Oordeel 2020-133, zorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 03-02-2021

Naast psychiatrische problematiek leed patiënte ook aan een chronisch vermoeidheidssyndroom.  Het symptoomcomplex presenteerde zich zo dat de behandeling van de ene stoornis belemmerd werd door de andere. Hierdoor waren er geen behandelmogelijkheden voorhanden.
 

Introductie van de casus

Patiënte een vrouw van 20-30 jaar, leed sinds dertien jaar voor het overlijden aan een chronisch vermoeidheidssyndroom, ook geduid als somatische symptoomstoornis. Patiënte had ook klachten sinds de kinderleeftijd, met verergering vanaf haar jongvolwassenheid die zestien jaar voor het overlijden werden geduid als een obsessive-compulsieve stoornis (angststoornis). Vanaf haar kinderjaren ervoer patiënte daarnaast klachten van een gediagnostiseerde dissociatieve stoornis/depersonalisatie en derealisatie die vier jaar voor het overlijden was vastgesteld. Voorts werd twee jaar voor het overlijden de diagnose autisme gesteld, een stoornis waarvan zij al sinds haar jonge jaren negatieve gevolgen ondervond.

Patiënte onderging jarenlang vele therapeutische en alternatieve behandelingen gericht op haar stoornissen, zoals psychotherapie, (psychosomatische) fysiotherapie en zij gebruikte diverse psychofarmaca. De arts en diverse specialisten zijn steeds op zoek gegaan naar mogelijkheden om haar vermoeidheidsklachten te verminderen en haar welbevinden te vergroten. Patiënte werkte steeds welwillend en hoopvol mee. Alle interventies hadden echter geen succes gehad.

Patiënte leed ondraaglijk als gevolg van dwanghandelingen, angsten, nachtmerries, smetvrees, automutilatie en extreme vermoeidheid. Zij verbleef 22 van de 24 uur in bed. Behoudens contact met vriendinnen met name via whats app, had zij geen sociaal leven.

Vijf jaar voor het overlijden sprak zij voor het eerst met de arts over de mogelijkheid van euthanasie als mogelijke optie voor later. Sindsdien spraken zij regelmatig over dit onderwerp. Zij dacht ook regelmatig na over het plegen van suïcide, maar zij vond de weg van levensbeëindiging op verzoek beter voor haar naasten. Ruim een half jaar voor het overlijden, toen haar behandelaar had aangegeven dat zij was uitbehandeld, uitte zij een concreet verzoek.

De arts raadpleegde een onafhankelijke psychiater, gespecialiseerd in symptoomstoornissen. Deze onafhankelijke psychiater zag patiënte tweemaal, drieënhalve maand en tweeënhalve maand voor de levensbeëindiging, samen met een arts in opleiding tot psychiater. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Deze bezocht patiënte zes weken voor het overlijden. Drie weken voor de levensbeëindiging werd patiënte op verzoek van de arts gezien door een tweede SCEN-arts, tevens psychiater.

De arts heeft de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was geuit. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte gedurende jaren had gevoerd.

Patiënte was steeds zeer consistent geweest in haar wens. Patiënte had altijd zelf de regie in handen gehouden. Deze consistentie, haar uitgebreide vragen over het euthanasietraject en de wens voor hulp bij zelfdoding, hadden de arts overtuigd dat zij bij volle bewustzijn om euthanasie vroeg en dat zij zich van de consequenties bewust was.

De commissie stelt daarbij vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijke psychiater, deskundig op het gebied van symptoomstoornissen heeft gevraagd. Volgens de onafhankelijke psychiater had hij uit de verslaglegging opgemaakt dat patiënte haar verzoek bij herhaling zowel mondeling als schriftelijk had geuit over een periode van enkele jaren. Tijdens de twee gesprekken die hij met patiënte voerden, gaf patiënte er blijk van de gevolgen van haar verzoek te overzien, zowel voor zichzelf als voor haar naasten en zij redeneerde logisch en consequent. Hij vond patiënte wilsbekwaam in haar verzoek.

De commissie constateert dat de door de arts geraadpleegde eerste consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Patiënte had haar besluit vrijwillig en na een langdurig en zorgvuldig afgewogen proces genomen. Er was geen druk van buitenaf. Ook de tweede consulent heeft bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Volgens de tweede consulent was er geen sprake van een psychotische stoornis of een vitaal depressief syndroom. De tweede consulent achtte haar wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De arts heeft in het verslag uitvoerig toegelicht waarom het lijden van patiënte uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing bestond voor de situatie waarin patiënte zich bevond. Het symptoomcomplex presenteerde zich dusdanig dat de behandeling van de ene stoornis werd belemmerd door de andere. Bovendien was het beloop van de aandoeningen, met name van het vermoeidheidssyndroom zo, dat de klachten alleen maar toenamen.

De onafhankelijke psychiater deed uitgebreid verslag van de diagnose, behandeling en prognose van het ziektebeeld van patiënte. Hij concludeerde dat sprake was van een complex aan klachten en stoornissen, welke op elkaar ingrepen en die na langdurige en intensieve behandelingen, niet behandelbaar waren gebleken. Bezien vanuit de richtlijn zou er nog een derde antidepressivum ingezet kunnen voor de dwangklachten en de dysthymie maar gezien het complex aan problemen was het niet waarschijnlijk dat dit de klachten vanuit deze stoornis op zou lossen. De onafhankelijke deskundige had ook nog diverse collega's geraadpleegd en kwam tot de conclusie dat er medisch gezien sprake was van onbehandelbaarheid en was daardoor het lijden uitzichtloos ten aanzien van haar somatische-symptoomstoornis. Als gevolg hiervan waren de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek en het onderliggende autisme, de depersonalisatie/derealisatiestoornis en de obsessief compulsieve stoornis ook onbehandelbaar.

De eerste consulent concludeerde dat er geen behandelopties meer waren hetgeen zij opmaakte uit de rapportage van diverse psychiaters. Ook de tweede consulent, tevens psychiater, kwam tot deze conclusie.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.