Oordeel 2020-39, zorgvuldig, arts, kanker, dementie en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek
Extra behoedzaamheid bij patiënte met dementie, persoonlijkheidsstoornis en PTSS, onafhankelijke ouderenpsychiater geraadpleegd
Door de voortschrijdende dementie werd verwacht dat de gedragsproblemen van patiënte door haar persoonlijkheidsstoornis en PTSS zouden toenemen. De arts heeft extra behoedzaamheid betracht en werd in zijn oordeel bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en ondraaglijk lijden door een onafhankelijke ouderenpsychiater en de consulent.
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd ongeveer negen maanden voor het overlijden de diagnose dementie gesteld. Naar verwachting zouden door de voortschrijdende dementie de gedragsproblemen door haar persoonlijkheidsstoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSS) toenemen.
Patiënte verbleef met een Rechterlijke Machtiging op een gesloten afdeling van een GGZ-instelling. Zij leed onder het vooruitzicht dat zij verder zou aftakelen en zichzelf zou verliezen.
Door haar verblijf in een GGZ-instelling was patiënte niet meer in beeld bij haar huisarts. Hierdoor wendde zij zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). Patiënte verzocht de arts ongeveer vijf maanden voor het overlijden om euthanasie.
De arts heeft vier gesprekken met patiënte gevoerd. Ongeveer twee-en-een-halve maand voor het overlijden bezocht een onafhankelijke ouderenpsychiater patiënte. Een maand voor het overlijden sprak de consulent met patiënte.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
Patiënte verzocht op basis van dementie om euthanasie. Zoals vastgelegd in de EuthanasieCode 2018 dient de arts bij patiënten met dementie extra behoedzaamheid te betrachten inzake de zorgvuldigheidseisen: vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (art. 2 lid 1 sub a WTL) en de ondraaglijkheid van het lijden (art. 2 lid 1 sub b WTL)
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
De commissie stelt vast dat bij patiënte sprake was van dementie. Tevens waren er gedragsproblemen die geduid werden in het kader van persoonlijkheidsstoornis en PTSS door trauma's uit het verleden.
Patiënte reageerde verbaal en fysiek agressief als iets haar niet zinde. Patiënte verbleef tot aan de uitvoering met een rechterlijke machtiging op een gesloten afdeling van een GGZ-instelling. Een terugkeer naar haar eigen omgeving was niet mogelijk.
De consulent constateerde dat patiënte goed begreep wat euthanasie inhield. Patiënte was duidelijk en consistent in haar wens. De consulent achtte patiënte wilsbekwaam. De door de arts geraadpleegde, onafhankelijke ouderenpsychiater constateerde dat er enig ziektebesef was bij patiënte maar weinig ziekte-inzicht. De psychiater was van oordeel dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
De arts zag in zijn gesprekken met patiënte een vrouw, waarvan het bewustzijn helder was en de aandacht redelijk goed te trekken en te behouden was. Er was beperkt ziektebesef en -inzicht. Patiënte had zich al langere tijd verdiept in de gevolgen van dementie. Veertien jaar voor het overlijden op een congres van een politieke partij had patiënte het belang van zelfbeschikking aangegeven. De arts achtte haar wilsbekwaam.
De commissie is van oordeel dat uit de stukken een beeld van patiënte naar voren komt die weloverwogen haar verzoek tot euthanasie heeft geuit. Zij was al jaren voor het overlijden bezig met het zelfbeschikkingsrecht met betrekking tot het levenseinde. Zij hechtte aan haar waardigheid en zelfstandigheid en wilde de aftakeling die de dementie zou veroorzaken niet verder meemaken.
De commissie is aldus van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
De commissie stelt voorop dat van dementie geen genezing mogelijk is. Hierdoor behoeft de uitzichtloosheid van het lijden geen nadere bespreking. Wat betreft de ondraaglijkheid van het lijden overweegt de commissie als volgt.
Uit het dossier komt een beeld van patiënte naar voren van een vrouw die al geruime tijd bezig was met zelfbeschikking. Zij vond "euthanasie een individuele keuze voor het einde van haar leven." Zij wilde voorkomen dat zij zou afglijden en zichzelf zou verliezen. Die gedachte was voor haar ondraaglijk.
Zij hechtte aan haar waardigheid. Zij vreesde de aftakeling die de dementie tot gevolg zou hebben. De verwachting was dat door de cognitieve achteruitgang er sprake zou zijn van een toename van de PTSS. Dit zou haar lijden alleen maar doen toenemen.
De onafhankelijke psychiater constateerde in het gesprek met patiënte dat zij een sterke behoefte had aan autonomie en controle. De consulent constateerde dat patiënte leed onder het geheugenverlies en het verlies van zelfstandigheid. Het vooruitzicht op verder verlies van autonomie met kans op ontluistering maakte dat patiënte ondraaglijk leed. De arts zag een oprechte vrouw die zichzelf niet wilde verliezen. Het lijden van patiënte was invoelbaar voor de arts.
Gelet op voorgaande is de commissie van oordeel dat patiënte de verdere aftakeling van dementie niet mee wilde maken. Zij wenste geen verdere achteruitgang en dat maakte het lijden voor haar ondraaglijk. Zij leed onder het vooruitzicht dat haar situatie enkel kon verslechteren.
De commissie is aldus van oordeel dat de arts tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden bij patiënte.
Overige Zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.