Oordeel 2024-037, zorgvuldig, psychiater, minderjarige patiënt, psychische stoornis, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 07-05-2024

Introductie van de casus

Bij patiënt, een jongeman tussen de 16 en 18 jaar, was circa vierenhalf jaar voor het overlijden een autismespectrumstoornis (hierna: ASS) vastgesteld met angst- en stemmingsklachten. Al sinds de kleutertijd ervoer patiënt depressieve gevoelens. Sinds circa vier jaar voor het overlijden had hij continue suïcidale gedachten. Twee jaar voor het overlijden deed hij een ernstige suïcidepoging.

Patiënt omschreef zijn leven als “gelukloos”. Hij voelde zich erg eenzaam, was diep ongelukkig en had nergens plezier in. Hij kon geen aansluiting vinden in de maatschappij en voelde zich daarin onbegrepen. Het was voor hem een kwelling dat hij zijn leeftijdsgenoten zichzelf zag ontwikkelen, terwijl hij zijn capaciteiten niet kon inzetten en vastliep. Elke dag was voor hem een opgave om door te komen. Door zijn prikkelverwerkingsproblemen was hij fors beperkt in wat hij op een dag kon doen. Hij kon daarbij zijn huis nauwelijks uit omdat hij zonder de stabiliserende invloed van zijn moeder te snel overprikkeld raakte. Patiënt zag geen enkel perspectief, het leven was voor hem constant een gevecht. Hij had slechts nog een al langer bestaande doodswens. De laatste weken tot het overlijden lag patiënt alleen nog maar op bed.

Ruim twee jaar voor het overlijden besprak patiënt zijn euthanasiewens met zijn huisarts. Ongeveer een jaar voor het overlijden had patiënt zich aangemeld bij Expertisecentrum Euthanasie. Vanwege de lange wachttijd aldaar besloot de arts (die kinder- en jeugdpsychiater is) het euthanasieverzoek van patiënt te onderzoeken. Ongeveer vijf maanden voor het overlijden sprak patiënt voor het eerst met de arts over zijn euthanasiewens. Hij verzocht in het eerste gesprek om de uitvoering van euthanasie. Dit verzoek herhaalde patiënt in alle daaropvolgende gesprekken.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater met specifieke kennis op het gebied van kinder- en jeugdpsychiatrie. Deze onderzocht patiënt circa vier weken voor het overlijden.

Als consulent raadpleegde de arts een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënt twee weken voor het overlijden bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is bijgevoegd in bijlage I.

In artikel 2, derde lid, van de Wtl is opgenomen dat indien de minderjarige patiënt een leeftijd heeft tussen de zestien en achttien jaren en tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat kan worden geacht, de arts aan een verzoek van de patiënt om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding gevolg kan geven, nadat de ouder of de ouders die het gezag over hem uitoefent of uitoefenen dan wel zijn voogd bij de besluitvorming zijn betrokken.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van psychische stoornissen. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

Een ander aandachtspunt voor de commissie in deze casus was de leeftijd van patiënt. Gelet op hetgeen in de Wtl bepaald is ten aanzien van een verzoek om levensbeëindiging door een 16- of 17-jarige, zal de commissie nader overwegen ten aanzien van het vermogen van patiënt om tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake te komen ('interne' vrijwilligheid of wilsbekwaamheid) en de betrokkenheid van zijn ouders bij zijn verzoek om levensbeëindiging.

Gezien de psychische grondslag van het lijden en de leeftijd van patiënt heeft de arts op verzoek van de commissie een mondelinge toelichting gegeven tijdens de vergadering van de commissie.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig zijn. Aan de vrijwilligheid zitten twee aspecten. In de eerste plaats moet het verzoek zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid).

In de tweede plaats moet de patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn euthanasieverzoek (interne vrijwilligheid). Dat betekent dat de patiënt voldoet aan vier kenmerken. Hij is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante

(medische) informatie over zijn situatie en prognose begrijpen. Hij heeft ziekte-inzicht: dat wil in dit verband zeggen dat de patiënt overzicht heeft over zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en over eventuele alternatieven. Tot slot is hij in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil (EuthanasieCode 2022, pagina 22).

Het verzoek van de patiënt moet voorts weloverwogen zijn. Dat betekent dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht.

Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

De commissie komt in de onderhavige melding tot het oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

Om te beginnen stelt de commissie vast dat de arts, zelf kinder- en jeugdpsychiater, ondanks de jonge leeftijd van patiënt geen enkele twijfel had over zijn wilsbekwaamheid ter zake. Patiënt was helder en begreep zowel wat de gevolgen zouden zijn van zijn euthanasiewens voor zichzelf als voor zijn dierbaren. Patiënt reflecteerde daarop en bleef volharden in zijn wens, die hij van jongs af aan had geuit. Patiënt had zijn wens ook in een wilsverklaring toegelicht.

Daarnaast is het de commissie gebleken dat de arts uitvoerig ruggespraak heeft gezocht en veelvuldig overleg heeft gevoerd met de (voormalig) behandelaren van patiënt, collega kinder- en jeugdpsychiaters, artsenverenigingen, hoogleraren met specifieke expertise op dit gebied en multidisciplinaire experts. Ook heeft hij daarbij aanvullend onderzoek gedaan door wetenschappelijke bronnen te raadplegen. Tot slot organiseerde hij een moreel beraad met betrokkenen.

Voorts stelt de commissie vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde, met specifieke kennis op het gebied van kinder- en jeugdpsychiatrie. De onafhankelijk psychiater was overtuigd van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Zij constateerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek en een consistente doodswens had die al lang aanwezig was.

Tot slot constateert de commissie dat ook de geraadpleegde consulent overtuigd was van de wilsbekwaamheid ter zake van patiënt. Patiënt was helder van geest en kon zijn situatie en gevoelens helder verwoorden. Hij wilde door middel van euthanasie afscheid nemen van het leven en zijn naasten.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Hij heeft daartoe ook een onafhankelijk psychiater geraadpleegd met specifieke kennis op het gebied van kinder- en jeugdpsychiatrie. Verder was hij overtuigd van de wilsbekwaamheid ter zake van patiënt en werd hij daarin gesteund door de bevindingen van de onafhankelijk psychiater en de consulent. Tot slot heeft de arts uitvoerig ruggespraak gezocht door hierover intercollegiaal overleg te voeren. De commissie oordeelt dan ook dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek deed.

Overwegingen van de commissie met betrekking tot de minderjarigheid van patiënt
De commissie stelt vast dat wat de externe vrijwilligheid van het verzoek betreft, in het dossier geen aanwijzingen zijn dat patiënt op onaanvaardbare wijze was beïnvloed door derden. Alle betrokken artsen concludeerden namelijk dat patiënt niet onder druk was gezet door familie en dat hij zelfstandig tot zijn euthanasiewens was gekomen. De commissie zal dan ook niet verder motiveren ten aanzien van het externe aspect van de vrijwilligheid.

Het is de commissie uit de stukken voldoende duidelijk geworden dat de ouders van patiënt betrokken zijn geweest in de besluitvorming rondom het euthanasieverzoek van hun kind. Zij waren immers aanwezig tijdens de gesprekken van hun zoon met zowel de arts als de onafhankelijk psychiater en de consulent. Ook blijkt hun nauwe betrokkenheid uit hun schriftelijke zienswijze, die onderdeel uitmaakt van het dossier. Het is de commissie gebleken dat de ouders van patiënt hun zoon steunden in zijn euthanasieverzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat was en dat de ouders van patiënt op een overeenkomstig de wet bepaalde wijze bij de besluitvorming omtrent het verzoek om levensbeëindiging betrokken zijn geweest. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. 

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat er daarnaast geen redelijke andere oplossing was om dit lijden te verlichten. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

Ten eerste is het de commissie uit de stukken duidelijk geworden dat patiënt in de afgelopen tien jaar een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject had doorlopen. Vanaf de kleutertijd was er ambulante begeleiding vanuit school en volgde hij speltherapie. Patiënt was bekend met meerdere psychologen en psychiaters. Hij volgde cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie, emotie-regulatie en systeemtherapie. Sinds drie jaar voor het overlijden had patiënt wekelijkse individuele gesprekstherapie. Daarnaast was EMDR (therapie om emoties en/of trauma’s te verwerken) toegepast. Ook kreeg patiënt begeleiding voor zijn hoogbegaafdheid en waren er herstel bevorderende interventies, zoals speciaal onderwijs, een aangepast programma op school tot het volgen van dagbesteding. Tevens vond er kortdurend klinische crisisinterventie plaats. Verder was patiënt medicamenteus behandeld met onder meer een atypisch antipsychoticum en antidepressiva. Hoewel patiënt zich voor al deze behandelingen had ingezet, bleef het gewenste resultaat uit.

