Oordeel 2020-44, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 20-01-2021

Bij patiënt was vanaf zijn pubertijd sprake van middelenmisbruik. Twintig jaar voor het overlijden werden de diagnoses ADHD en een autisme spectrum stoornis (ASS) gesteld. Hiervoor was hij langdurig en op verschillende manieren behandeld. De arts, zelf een psychiater, werd in haar oordeel –dat sprake was van een weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden en dat er geen behandelmogelijkheden waren- gesteund door een geraadpleegde onafhankelijk psychiater en de consulent.

Introductie van de casus

Patiënt, een man van 40-50 jaar, werd al vanaf zijn vroege jeugd begeleid door een maatschappelijk ondersteuningsbureau. In zijn pubertijd maakte hij een psychose door, mogelijk geïnduceerd door middelengebruik, waarvoor hij werd behandeld in een GGZ-instelling. Ongeveer twintig jaar voor het overlijden werd de diagnose ADHD vastgesteld en twee jaar later een autisme spectrum stoornis (ASS).

In verband met de ASS, had patiënt langdurige, richtlijnconforme behandelingen ondergaan waaronder psycho-educatie, systeemgesprekken en ondersteuning in de dagstructuur. Voor zijn ADHD had hij medicatie gekregen. Sinds ongeveer veertien jaar voor het overlijden, woonde hij in een beschermde woonvorm.

Patiënt leed onder het feit dat hij zich voortdurend gespannen, onrustig, futloos en doelloos voelde. Hij kwam tot weinig. Voordat hij naar buiten ging, om bijvoorbeeld boodschappen te doen, moest hij eerst moed verzamelen. Zijn pogingen om deel te nemen aan de maatschappij waren allemaal teleurstellend verlopen. Patiënt voelde zich ongelukkig en had het gevoel alsof hij bedekt was door 'een slijmlaag van narigheid'. Hij leed onder de achteruitgang van zijn functioneren, het gevoel nergens thuis te horen en verlies van kwaliteit van leven. Hij leefde alleen nog maar voor zijn kat en kon dat leven met al zijn beperkingen niet meer volhouden.

De huisarts van patiënt wilde het verzoek om levensbeëindiging niet begeleiden omdat hij de situatie van patiënt te complex vond. De behandelend psychiater wilde om principiële reden niet meewerken. Ruim anderhalf jaar voor het overlijden had patiënt zich daarom bij Expertisecentrum Euthanasie (EE) aangemeld.

De arts sprak achtmaal met patiënt; de eerste keer tijdens het spreekuur van de psychiater van EE. Direct tijdens het daaropvolgende gesprek, ruim een jaar voor het overlijden, had patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van euthanasie verzocht. Op verzoek van de arts werd patiënt, ruim een half jaar voor het overlijden, onderzocht door een onafhankelijk psychiater in het kader van een second opinion. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Deze bezocht patiënt ongeveer vier weken voor het overlijden.

De arts had de levensbeëindiging uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Naar het oordeel van de commissie behoeft in deze casus de ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid onder b WTL) geen nadere overweging.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging is gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt heeft gevoerd. De arts constateerde dat patiënt goed kon beargumenteren waarom hij dood wilde en dat hij de consequenties van zijn verzoek begreep. Patiënt persisteerde in zijn verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit hemzelf kwam.

De commissie stelt daarbij vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater, deskundig op het gebied van ASS, heeft gevraagd. De onafhankelijk psychiater heeft bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid was zij uitgegaan van de volgende criteria voor wilsbekwaamheid:

1. beschikt patiënt over de vereiste cognitieve vermogens;
2. toont patiënt, gegeven de psychische stoornis, passende emoties;
3. wordt het verzoek niet ingegeven door waarden die direct voortkomen uit de stoornis
4. presenteert patiënt het verzoek in de context van waarden die in zijn leven van belang zijn.

De onafhankelijk psychiater meende dat patiënt voldeed aan de criteria 1,3 en 4. Met betrekking tot het tweede criterium was zij ook geneigd positief te oordelen. Zij vroeg zich daarbij af in welke mate patiënt, gegeven zijn ASS, passende emoties toonde. Zij schatte in dat zaken pas goed voorstelbaar en 'invoelbaar' voor patiënt zouden zijn, naarmate deze concreter zouden worden gemaakt. Daarom adviseerde zij de arts om patiënt zo helder mogelijk (liefst met visuele ondersteuning) het vervolgtraject van zijn verzoek om levensbeëindiging (en alles wat daar praktisch en emotioneel bij komt of kan komen kijken) uit te leggen.

