Oordeel 2024-047, zorgvuldig, huisarts, kanker, vrijwillig en weloverwogen verzoek, medisch zorgvuldige uitvoering, voorlichting aan de patiënt.

Publicatie | 16-10-2024

De patiënte, die al enige tijd in Nederland woonde, sprak geen Nederlands of Engels. Directe verbale communicatie tussen de arts en patiënte was niet goed mogelijk. Een naaste van patiënte tolkte daarom tijdens de gesprekken met de arts. De commissie was van oordeel dat de arts in deze specifieke situatie, ondanks de taalbarrière, tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Daarbij benoemt de commissie wel dat het meerwaarde kan hebben om eenmalig een professionele tolk in te schakelen. Temeer wanneer het tolken door naasten lastig kan zijn omdat er door bepaalde gevoeligheden mogelijk niet vrijuit gesproken kan worden, of mogelijk sprake is van interpretatie bij de vertolking.
 

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 50-60 jaar, werd negen jaar voor het overlijden een mammacarcinoom vastgesteld. Vier jaar voor het overlijden bleek dat sprake was van metastasen in de lymfeklieren, longen, hals en huid. Patiënte werd uitgebreid behandeld met chemotherapie en hormoontherapie, maar verdere behandeling bleek niet meer mogelijk.

Patiënte was erg verzwakt en benauwd. Zij was bedlegerig geworden en had moeite met ademen en praten. De metastasen groeiden snel en zij ervoer daarvan veel druk op haar longen en haar hals. De te verwachten pijn en verdere verslechtering van haar situatie boezemden patiënte veel angst in. Patiënte ervoer geen kwaliteit van leven meer en wilde niet langer meer lijden. Patiënte verbleef sinds ongeveer twee jaar in Nederland. Zij dacht al lang na over euthanasie, ook toen zij nog in Oekraïne woonde. Zij sprak geen Nederlands of Engels. Haar zoon fungeerde als tolk in de communicatie tussen de arts en patiënte. Via de zoon verzocht patiënte de arts één week voor het overlijden om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als consulent. Deze bezocht patiënte drie dagen voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

Vanwege de taalbarrière tussen arts en patiënte, heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Uit de wet vloeit voort dat de patiënt zelf het verzoek moet doen. Een verzoek om euthanasie dat anderen namens de patiënt doen, kan niet worden gehonoreerd. In alle gevallen moet duidelijk zijn dat het verzoek door de patiënt zelf is geuit (EuthanasieCode 2022, p. 21)

Het euthanasieverzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Dat betekent dat het euthanasieverzoek moet zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid). Ook moet een patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek (interne vrijwilligheid) (EuthanasieCode 2022, p. 22). Daarnaast moet het verzoek weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht. Het gaat erom dat het verzoek, alle omstandigheden en uitingen van de patiënt in aanmerking nemend, ondubbelzinnig is (EuthanasieCode 2022, p. 23).

Het was de commissie uit het modelverslag gebleken dat patiënte nauwelijks Nederlands of Engels sprak en de zoon gedurende het hele euthanasietraject als tolk fungeerde. Directe verbale communicatie tussen de arts en patiënte was niet mogelijk. Patiënte heeft via haar zoon haar euthanasieverzoek aan de arts kenbaar gemaakt.

Als er sprake is van een taalbarrière tussen arts en patiënt, kan de arts niet met zoveel woorden van de patiënt zelf horen of deze om euthanasie verzoekt. Aan de arts is daarom schriftelijk gevraagd een nadere toelichting te geven over i) hoe de communicatie tijdens de gesprekken met patiënte precies is verlopen, ii) hoe de arts, gelet op de taalbarrière, tot de overtuiging is gekomen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was en iii) of de arts op enig moment heeft overwogen een tolk in te schakelen en waarom zij dit achterwege heeft gelaten.

De arts verklaarde schriftelijk dat zij patiënte vrijwel altijd alleen op haar kamer sprak. De arts en patiënte konden korte vragen zoals hoe op dit moment ging tussen hen tweeën bespreken, maar al gauw daarna belde patiënte dan haar zoon. Ook is de zoon zelf een keer bij een gesprek tussen de arts en patiënte aanwezig geweest, waarbij de echtgenoot van patiënt ook aanwezig was.

