Oordeel 2020-37, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 04-09-2020

Patiënte had vele behandelingen ondergaan vanwege haar persoonlijkheidsstoornis. De arts sprak uitvoerig met patiënte over haar euthanasieverzoek als ook met meerdere (voormalige) behandelaars van patiënte. De arts werd in zijn oordeel bevestigd door een onafhankelijk psychiater en de consulent dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, van uitzichtloos lijden en dat er geen redelijk andere oplossing was.   

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, was in haar gezin van oorsprong affectief en emotioneel veel tekort gekomen. Daarbij was zij in haar vroege jeugd misbruikt. Zij ondervond steeds meer psychische klachten ten gevolge van haar onveilige jeugd. De diagnose ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis met ontwijkende, afhankelijke, dwangmatige en borderline trekken werd gesteld.

De afgelopen dertig jaar onderging zij vele behandelingen voor haar psychische klachten, waaronder vele soorten psychofarmaca, cognitieve gedragstherapie (CGT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), praatgroepen, klinische behandeling, deeltijdbehandeling, ambulante psychotherapie en begeleiding. Patiënte was meerdere malen opgenomen geweest.

Geen van deze behandelingen had het effect dat het beeld sterk verbeterde, sterker nog, inzichtgevende behandeling leek het beeld te doen verslechteren. Patiënte had meerdere pogingen tot zelfdoding gedaan. De laatste jaren verbleef zij in een service-appartement bij een zorgcentrum.

Het lijden van patiënte bestond uit het voortdurend horen van innerlijke stemmen die haar negatieve boodschappen gaven en probeerden aan te zetten tot zelfdoding. Het kostte patiënte zeer veel energie om te strijden tegen deze stemmen, om ze te kunnen weerstaan. Patiënte voelde zich verdrietig, moe en uitgeput en leed aan slapeloosheid.

Tevens had zij pijn in haar knie en in haar buik. Patiënte had zo goed als geen sociaal netwerk, geen hobby's en geen bezigheden waar zij voldoening uit kon halen. Zij kon nergens van genieten en ervoer een grote 'levensleegte'.

Patiënte was moegestreden en wilde komen te overlijden. Zij wilde niet voldoen aan de opdracht van de stemmen om zich te suïcideren, maar wilde op een waardige manier komen te overlijden door euthanasie.

De behandelaars van patiënte vonden haar euthanasieverzoek invoelbaar, maar waren niet bereid gebleken om haar euthanasieverzoek te honoreren. Ruim vier maanden voor het overlijden wendde patiënte zich met haar euthanasieverzoek tot de arts.

De arts sprak zevenmaal uitgebreid met patiënte over haar verzoek. In alle gesprekken verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van haar verzoek. Op verzoek van de arts werd patiënte ruim een maand voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte ruim twee weken voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL),
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd.

De arts constateerde dat patiënte haar euthanasiewens op adequate wijze kon verwoorden. Zij wilde absoluut niet toegeven aan de suïcideneigingen. Volgens de arts kon patiënte goed beargumenteren waarom zij dood wilde en begreep zij de consequenties van haar verzoek. Patiënte persisteerde in haar verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam.

De commissie stelt vast dat de arts in zijn overtuiging werd gesteund door de door hem geraadpleegde onafhankelijk psychiater. De psychiater onderzocht patiënte en kwam tot de volgende conclusies. Het bewustzijn van patiënte was helder en de oriëntatie in plaats, tijd en persoon waren ongestoord. Patiënte werd niet door een depressie of een psychose gehinderd in haar oordeelsvermogen.

Patiënte hoorde wel stemmen, die haar negatieve boodschappen gaven en haar probeerden aan te zetten tot zelfdoding, maar volgens de psychiater waren dit geen ‘psychotische stemmen’, in die zin dat het meer gedachten waren van patiënte zelf die vanuit de dynamiek van het beeld opkwamen.

