Oordeel 2024-018, zorgvuldig, psychiater, psychische stoornissen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 23-04-2024

Bij patiënt was sprake van een persoonlijkheidsstoornis met narcistische, borderline en antisociale trekken. Hiernaast was sprake van middelenmisbruik en had patiënt een pedofiele stoornis. De afgelopen twintig jaar was hij met een tbs-maatregel opgenomen. Patiënt verbleef uiteindelijk zonder uitzicht op resocialisatie in de tbs-kliniek. De commissie is van oordeel dat het verblijf in de tbs-kliniek geen bepalende invloed had op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man tussen de 50-60 jaar, was sprake van een persoonlijkheidsstoornis met narcistische, borderline en antisociale trekken. Hiernaast was sprake van middelenmisbruik en had patiënt een pedofiele stoornis. Deze stoornis leidde ertoe dat patiënt de afgelopen twintig jaar van zijn leven met een tbs-maatregel opgenomen was in een tbs-kliniek.

Patiënt leed aan de gevolgen van zijn complexe psychiatrische problematiek, die hem tot delict gedrag hadden aangezet. Het grootste deel van zijn leven was patiënt geïnstitutionaliseerd geweest. Ondanks de langdurige behandelingen die binnen de tbs-kliniek werden aangeboden, was patiënt niet genezen. Door zijn pedofiele stoornis en zijn persoonlijkheidsstoornis lukte het patiënt niet om samen te werken met zijn behandelaren, te profiteren van gesprekstherapie en te stoppen met delict gerelateerd gedrag. Patiënt verbleef uiteindelijk zonder uitzicht op resocialisatie in de tbs-kliniek. Patiënt realiseerde zich dat terugkeer in de maatschappij was uitgesloten. Door zijn slechte lichamelijke gezondheid kon hij binnen de tbs-kliniek echter onvoldoende gebruikmaken van zinvolle dagbesteding. Zijn persoonlijkheidsstoornis maakte daarnaast dat hij nauwelijks mensen om zich heen had met wie hij geen conflicten had. Patiënt ervoer geen uitzicht op verbetering. De zinloze leegte van zijn leven binnen de inrichting ervoer patiënt daarmee als uitzichtloos. Verstoken van familie of vrienden en zonder levensperspectief ervoer patiënt zijn lijden als ondraaglijk.

Patiënt besprak zijn wens tot levensbeëindiging ongeveer zeven maanden voor het overlijden voor de eerste keer met de arts. Patiënt verzocht hierbij direct over te gaan tot uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater. Deze onderzocht patiënt ongeveer een halfjaar voor het overlijden tweemaal.

De arts raadpleegde de consulent, een onafhankelijke SCEN-arts. Deze bezocht patiënt ongeveer twee maanden voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychische stoornis. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft vooral de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

Het uitgangspunt van de RTE is dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen. Doel van het inroepen van psychiatrische expertise is dat de arts zich goed laat voorlichten en kritisch reflecteert op de eigen overtuiging. De onafhankelijk psychiater mag zo nodig behandeladviezen geven. De arts kan zelf beslissen of hij een onafhankelijk psychiater naast een (SCEN-)consulent raadpleegt, óf een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

De commissie heeft daarnaast stilgestaan bij het feit dat patiënt verbleef in een tbs-kliniek. Het verblijf in een dergelijke setting, waarin sprake is van vrijheidsbeneming vanwege de staat en (ingrijpende) (rechtspositie)regels over (dwang)behandeling, kan volgens de commissie van invloed zijn op de externe vrijwilligheid, uitzichtloosheid en/of ondraaglijkheid van het lijden, en/of het ontbreken van redelijke alternatieven.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij de beoordeling van het verzoek gaat het erom dat de arts uitsluit dat het oordeelsvermogen van de patiënt door de psychische stoornis is aangetast. Is het oordeelsvermogen van de patiënt wat betreft het verzoek onvoldoende, dan is er geen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De arts moet erop letten dat de patiënt relevante informatie kan bevatten, ziekte-inzicht heeft en ondubbelzinnig is in zijn overwegingen (zie EuthanasieCode 2022, pagina 46-47).

In deze melding was de arts ervan overtuigd dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