De zoon was altijd erg betrokken bij het ziekbed van zijn moeder. De arts heeft hem nooit als dwingend ervaren. Er was duidelijk een goede band tussen moeder en zoon. De arts heeft daarbij nooit getwijfeld of de zoon alles wel heeft vertaald. Een paar cruciale woorden komen namelijk redelijk overeen. Daarbij gaf patiënte door middel van knikken of schudden vaak al non-verbaal antwoord op de vragen van de arts, voordat deze vertaald waren. Daarna lichtte de patiënte haar antwoorden nog toe. Hieruit kon de arts opmaken dat patiënte de strekking van haar verhaal goed begreep.

Patiënte had haar verzoek om euthanasie ook al besproken met begeleiders uit de opvang, die het weer aan de arts hadden verteld. De arts vond het verzoek van patiënte bijzonder, omdat patiënte uit een land kwam waar euthanasie niet mogelijk is. Patiënte was dankbaar dat zij hier om euthanasie kon verzoeken. Zij bleek ook al veel van de procedure te weten toen de arts dit aan haar toelichtte. Dit sterkte de arts in haar overtuiging dat dit beslist de eigen keuze was van patiënte. Patiënte was daarnaast goed op de hoogte van haar ziekte en alle beperkingen die deze gaf. Zij kon goed meedenken over haar palliatieve traject en alle beslissingen werden in overleg met de arts genomen. De zoon speelde daarbij de rol van vertaler, maar nam zeker geen beslissingen en volgde zijn moeder in haar keuzes.

De arts lichtte ook toe dat zij had overwogen om een professioneel tolk in te schakelen, omdat zij dacht dat dit wellicht zou moeten in dit geval. De arts had dit met patiënte en haar familie besproken en zij stonden daarvoor open. De arts had dit ook met de consulent besproken. Volgens de consulent was het niet nodig als er geen enkele twijfel over de euthanasievraag bestond. Bij de consulent bestonden ook geen twijfels. Uiteindelijk heeft de arts besloten om geen professionele tolk in te schakelen, omdat zij geen enkele twijfel had over het euthanasieverzoek van patiënt en zij er ook van overtuigd was dat patiënte alles had begrepen. Daarbij vond zij dit een extra belasting voor patiënte.

Op basis van de stukken en schriftelijke toelichting van de arts oordeelt de commissie dat de arts in deze specifieke situatie tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Doorslaggevend daarbij is dat uit de schriftelijke toelichting van de arts een beeld naar voren komt van een patiënte die goed wist wat zij wilde en waar zij om vroeg. Er blijkt in het geheel niet dat patiënte dit euthanasieverzoek niet uit zichzelf zou hebben gedaan. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat patiënte ook met anderen dan haar zoon of echtgenoot, namelijk de begeleiders uit de opvang waar zij verbleef, over euthanasie heeft gesproken. Ook betrekt de commissie daarbij dat patiënte ook non-verbaal aan de arts duidelijk maakte dat zij om euthanasie vroeg. Tot slot overweegt de commissie dat uit de gang van zaken en de gedragingen van patiënte evenmin volgt dat de zoon van patiënte onaanvaardbare invloed op patiënte zou hebben uitgeoefend.

De commissie kan meegaan in de keuze van de arts om het inschakelen van een professionele tolk achterwege te laten. De commissie wil de arts wel wijzen op het volgende. Zoals hiervoor al is overwogen moet de arts de overtuiging hebben gekregen dat de patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie heeft gedaan. In alle gevallen moet daarbij duidelijk zijn dat het verzoek door de patiënt zelf is geuit. In het geval er sprake is van een taalbarrière, zoals in deze casus, dan dient de arts expliciet stil te staan bij dit aspect. Daarbij kan het meerwaarde hebben om eenmalig een professionele tolk in te schakelen. Temeer nu het tolken door kinderen dan wel door andere naasten lastig kan zijn omdat er door bepaalde gevoeligheden mogelijk niet vrijuit gesproken kan worden, of mogelijk sprake is van interpretatie bij de vertolking. Met weinig extra moeite voor de arts wordt dan afdoende zekerheid verkregen over de eigen wensen van de patiënt.

Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.