De psychiater was van mening dat er op dat moment geen sprake was van een psychiatrische stoornis in engere zin. Patiënte had wel een gebrekkig ontwikkelde persoonlijkheid, die te beschouwen was als een ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis. Volgens de psychiater was er geen psychiatrisch toestandsbeeld dat interfereerde met de euthanasiewens van patiënte.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Volgens de consulent had patiënte een consistent en weloverwogen verzoek tot euthanasie en was er geen sprake van druk van anderen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Ondraaglijk en uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Naar het oordeel van de commissie behoeft de ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL) van deze patiënte geen nadere overweging.

Overwegingen

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was. Volgens de arts was geen sprake van een actueel psychiatrisch toestandsbeeld en lag de problematiek voornamelijk in de slecht ontwikkelde persoonlijkheid van patiënte, waarbij intrapsychische conflicten, angst, schuld- en schaamtegevoelens een dominante rol speelden.

Een ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis met ontwijkende, afhankelijke, dwangmatige en borderline trekken was vastgesteld. Patiënte had hier gedurende dertig jaar vele behandelingen voor ondergaan. Volgens de arts waren alle behandelpogingen om patiënte meer inzicht te brengen en aldus de problematiek te kunnen doorwerken niet succesvol gebleken en waren er geen reële behandelopties meer.

De commissie stelt vast dat de arts in zijn overtuiging werd gesteund door de door hem geraadpleegde onafhankelijk psychiater. De psychiater sprak uitgebreid met patiënte en kwam tot de volgende conclusies. Patiënte leed aan een ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis met ontwijkende, afhankelijke, dwangmatige en borderline trekken. Volgens de psychiater waren alle hiervoor mogelijke behandelingen geprobeerd. Patiënte had een schier ongelooflijke hoeveelheid psychofarmaca gebruikt, in de goede dosering en voldoende van duur, begeleid door vele psychiaters.

Uiteindelijk had patiënte daar, afgezien van een paar episodes, niet heel veel aan gehad. Patiënte kreeg ernstige darmklachten, mede ten gevolge van de middelen. Patiënte stopte met de meeste medicatie en in de periode hierna verslechterde haar toestandsbeeld niet ernstig. Van nog weer een nieuw medicijn verwachtte de psychiater niets.

Ten aanzien van de vraag of de somberheidsklachten nog behandeld zouden moeten worden middels elektroconvulsietherapie vond de psychiater de weigering van patiënte die te ondergaan te billijken. De indicatie bij patiënte hiervoor was zeer twijfelachtig en de te verwachten resultaten waren dubieus. Hierbij tekende de psychiater aan dat mocht dan misschien de stemming van patiënte iets veranderen (niet eens verbeteren), dat soort verandering in het verleden haar doodswens ook nooit had doen afnemen.

Wat betreft andere behandelopties merkte de psychiater het volgende op. Patiënte had vele behandelingen gehad in de loop van haar leven, waaronder CGT, EMDR, praatgroepen, klinische behandeling, deeltijdbehandeling, ambulante psychotherapie, behandeling en begeleiding. Geen van deze behandelingen had het effect dat het beeld sterk verbeterde, sterker nog, inzichtgevende behandeling leek het beeld te doen verslechteren. Ondersteuning en begeleiding bleek het hoogst haalbare. De psychiater concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënte.

De commissie constateert dat de arts ook overleg heeft gevoerd met meerdere (voormalige) behandelaars van patiënte. Zij deelden de overtuiging van de arts dat er geen reële behandelmogelijkheden voor deze patiënte meer voorhanden waren.

De commissie neemt hierbij in aanmerking dat ook de door de arts geraadpleegde consulent de overtuiging van de arts deelde. Volgens de consulent was patiënte reeds vele jaren lang voortdurend in gevecht tegen de negatieve stemmen in haar hoofd, was er geen adequate behandeling mogelijk gebleken en waren er geen reële behandelopties meer beschikbaar die het lijden van patiënte zouden kunnen wegnemen of verminderen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.