Het was de onafhankelijk psychiater opgevallen dat patiënt zich niet goed leek te realiseren wat hij als mens betekende voor zijn begeleiders, vrienden en ouders. Tegelijkertijd leek hij het wel belangrijk te vinden om zich verbonden te voelen met anderen en van belang te zijn voor deze anderen. Met het oog op het ASS adviseerde de onafhankelijk psychiater de arts daarom om patiënt te stimuleren het gesprek aan te gaan met zijn ouders en andere personen die belangrijk voor hem waren. Op deze wijze zou patiënt zowel hemzelf, als de anderen de kans geven de euthanasieprocedure samen in te gaan.

De onafhankelijk psychiater adviseerde de arts tevens om buiten aanwezigheid van patiënt een gesprek aan te gaan met de voor patiënt belangrijke personen, zodat deze de ruimte zouden krijgen om vrij uit te praten over het voorgenomen verzoek tot levensbeëindiging van patiënt. De gesprekken zouden patiënt, die vertelde zich eenzaam te voelen in deze wereld, mogelijk nog een moment van verbondenheid en erkenning op kunnen leveren.

De arts heeft deze raad ter harte genomen en op verschillende manieren ruime aandacht besteed aan het verhelderen van de gehele euthanasieprocedure. Tevens heeft de arts patiënt aangemoedigd om gesprekken over zijn verzoek om euthanasie aan te gaan met zijn ouders en andere personen die belangrijk voor hem waren. De arts heeft bovendien ook zelf met de ouders van patiënt gesproken.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De consulent meende dat patiënt helder was, adequaat antwoord gaf op gestelde vragen en de gevolgen van zijn verzoek leek te overzien.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijk wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was. Daarbij stelt de commissie vast dat de arts in haar overtuiging werd gesteund door de inbreng van een onafhankelijk psychiater, deskundig op het gebied van ASS.

Ongeveer een jaar voor het overlijden heeft patiënt, op verzoek van de arts, neuropsychologisch onderzoek ondergaan in verband met verdenking op cognitieve achteruitgang. Het objectiveren van mogelijke cognitieve schade was hierbij niet mogelijk gebleken. De aandachtsproblemen en verminderde centrale coherentie die patiënt tijdens het onderzoek ondervond, waren passend bij resp. ADHD en ASS.

De onafhankelijk psychiater stelde vast dat patiënt een ASS en ADHD had. De somberheid van patiënt werd, naar haar mening, mogelijk (mede) veroorzaakt door zijn cannabisgebruik. De niet geobjectiveerde cognitieve problemen die patiënt ervoer, zouden kunnen worden verklaard door deze persisterende somberheid (demoralisatie), in combinatie met momenten van overbelasting en toename van spanning.

De onafhankelijk psychiater heeft de arts gewezen op een mogelijk posttraumatisch stresssyndroom (PTSS). Zij adviseerde haar om de criteria voor PTSS met patiënt te bekijken. Mocht patiënt inderdaad PTSS hebben, dan zou een behandeling kunnen worden overwogen. Als er geen sprake zou zijn van PTSS, maar wel van een duidelijk beeld dat in het heden nog veel spanning gaf, dan zou EMDR kunnen worden overwogen.

De arts heeft overleg gevoerd met de behandelend psychiater van patiënt over deze suggestie van de onafhankelijk psychiater. Hierop heeft de behandelend psychiater onderzoek gedaan naar specifieke PTSS-klachten die een wezenlijk onderdeel zouden vormen van het lijden van patiënt. Na onderzoek kon de diagnose PTSS echter niet worden vastgesteld, waardoor er geen duidelijke indicatie was voor een behandeling voor PTSS-klachten. Buiten het feit dat patiënt niet gemotiveerd was aan een behandeling mee te werken, werd geen effect van een dergelijke behandeling verwacht op de lijdensdruk van patiënt. EMDR wenste patiënt evenmin te ondergaan.

De arts voelde zich gesterkt in haar overtuiging dat er geen sprake was van separate PTSS-klachten. Het lijden van patiënt kwam naar mening van de arts voort uit de beperkingen die werden veroorzaakt door de hoofddiagnoses (ASS en ADHD). Patiënt was hierdoor niet in staat een "normaal" sociaal leven op te bouwen. Zelfs in een optimale zorg- en woonsituatie (beschermde woonvorm, personele continuïteit van zorg, zowel in de woonbegeleiding als in de GGZ-contacten, aanbod van gestructureerde dagbesteding) functioneerde hij op een voor hem onaanvaardbaar laag niveau, wat hem somber maakte. Patiënt zag geen perspectief meer. De arts meende eveneens dat er geen zicht was op verbetering. Leren leven met zijn beperkingen was de enige optie voor patiënt. Die wetenschap was ondraaglijk voor hem.

Samen met patiënt kwam de arts tot de conclusie dat er geen redelijke andere oplossing meer was. De gesprekken met zijn familie hadden patiënt ervan doordrongen dat hij van groot emotioneel belang voor hen was, maar ook dat maakte voor zijn verzoek geen verschil.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.