Oordeel 2021-95, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 06-10-2021

De arts kon tot de overtuiging komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek in de plaats kon treden van het mondeling verzoek. De arts heeft op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden onderzocht en onderbouwd. Dat de als onafhankelijke arts geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde zelf tijdens twee korte bezoeken aan de patiënt geen ondraaglijk lijden heeft waargenomen maakt dit niet anders. Alle betrokkenen hebben het lijden, zeker naarmate de tijd vorderde, zeer invoelbaar ondraaglijk geacht. De consulent, een SCEN-arts en specialist ouderengeneeskunde, heeft ook geconcludeerd dat het lijden ondraaglijk was en dat er geen mogelijkheden waren om dit lijden te verlichten. Dat de onafhankelijke deskundige de patiënt niet nóg eens heeft bezocht, is in deze situatie te billijken.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van tussen 80-90 jaar, werd vijf jaar voor het overlijden, door een geriater dementie gediagnosticeerd. ​Gezien de familiaire voorgeschiedenis, was het waarschijnlijk dat het Lewy Body dementie betrof. Tevens traden met regelmaat urineweginfecties (UWI) op, die soms gepaard gingen met een delier. Patiënt had last van forse presbyacusis. Hij kreeg twee jaar voor het overlijden een vertebrobasilair infarct. Er was sprake van atriumfibrilleren. Hij was incontinent voor urine en feces. Hij sliep zeer onrustig. Hij was rolstoelafhankelijk door neuropathie en hij vergat dat hij niet meer kon lopen, stond op en viel dan.

Patiënt was over zijn situatie en toekomstverwachtingen voorgelicht door zijn huisarts, de geriater en de behandelend specialist ouderengeneeskunde. Voor de aandoeningen van patiënt was geen curatieve behandeling meer mogelijk. In palliatief opzicht was al het mogelijke gedaan om de levenskwaliteit van patiënt te verbeteren. Patiënt verbleef, na het overlijden van zijn vrouw, in een kleinschalige woonvorm waar veel aandacht en zorg op maat voor hem was.

Desondanks was patiënt, vaak duidelijk zichtbaar, steeds ongelukkiger. Hij ging op het laatst lichamelijk en cognitief snel achteruit. Tijdens zorgmomenten was patiënt boos, afwerend en agressief naar personeel toe. Zijn begripsvermogen was fors aangetast waardoor hij zich niet altijd veilig voelde. Door zijn afasie kon hij niet goed aangeven wat hij wel en wat hij niet wilde. Verder was er sprake van innerlijke onrust waarbij er uitingen waren van verdriet (huilen) en onmacht.

Patiënt had twee jaar en negen maanden voor het overlijden, een schriftelijke wilsverklaring opgesteld. Hij besprak deze meermaals met zijn huisarts. Hij had aan zijn huisarts gevraagd of hij, als de tijd daar was, euthanasie wilde toepassen, ook wanneer hij in het verzorgingshuis verbleef. In het jaar voorafgaand aan zijn overlijden was de huisarts in beginsel bereid om de euthanasie uit te voeren. Maar de door de huisarts geraadpleegde consulent kwam tot de conclusie dat niet voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen. Dat schrok de huisarts af. De dochter van patiënt, gesteund door de huisarts, schakelde daarop EE in. De arts van EE sprak patiënt omstreeks negen maanden voor het overlijden voor het eerst. In totaal vonden er tien gesprekken plaats.

De arts raadpleegde een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Deze bezocht patiënt, ruim een half jaar voor het overlijden, tweemaal en beoordeelde hem als wilsonbekwaam. Hij zag echter geen actueel ondraaglijk lijden bij patiënt. De arts overlegde met de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Hij begreep dat verzorgenden en naasten het ondraaglijk lijden wel waarnamen. De arts deed uitgebreid onderzoek naar het ondraaglijk en uitzichtloos lijden en redelijke behandelalternatieven. Uiteindelijk waren de arts en andere betrokkenen overtuigd van de (actuele) ondraaglijkheid van het lijden. Vervolgens raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijk SCEN-arts tevens specialist ouderengeneeskunde, die patiënt ruim twee weken voor het overlijden, zag en sprak.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met vergevorderde dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, WTL van overeenkomstige toepassing. In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 21 april 2020 (ECLI:NL:HR:2020:712) uitgangspunten uiteengezet over de mogelijkheid voor een arts om gevolg te geven aan een schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die lijdt aan voortgeschreden dementie. Naar aanleiding van deze uitspraak van de Hoge Raad, is de EuthanasieCode van RTE aangepast. Zie hiervoor de EuthanasieCode 2018 met aanpassing 2020, nader te vermelden als EC 2018/2020, paragraaf 4.1 pagina 38-42.