Patiënt verbleef in een tbs-kliniek. De commissie overweegt dat het verblijf in een dergelijke setting, waarin sprake is van vrijheidsbeneming vanwege de staat en (rechtspositie)regels over (dwang)behandeling, van invloed kan zijn op de (externe) vrijwilligheid van het verzoek. Blijkens het dossier was er geen verband tussen het verblijf van patiënt in de tbs-kliniek enerzijds en het euthanasieverzoek anderzijds. De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, nadrukkelijk heeft stilgestaan bij de psychiatrische ziektegeschiedenis van patiënt en het feit dat patiënt in een tbs-kliniek verbleef. Patiënt had hierbij aangegeven zich zowel binnen als buiten de kliniek niet goed te kunnen handhaven. Patiënt was er zeker van dat als hij terug zou mogen keren in de maatschappij, hij binnen de kortste keren weer terug bij af zou zijn en zich weer een zedendelict zou voordoen. Echter, ook binnen de tbs-setting was het een worsteling voor patiënt om zich te handhaven. Patiënt leed onder de dreiging van het vooruitzicht dat hij, die zich in de samenleving niet staande kon houden, feitelijk levenslang in de tbs-kliniek zou moeten verblijven. Dit maakte de situatie voor patiënt uitzichtloos. Gezien het feit dat patiënt door zijn psychische stoornis zich zowel binnen als buiten de tbs-kliniek niet kon handhaven, ziet de commissie geen aanleiding om te veronderstellen dat het verblijf van patiënt in de tbs-kliniek een bepalende invloed heeft gehad op de vrijwilligheid van zijn verzoek. Dit werd ook nadrukkelijk bevestigd door de onafhankelijk psychiater. De commissie vindt daardoor dat de gedwongen setting waarin patiënt verbleef, buiten verdere beoordeling van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek kan blijven.

De commissie stelt voorts vast dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van de patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Daarnaast maakte de arts uit het gedrag en uit de gesprekken die de arts met patiënt rondom zijn verzoek op dat patiënt zich ten volle bewust was van de strekking van zijn euthanasieverzoek.

De commissie merkt op dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. Deze oordeelde dat patiënt wilsbekwaam was. Patiënt besefte wat euthanasie inhield en wat de consequenties hiervan waren. De onafhankelijke psychiater had daarnaast niet de indruk dat zijn euthanasiewens een bevlieging was en achtte het verzoek van patiënt weloverwogen.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De consulent was van mening dat patiënt zicht had op zijn problematiek en de gevolgen overzag van zijn euthanasiewens.

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënt. De arts heeft een onafhankelijk psychiater en een consulent geraadpleegd die hem in zijn oordeel bevestigden dat patiënt wilsbekwaam was ter zake.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Waar het gaat om de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet de arts nauwkeurig onderzoeken of er nog mogelijkheden zijn om het lijden van de patiënt op te heffen of te verminderen. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen en interventies moet ondergaan (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 47).

De commissie is ook hier van oordeel dat het verblijf van patiënt in de tbs-kliniek geen bepalende invloed heeft gehad op de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Gezien het feit dat patiënt vanwege zijn psychische stoornis zich zowel binnen als buiten de tbs-kliniek niet kon handhaven en niet kon functioneren, ziet de commissie geen aanleiding om te veronderstellen dat het verblijf van patiënt in de tbs-kliniek als zodanig zwaar moet worden gewogen bij de toepasselijkheid van deze wettelijke zorgvuldigheidseisen. Voor de commissie kan de gedwongen setting waarin patiënt verbleef, dus ook in dit verband buiten verdere beoordeling blijven.

De commissie is voorts van oordeel dat de arts op duidelijke wijze in het dossier heeft gemotiveerd waarom hij ervan overtuigd was dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossingen waren om het lijden te verlichten. Er waren verschillende therapeutische en medicamenteuze behandelingen ingezet, waaronder schematherapie, traumaverwerking, verslavingshulp en antidepressiva. Geen van deze behandelopties maakten dat het lijden van patiënt draaglijker werd. Volgens de arts waren de mogelijkheden uitgeput en was de situatie van patiënt alleen te beveiligen met strenge controle en beperkingen.

De onafhankelijk psychiater constateerde dat patiënt wel had meegewerkt aan behandelingen, maar dat hij weer in de fout ging zodra hij enige vrijheid kreeg. Zodra patiënt de kans kreeg, verbrak hij regels en afspraken, waardoor hij deze vrijheden weer kwijtraakte.

Patiënt had de neiging de verantwoordelijkheid van behandeling bij de ander te leggen. Anderen moesten hem beter maken en schoten tekort als dat niet lukte. Door steeds de strijd aan te gaan en zich denigrerend naar hulpverleners op te stellen, ondermijnde hij ieder contact. De kans op een geslaagde behandeling van de psychische stoornissen van patiënt leek de onafhankelijk psychiater hiermee nihil. Patiënt zou bij resocialisatie snel weer teruggevallen zijn in misbruik van middelen, criminaliteit en seksueel misbruik. Ook een levenslang verblijf in een tbs-kliniek gaf voor patiënt veel lijdensdruk, omdat hij autoriteiten moeilijk kon verdragen, zich tekortgedaan zou blijven voelen en de strijd aan zou blijven zijn gegaan.

De consulent was eveneens van mening dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en constateerde dat patiënt ondanks de vele behandelingen die hij had ondergaan, geen verbetering liet zien. De consulent zag voorts geen redelijke andere oplossingen meer om het lijden van patiënt te verlichten.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts ook grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Immers, de arts heeft een onafhankelijk psychiater en een consulent geraadpleegd die de arts bevestigden in zijn oordeel dat er geen behandelmogelijkheden meer waren.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt uit de stukken voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk was. De commissie zal hierover dan ook niet nader motiveren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.