehad. Voor de functionele klachten werd patiënte intensief psychotherapeutisch behandeld. Hoewel er periodes waren waarin de klachten wisselden in ernst, had geen enkele therapie blijvend effect.

Circa twee maanden voor het overlijden werd patiënte op verzoek van de arts door een onafhankelijk neuroloog onderzocht. Het onderzoek vond middels een videoverbinding plaats, omdat patiënte niet naar de onderzoekslocatie kon komen in verband met de ernstige bewegingsstoornissen.

De neuroloog constateerde dat patiënte zeer onrustig was en dat zij continue dystone bewegingen van de armen, gelaat, nek en romp maakte. Daarnaast maakte zij tevens ongecontroleerde geluiden. De onafhankelijk neuroloog concludeerde dat er sprake was van een mengbeeld van tardieve dystonie en functionele klachten bij het gebruik van lithium in het kader van een bipolaire stoornis. Volgens de onafhankelijk neuroloog kon de tardieve dystonie verbeteren na behandeling met deep brain stimulation (DBS). Het was echter moeilijk te voorspellen wat de rol van de functionele klachten op de kwaliteit van leven waren en hoe zich dit in de toekomst zou ontwikkelen. Om de simulator goed te kunnen instellen was het nodig dat patiënte vaak contact met het centrum zou houden en vooral goed feedback zou geven over haar klachten; dit was cruciaal voor het behandelplan. De onafhankelijk neuroloog twijfelde of dit mogelijk was voor patiënte. Tijdens het gesprek gaf patiënte herhaaldelijk aan dat zij beslist geen DBS operatie wilde ondergaan, dit in verband met haar traumatische ervaringen bij eerdere behandeling met ECT, waarbij zij vastgebonden werd.

Patiënte had tevens de arts te kennen gegeven dat zij geen DBS operatie meer wilde ondergaan. Voor patiënte was het idee van elektroden in het brein beangstigend. Zij was dan ook niet meer bereid om deze lange en intensieve behandeling te proberen. De arts, die bekend was met behandeling met DBS, wist dat dit een zeer ingrijpende operatie was zonder garantie op succes. Bovendien zou het hoogstwaarschijnlijk geen effect hebben op de functionele klachten. Daarnaast was er een plan geopperd door de huisarts om patiënte enige tijd in coma te brengen in de hoop dat de functionele bewegingsklachten zodanig zouden verminderen dat een herhaling van de psychotherapeutische behandelingen in revalidatiesetting mogelijk zouden worden. Ook hier stond patiënte niet achter. Bovendien zag de vakgroep neurologie geen mogelijkheid hieraan mee te werken, omdat er geen evidentie voor was. Ook de arts vond dit plan irreëel.

De consulent concludeerde dat er in theorie misschien nog wel behandelmogelijkheden waren, maar dat deze praktisch niet haalbaar waren of een herhaling van eerder uitgevoerd beleid waren.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag uitgebreid toegelicht en onderbouwd en heeft tevens een ter zake deskundige geraadpleegd. De onafhankelijk neuroloog zag slechts een enkele, zeer ingrijpende, behandelmogelijkheid (DBS), die patiënte gemotiveerd afwees. Zoals hiervoor weergegeven hoeft een patiënt niet alle denkbare behandelingen te ondergaan. De commissie weegt tevens mee dat de arts door de consulent werd gesteund in zijn conclusie dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing meer was om dit lijden te verlichten.

Ondraaglijk lijden
De commissie stelt vast dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk deskundigen en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden heeft de arts naar het oordeel van de commissie eveneens de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht genomen. Er was bij patiënte sprake van ernstige bewegingsstoornissen van het lichaam. Patiënte was hierdoor tot niets meer in staat. Zij was uitgeput, had geen energie meer en had altijd pijn. De bewegingsstoornissen beïnvloedden haar kwaliteit van leven in grote mate en zij voelde zich een schim van de vrouw die zij ooit was geweest. De arts werd door alle betrokken artsen bevestigd in zijn oordeel dat er sprake was van ondraaglijk lijden van patiënte.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.