Oordeel 2020-126, zorgvuldig, arts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 03-02-2021

Het betreft een casus van een jonge patiënte, die leed aan een bipolaire stoornis type 2, persoonlijkheidsproblematiek en een onbehandelbare depressieve stoornis. Daarnaast kreeg patiënte vrij kort voor het overlijden de diagnose autisme. Hierdoor begreep patiënte haar problematiek wel beter, maar de depressieve gevoelens verdwenen niet. De EE-arts heeft zeer regelmatig met patiënte gesproken. Er werd zowel een onafhankelijk psychiater als een SCEN-arts, tevens psychiater, geraadpleegd. Een experimentele ketaminebehandeling werd door alle betrokken artsen niet als een reële behandelmogelijkheid gezien.  

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 30-40 jaar, kwam ongeveer twaalf jaar voor het overlijden in de zorg vanwege aanhoudende somberheid, suïcidale neigingen en automutilatie. Drie jaar later werd een bipolaire stoornis type II bij cluster C persoonlijkheidsproblematiek geconstateerd. In de loop der jaren heeft patiënte een zeer uitgebreid behandel- en begeleidingstraject doorlopen, zowel klinisch als poliklinisch. Uiteindelijk werd een recidiverende ernstige depressieve stoornis zonder psychotische kenmerken en een vermijdende persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Ongeveer twee jaar voor het overlijden werd tevens de diagnose autisme spectrum stoornis (ASS) gesteld.

Patiënte had een vrijwel continu negatief gevoel van dingen zien, voelen en beleven en daarbij de drang zichzelf iets aan te doen. Zij voelde zich in vrijwel geen enkele relatie of situatie gewaardeerd of op haar gemak. Elke dag was opnieuw een opgave om door te komen. Zij leed onder het gebrek aan perspectief op een voor haar zinvol bestaan.

De huisarts en behandelend psychiaters van patiënte vonden het verzoek weliswaar invoelbaar, maar te complex om zelf tot uitvoering over te gaan. Patiënte heeft zich dertien maanden voor het overlijden gewend tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts heeft tien keer met patiënte gesproken. Tijdens het eerste bezoek van de arts, circa zeven maanden voor het overlijden, heeft patiënte direct verzocht om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Zij persisteerde in dat verzoek.

Op verzoek van de arts werd patiënte ongeveer vijfenhalve maand voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater ter beoordeling van haar wilsbekwaamheid en de vraag of er nog redelijke behandelopties bestonden. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, die patiënte drie weken voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

De commissie overweegt dat in de richtlijn ‘Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis' van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is vastgelegd dat indien een arts zelf geen psychiater is, deze altijd een psychiater die tevens de SCEN-opleiding heeft voltooid dient te raadplegen evenals een onafhankelijke deskundige psychiater te hebben gevraagd. Hiermee heeft de NVvP een norm geïntroduceerd die verder strekt dan die welke de toetsingscommissies op basis van de WTL, de jurisprudentie en de daaruit afgeleide EuthanasieCode 2018 (hierna: EC2018) bij hun toetsing hanteren (zie ook oordeel 2019-20). In dat geval is de wet voor de commissie doorslaggevend (EC2018, pagina 17).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018).

De commissie stelt vast dat de arts uitgebreid heeft gereflecteerd op de vraag of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de arts daartoe zelf meerdere en uitvoerige gesprekken met patiënte heeft gevoerd. Op basis van deze gesprekken stelde de arts vast dat sprake was van een zeer consistent en duidelijk verzoek van patiënte.

De commissie betrekt ook in haar oordeel dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geconsulteerd die patiënte eveneens wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek achtte. De onafhankelijk psychiater stelde vast dat het verzoek van patiënte niet werd ingegeven vanuit waanbelevingen of hallucinatoire belevingen. Daarbij kon zij haar verzoek goed onderbouwen en was zij consistent hierin. De commissie weegt tevens mee dat de door de arts geraadpleegde consulent, tevens psychiater evenmin twijfelde aan de wilsbekwaamheid van patiënte terzake. Zij concludeerde dat patiënte een goed ziektebesef en –inzicht had en realistisch was bij de afwegingen en de besluitvorming.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. Gezien de argumentatie van de arts in samenhang bezien met de conclusies van de onafhankelijk psychiater en de consulent, tevens psychiater, concludeert de commissie dan ook dat de psychiatrische problematiek van patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Van uitzichtloosheid is sprake wanneer reële en voor de patiënt redelijke, curatieve of palliatieve behandelopties ontbreken. De beoordeling hangt nauw samen met het beoordelen van de zorgvuldigheidseis dat het voor het wegnemen of verminderen van het lijden geen redelijke andere oplossing bestaat (EC2018). Er is sprake van een alternatief voor euthanasie als er een reële en voor de patiënt redelijke uitweg is het lijden te verzachten of weg te nemen. De mogelijke belasting voor patiënt moet worden beoordeeld in het licht van de omstandigheden van het geval, zoals het aantal behandelingen die patiënt al heeft ondergaan, de eventuele bijwerkingen van de behandeling, de fase van het ziekteproces van de patiënt en diens leeftijd, medische situatie en fysieke en psychische draagkracht (EC2018).

Voor de autismespectrumstoornis heeft patiënte psycho-educatie, systeemtherapie, praktische ondersteuning en ondersteunende gesprekken ondergaan. Allen hebben geleid tot een verbetering, begrip en acceptatie van deze stoornis en hebben gezorgd dat patiënte hier goed mee om kon gaan.