Ook constateert de commissie dat de arts overtuigd was dat het lijden van patiënt uitzichtloos was. De arts constateerde dat alle behandelingen niet hadden geleid tot een blijvende verbetering van de kwaliteit van leven. Hij achtte de kans van slagen van eventuele volgende behandelingen klein en zag geen redelijke behandelopties meer, gelet op het kernprobleem van patiënt geen aansluiting te vinden bij het leven. Daarnaast was patiënt ook niet gemotiveerd voor verdere behandeling.

De commissie stelt vast dat de arts in zijn overtuiging werd gesteund door de behandelaren van patiënt. De behandelend psychiater van patiënt had zijn casus verschillende keren ingebracht ter intervisie en had contact gezocht met instellingen om te bezien of er een alternatieve of intensievere therapie mogelijk was. Binnen en buitenregionaal was geen passende behandeling gevonden. Een intensief traject (opname) was nog aan patiënt voorgesteld door de behandelend psychiater, maar patiënt gaf aan dit absoluut niet te willen.

Tijdens een moreel beraad, drie maanden voor het overlijden van patiënt, is met de behandelend psycholoog, de behandelend psychiater en de behandelend systeemtherapeut door de arts ook nog de vraag besproken of intensievere behandeling voor patiënt nog geprobeerd zou moeten worden. Hierop is door allen gereflecteerd en was de conclusie dat de kans dat dit iets zou opleveren klein was en dat dit bij patiënt zou leiden tot overprikkeling, suïciderisico en een gedwongen opname. Hierdoor was dit geen redelijk behandelalternatief. Desgevraagd verklaarde de arts mondeling dat een verwijzing naar een expertisecentrum voor autisme was besproken door de behandelaren. Zij kwamen echter tot de conclusie dat patiënt de hoeveelheid prikkels niet aan zou kunnen. Ook betwijfelde de arts, die zelf expertise heeft op het gebied van ASS-problematiek, of een expertisecentrum toegevoegde waarde zou hebben omdat patiënt al kwalitatief goede behandeling had gehad.

Voorts stelt de commissie vast dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen de inbreng van de onafhankelijk psychiater had gevraagd. Zij concludeerde dat het lijden van patiënt ondraaglijk en uitzichtloos was. Wat betreft een redelijke andere oplossing, gaf zij aan dat de ingezette behandeling tot op heden was ingezet op regulatie van gedrag en depressie. Voor zijn stemmingsstoornis had patiënt strikt gezien alleen middelen uit de groep selectieve serotonine heropname remmers gebruikt en waren geen tricyclische antidepressieve middelen ingezet. Echter, het was maar zeer de vraag of deze groep middelen patiënt op een positieve manier zou ondersteunen. Dit gelet op het feit dat deze niet of nauwelijks iets zouden betekenen voor de ASS, hetgeen ten grondslag lag aan patiënt zijn euthanasieverzoek. Ook het verder doorlopen van het depressieprotocol, waaronder behandeling met elektroconvulsietherapie en ketamine, zou geen invloed uitoefenen op zijn ASS en zou alleen uitstel betekenen van zijn euthanasiewens en het tergen van patiënt. Des te meer nu deze behandelvormen alleen in een klinische setting konden worden uitgevoerd, waardoor patiënt zijn vertrouwde omgeving zou moeten verlaten. Al met al kwam de onafhankelijk psychiater hiermee ook tot de conclusie dat er geen redelijk alternatief voor patiënt was.

Ten slotte stelt de commissie vast dat ook de geraadpleegde consulent overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijk andere oplossing. De consulent concludeerde dat er voor patiënt geen andere oplossingen waren die zijn lijden en doodswens konden veranderen. Het lijden van patiënt bestond al zoveel jaren, het was een complex lijden als gevolg van zijn ASS, emotieregulatie stoornis, zijn gedeprimeerde stemming en het niet kunnen ervaren van vreugde (anhedonie). Hierdoor had patiënt een persisterende doodswens. De kans dat patiënt over zou gaan tot een nieuwe suïcidepoging indien zijn euthanasiewens niet zou kunnen worden uitgevoerd, achtte hij groot.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft ten aanzien van deze zorgvuldigheidseisen een onafhankelijk psychiater geraadpleegd.  De commissie overweegt dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft onderbouwd waarom het lijden van patiënt uitzichtloos was en redelijke andere oplossingen ontbraken. De arts werd in deze overtuiging gesteund door de geraadpleegde onafhankelijk psychiater en consulent.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt uit de stukken en zoals hierboven onder “Introductie van de casus” voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.