Oordeel 2020-11, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 16-04-2020

Bij een jonge patiënte was sprake van PTSS, een borderline persoonlijkheidsstoornis en een autisme spectrum stoornis (ASS). Zij was sinds haar vroege jeugd in behandeling voor haar psychiatrische aandoeningen maar dit had niet tot structurele verbetering geleid. Er waren geen redelijke andere alternatieven meer aanwezig.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 30-40 jaar, had zich geregeld onveilig en kwetsbaar gevoeld in haar jeugd en was als jonge adolescente gedurende een periode van een jaar seksueel misbruikt. Zij was al sinds haar vroege jeugd vanwege multiproblematiek onder behandeling binnen de geestelijke gezondheidszorg. Bij patiënte werden een posttraumatische stressstoornis (PTSS), een borderline persoonlijkheidsstoornis en een autisme spectrum stoornis (ASS) vastgesteld.

Patiënte had vele behandelingen ondergaan voor haar psychiatrische aandoeningen. Hoewel patiënte zeer actief en consciëntieus meewerkte en zich ten volle inzette, leidden de vele behandelingen niet tot structurele verbetering. Zij ervoer een patroon van extreme inzet voor verbetering, uitputting en weer terugvallen. De stelselmatige terugval was zwaar voor patiënte. De kern van haar lijden was dat zij niet van zichzelf kon houden.

Zij leed aan angsten, had een zeer geringe stress-tolerantie en raakte snel overprikkeld en in paniek. Zij kon nauwelijks zelfstandig haar leven vormgeven. Er was sprake van dwangmatig piekeren en een kwellend perfectionisme. Patiënte ervoer herbelevingen en nachtmerries van het misbruik.

De huisarts vond de situatie te complex om tot levensbeëindiging over te gaan. Ongeveer anderhalf jaar voor het overlijden wendde patiënte zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts sprak viermaal met patiënte. Tijdens het tweede gesprek, ruim twee maanden voor het overlijden, verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van haar verzoek om euthanasie. Tijdens de hierop volgende gesprekken met de arts herhaalde patiënte haar verzoek. Op verzoek van de arts werd patiënte ongeveer anderhalve maand voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Deze bezocht patiënte bijna vier weken voor het overlijden.

De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek uit conform de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze zoals aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van psychiatrische aandoeningen. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL).
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL).
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoeningen. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij dood wilde en dat zij de consequenties van haar verzoek begreep. Patiënte persisteerde in haar verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek en bevestigde dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek en dat haar wens concreet en consistent was.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie overweegt dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. De psychiater sprak uitgebreid met patiënte en kwam tot de volgende conclusies. Patiënte leed aan PTSS, een borderline persoonlijkheidsstoornis en een ASS. Patiënte had al ruim 25 jaar vele behandelingen ondergaan voor haar psychiatrische aandoeningen. Zo had zij in haar jeugd gesprekken gevoerd met psychologen en was zij in haar tienerjaren anderhalf jaar onder dagbehandeling geweest en één jaar opgenomen geweest bij een centrum voor jeugd-GGZ.

Ook in haar volwassen leven onderging zij diverse intensieve psychotherapeutische en ondersteunende behandelingen, zowel ambulant als klinisch, en daarnaast medicamenteuze (symptoom-)behandeling. Sinds acht jaar voor het overlijden onderging patiënte tevens ASS-specifieke behandeling en begeleiding. De behandelingen leidden echter niet tot een blijvend positief resultaat.

Patiënte bleef kampen met een extreem negatief zelfbeeld, angsten en paniek, overgevoeligheid voor prikkels, problemen met het omgaan met emoties, problemen in het aangaan en onderhouden van relaties en de moeite die het dagelijks leven haar gaf. Patiënte had meerdere pogingen tot zelfdoding gedaan. De psychiater was van oordeel dat verdere behandelingen een grote belasting voor patiënte zouden vormen en hooguit een beperkte verbetering zouden kunnen geven.

Recent was een aanzet tot traumabehandeling middels EMDR gedaan. Dit bleek te ontregelend voor patiënte te zijn, zodat dit ook geen reële behandelmogelijkheid bood. Beschermd wonen met 24-uurs begeleiding wilde patiënte niet. De psychiater gaf aan dat dit weliswaar meer ondersteuning zou bieden, maar dat anderzijds het omgaan met medebewoners moeizaam en belastend voor patiënte zou zijn. Volgens de psychiater zou de problematiek voortvloeiend uit de ASS, de borderline persoonlijkheidsstoornis en de PTSS hierdoor ook niet verminderen.

De commissie stelt vast dat de psychiater tot de conclusie kwam dat er geen reële behandelopties voor patiënte beschikbaar waren. De commissie neemt hierbij in aanmerking dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat er geen behandelopties waren waardoor patiënte zich minder ongelukkig en angstig zou voelen en die haar lijden zouden kunnen wegnemen of verminderen.

Tevens is de commissie van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat lijden van patiënte uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was. Volgens de arts waren jarenlang vele behandelingen geprobeerd en had patiënte zich intensief ingezet tijdens deze behandelingen, helaas zonder blijvend en voldoende positief resultaat.

In het jaar voorafgaand aan het overlijden had patiënte nog lichttherapie gedaan en had zij zich aangemeld voor EMDR. Tijdens de voorgesprekken hiertoe reageerde patiënte zo hevig dat de therapeute in overleg met patiënte besloot dat EMDR voor patiënte niet geïndiceerd was. Ambulante dagtherapie werd besproken maar drie dagen per week was te zwaar voor patiënte. De arts gaf aan dat andere therapievormen een herhaling zouden zijn van wat al eerder was geweest, waarbij geen verbetering meer viel te verwachten.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk.

Patiënte voelde zich al sinds haar kindertijd ongelukkig. Zij kon niet van zichzelf houden en was continu bezig met het veroordelen van zichzelf. Zij kampte met angst- en paniekgevoelens en had last van herbelevingen van het misbruik in haar jeugd, overdag in beelden en in de nacht in dromen en nachtmerries. Patiënte sliep slecht en voelde zich zeer moe. Zij was niet in staat haar huishouden te doen, voor zichzelf te koken, relaties aan te gaan en werk te behouden.

Patiënte had steeds meegewerkt aan elke therapie in de hoop dat haar gevoel van ongelukkig zijn zou verdwijnen. Hierbij was een patroon ontstaan van extreme inzet voor verbetering, uitputting en weer terugvallen. De stelselmatige terugval was zeer zwaar voor patiënte. Zij wilde zich zo graag tevreden kunnen voelen met zichzelf en kunnen genieten, maar dit lukte haar niet en geen enkele therapie kon hierbij helpen. Patiënte was moegestreden en zag geen enkele kans meer op levensgeluk.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij dit euthanasieverzoek van deze patiënte betrokken artsen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.