Het is de commissie uit het dossier voorts duidelijk geworden dat patiënte in de loop der jaren een zeer uitgebreid behandel- en begeleidingstraject voor haar depressieve stoornis heeft doorlopen, zowel klinisch als poliklinisch. In dat traject werden vele medicamenteuze alsook psychotherapeutische behandelingen ingezet. Tevens heeft patiënte zeer veel Elektro Convulsie Therapie (ECT) behandelingen ondergaan. Behandeling had geen structurele verandering teweeggebracht en had patiënte geen blijvende verbetering van kwaliteit van leven gegeven.

Veertien maanden voor het overlijden werd patiënte nog gezien door Expertisecentrum Depressie voor een mogelijke indicatie voor een klinische opname aldaar. Geconcludeerd werd dat er nog een biologische behandeloptie was in de vorm van een deelname aan een studie met een intraveneuze off label ketamine behandeling. De behandelend psychiater van patiënte gaf daarbij aan dat het een experimentele behandeling betrof, waarbij het weinige onderzoek dat beschikbaar is alleen effect op de korte termijn aantoont. Hij achtte deze behandeling weinig zinvol en gaf aan dat er geen biologische danwel psychotherapeutische behandeling was die patiënte nog niet had geprobeerd. Patiënte heeft in overleg met haar behandelaren uiteindelijk afgezien van deze behandeling. Daarbij overwoog patiënte dat het een onderzoeksopzet betrof met een onzekere uitkomst waarbij zij een terugval na een mogelijk tijdelijk goede periode niet meer aan kon.

De commissie overweegt dat de arts concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënte. Zij had het volledige depressieprotocol doorlopen zonder blijvende vermindering van haar lijdensdruk. De ketamine behandeling achtte de arts geen reële behandeloptie gelet op de experimentele setting ervan. De arts voelde zich in deze opvatting gesteund door de behandelend psychiater van patiënte.

De door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater constateerde eveneens dat er geen verdere behandelmogelijkheden meer waren die tot verbetering van de situatie van patiënte zouden kunnen leiden. Tot slot wordt door de commissie in aanmerking genomen dat de consulent, tevens psychiater, concludeerde dat niet meer is te verwachten dat een nieuwe behandeling het gewenste effect zal brengen. Zij constateerde dat de afwijzing van de experimentele behandeling van patiënte voor haar behandelaren volledig begrijpelijk was.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de arts in het modelverslag en de bezoekverslagen heeft toegelicht waarom de voorgestelde experimentele ketamine behandeling geen reële behandeloptie betrof. Tevens heeft de arts een onafhankelijk psychiater en een consulent, tevens psychiater, geraadpleegd die eveneens tot de conclusie kwamen dat sprake was van uitzichtloos lijden waarvoor geen reële behandelmogelijkheden meer bestonden.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond, in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts heeft daarbij een zekere beoordelingsruimte.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Patiënte ervoer sinds jonge leeftijd het leven als een gevecht. Het was voor haar moeilijk om mee te komen op school en in de maatschappij omdat zij moeite had aansluiting te vinden met anderen. Nadat patiënte haar studie met moeite had afgerond bleek ze haar draai niet te kunnen vinden in het vakgebied waarin ze was afgestudeerd, mede omdat ze niet goed contact kon maken met collega’s en deze contacten ook niet kon onderhouden. Zij raakte vrij snel arbeidsongeschikt.

Patiënte was in de laatste tien jaar van haar leven vrijwel continu depressief. Dit werd in stand gehouden door een vermijdende coping en haar neiging tot perfectionisme waardoor patiënte steeds ontevreden was. Zij voelde zich voortdurend somber en dacht veel aan de dood. Zij was niet meer in staat om iets te ondernemen en bracht haar dagen grotendeels liggend in bed of op de bank door. Patiënte vermeed sociale contacten en had de hele tijd het gevoel dat niets haar lukte, zij er niet mocht zijn of zij anderen alleen maar tot last was. Hierdoor ging zij zichzelf beschadigen en had zij suïcidale gedachten. Sinds patiënte twee jaar voor het overlijden de diagnose autisme-spectrumstoornis kreeg begreep ze haar problematiek wel beter, maar de depressieve gevoelens verdwenen niet. Patiënte had meerdere behandelingen ondergaan, maar uiteindelijk zonder het gewenste effect. Tijdens de ECT-behandelingen had patiënte kortdurend ervaren hoe het leven ook kon zijn zonder depressieve gevoelens. Zij wist dus wat ze miste en dat versterkte haar doodsverlangen omdat ze dat gevoel niet terug kon krijgen. Patiënte voelde zich opgesloten in zichzelf.

De jarenlange strijd had patiënte moedeloos gemaakt en zij was voorbij het einde van haar latijn. Elke dag was een strijd, waarbij patiënte continu somber was en nergens meer van kon genieten. Zij leed onder het gebrek aan perspectief op een voor haar zinvol bestaan. Zij wilde waardig sterven; niet alleen voor zichzelf maar ook voor haar naasten. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

Het is de commissie duidelijk geworden dat het lijden van patiënte voornamelijk wordt ingegeven door de ernst van haar recidiverende depressies. De autisme-spectrumstoornis en de vermijdende persoonlijkheidsstoornis beïnvloedden weliswaar de prognose en de kans op succes van de behandelingen van de depressie, maar patiënte had een manier gevonden om te gaan met de autisme-spectrumstoornis. Daarbij gaf het haar duidelijkheid en rust over de wijze waarop relaties met naasten en anderen waren verlopen.

De commissie is van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte ondraaglijk was in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.