Oordeel 2020-42, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 29-07-2020

Patiënte was al veertig jaar tevergeefs behandeld voor chronisch recidiverende depressies en een persoonlijkheidsstoornis. De geraadpleegde onafhankelijke psychiater, de consulent tevens psychiater en de arts, zelf psychiater, zagen geen redelijke behandelalternatieven. Er was sprake van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en patiënte was wilsbekwaam ter zake.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, was sprake van een chronisch recidiverende depressie en een persoonlijkheidsstoornis, waarvoor zij reeds circa 40 jaar tevergeefs behandeld was geweest. Patiënte kon nergens van genieten en ervoer een voortdurende onrust. In haar wanhoop ondernam zij geregeld een tentamen suïcide. In het jaar voor haar overlijden werd patiënte opgenomen op een gesloten afdeling van een instelling voor ouderen.

Zij had geen controle over haar gevoelens en wist niet wat zij met zichzelf aan moest. Patiënt leed onder de gevoelens van machteloosheid en wanhoop. Door het ontbreken van enig perspectief was patiënte geestelijk uitgeput.

De huisarts van patiënte had weinig contact met patiënte en vond het verzoek bovendien te complex. Patiënte wendde zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts raadpleegde, ongeveer vijf weken voor het overlijden, een onafhankelijke ouderenpsychiater. Ruim twee weken voor het overlijden bezocht de consulent, tevens psychiater, patiënte.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL),
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijk ouderenpsychiater heeft gevraagd de wilsbekwaamheid van patiënte te onderzoeken. Na een gesprek concludeerde de onafhankelijke psychiater dat het bewustzijn van patiënte helder was en er geen formele denk- of waarnemingsstoornissen aanwezig waren. Er was sprake van ziektebesef en een vrij beperkt ziekte-inzicht. Al met al twijfelde de onafhankelijke psychiater niet aan de wilsbekwaamheid van patiënte.

De consulent, tevens psychiater, benoemde het bewustzijn van patiënte als helder en adequaat. Het euthanasieverzoek was volgens de consulent consistent en weloverwogen genomen en zij achtte patiënte dienaangaand wilsbekwaam.

Tevens is de commissie van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij dood wilde en dat zij de consequenties van haar verzoek begreep. Patiënte persisteerde in haar verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam. Bovendien twijfelden de onafhankelijke psychiater en de consulent ook niet aan de wilsbekwaamheid van patiënte.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie maakt uit het dossier op dat patiënte een veelheid aan therapeutische behandelingen had ondergaan, zowel klinisch als ambulant. Voorts was medicatie ingezet en werd patiënte tweemaal met elektroconvulsietherapie behandeld. Een en ander had echter nooit tot een langdurig stabiele situatie geleid. Periodes van enkele dagen of weken waarin patiënte zich stabiel voelde werden steevast gevolgd door een moment waarop zij naar eigen zeggen een 'kortsluiting' in haar hoofd ervoer en overmand werd door gevoelens van wanhoop en onrust, gepaard gaand met een sterke doodswens. Deze gevoelens waren intenser geworden na het overlijden van haar echtgenoot (vier jaar voor haar eigen overlijden), die haar altijd had ondersteund en vertrouwen in haar uitgesproken had. De opname op de gesloten afdeling van een instelling voor ouderen in het laatste jaar veranderde de situatie van patiënte niet ten goede.

De arts heeft ook de inbreng van de onafhankelijk psychiater op dit gebied gevraagd. Deze constateerde aan de hand van de gegevens in het dossier dat patiënte alle behandelingen uit het depressieprotocol doorlopen had. Een behandeling van de persoonlijkheidsstoornis werd niet haalbaar geacht vanwege het impulsieve karakter van patiënte, die aan het ontstaan van een behandelrelatie in de weg stond. Indien een behandeling wel mogelijk zou zijn geweest, verwachtte de ouderenpsychiater daarvan slechts een zeer beperkt resultaat. De doodswens van patiënte zou naar verwachting dan niet verdwijnen.

De consulent, tevens psychiater, constateerde eveneens dat de jarenlange behandelingen van patiënte geen resultaat hadden gehad en achtte geen reële behandelmogelijkheden meer aanwezig. De arts, tevens psychiater, kwam op basis van bestudering van het dossier tot de conclusie dat er geen redelijke behandelalternatieven meer voorhanden waren. Een oordeel dat naast de geraadpleegde, onafhankelijke ouderenpsychiater en de consulent, ook werd onderschreven door de behandelend ouderenpsychiater.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts redelijkerwijs tot de conclusie kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing meer voorhanden was. Geen van de geraadpleegde artsen zag immers nog reële behandelmogelijkheden voor patiënte.

Ondraaglijk lijden

De commissie is van oordeel dat uit de stukken in het dossier en in het bijzonder uit de gesprekken die door de arts, de consulent en de geraadpleegde onafhankelijke psychiater met patiënte zijn gevoerd de ondraaglijkheid van het lijden genoegzaam gebleken is. Er was immers sprake van een decennialange lijdensweg die in de jaren voor het overlijden van patiënte nog zwaarder geworden was. Voor de arts en alle geraadpleegde artsen was invoelbaar en begrijpelijk dat het lijden door patiënte als ondraaglijk ervaren werd.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat bij patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Ook kon de arts, naar het oordeel van de commissie, met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.