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering. Bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring bepaalt Art. 2 lid 2 WTL dat de in art. 2 lid 1 WTL genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn. Dat betekent volgens de wetsgeschiedenis dat de zorgvuldigheidseisen “zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn”.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

De uitvoering van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren), is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld. In artikel 2, tweede lid van de WTL is bepaald dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, WTL genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn. De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. Nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet meer mogelijk is, zal de arts zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten.

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Uitgangspunt daarvoor is de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De schriftelijke wilsverklaring dient uitgelegd te worden met het oog op het achterhalen van de bedoeling van patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet alleen afgaan op letterlijke verwoording van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie en uitleg van de schriftelijke wilsverklaring. De schriftelijke wilsverklaring dient ten minste steeds in te houden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (zie EC2018/2020 pagina 38-40).

Wils(on)bekwaamheid van patiënt

Voordat de schriftelijke wilsverklaringen van patiënte inhoudelijk kunnen worden beoordeeld, is van belang de wilsbekwaamheid van patiënte ten tijde van het schrijven ervan te beoordelen. De commissie acht daarvoor het volgende van belang. Patiënt sprak na het bekend worden van de diagnose dementie met zijn huisarts over euthanasie in meer algemene zin. Ruim tweeëneenhalf jaar voor het overlijden stelde hij een schriftelijke wilsverklaring op, die hij overhandigde aan zijn huisarts. Patiënt en huisarts bespraken de inhoud van de wilsverklaring in de loop van de tijd meermaals. Patiënt had altijd tegen zijn huisarts gezegd dat hij niet zo dement wilde worden als zijn vader en oom, en dat hij, als hij naar een verzorgingshuis moest, euthanasie wilde. Hij bevestigde dit in meerdere gesprekken. Na het overlijden van de echtgenote van patiënt, was verhuizing naar een verzorgingshuis toch onvermijdelijk geworden. Zijn vrouw had veel toegedekt en hij bleek onder andere door valgevaar niet meer zelfstandig te kunnen wonen. Patiënt werd op het moment van verhuizing nog wel als wilsbekwaam geduid door de huisarts en andere hulpverleners. Dit valt onder meer op te maken uit het feit dat patiënt aan de huisarts heeft gevraagd of hij, ook wanneer hij in het verzorgingshuis woonde, bereid was de euthanasie uit te voeren. Op het moment dat de arts van EE betrokken raakte bij patiënt, gaf hij zelf nog enigszins onderbouwd aan dat hij dood wilde. Hij zei: "Voor mij hoeft het niet meer, ik wil sterven, omdat ik niks meer heb, hier".

Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts overtuigd kon zijn dat het verzoek zoals opgenomen in de schriftelijke wilsverklaring vrijwillig en weloverwogen tot stand is gekomen. Patiënt was ten tijde van het opstellen van de wilsverklaring in staat om op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn verzoek. Hij had ziektebesef en -inzicht. Hij kon zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en van eventuele behandelingsalternatieven overzien. Patiënt was in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wilde. (EC 2018/2020, pagina 19). Hij sprak zich meermaals duidelijk uit ten overstaan van zijn huisarts en naasten. De commissie is van oordeel dat de arts in haar verslagen aannemelijk heeft gemaakt dat patiënt ten tijde van het opstellen van de schriftelijke wilsverklaring en gedurende nog enkele jaren daarna, ter zake wilsbekwaam was. Hij kon (medische) informatie bevatten en op begrijpelijke wijze over zijn verzoek communiceren.
 

Voorts staat ter beoordeling aan de commissie of patiënte ten tijde van de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging wilsonbekwaam was en aldus de schriftelijke wilsverklaring als basis voor het euthanasieverzoek kon dienen. De commissie acht daarvoor het volgende van belang. Naarmate het ziekteproces vorderde, verslechterde de situatie van patiënt op alle fronten. Zo nam ook de wilsbekwaamheid van patiënt door ontgeestelijking af. Betekenisvolle communicatie was niet of nauwelijks meer mogelijk. Hij sprak vaak onverstaanbaar en reageerde inadequaat op vragen. In spaarzame heldere momenten vroeg patiënt nog om euthanasie maar het merendeel van de tijd beoordeelden betrokkenen, zoals onder anderen de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent hem als wilsonbekwaam. De arts heeft het medisch dossier bestudeerd, overlegd met anderen hulpverleners en de naasten en de concrete situatie van patiënt in kaart gebracht. Uit het dossier rijst weliswaar het beeld op van een patiënt die, zeker op het laatst, wilsonbekwaam was maar toch consequent, al dan niet gevraagd, een doodswens uitte.
 

De commissie overweegt dat de betrokken artsen - de consulent, de specialist ouderengeneeskunde die een second opinion gegeven heeft en de behandelend huisarts - de overtuiging van de arts onderschreven dat patiënt door het voortschrijden van de dementie in de laatste maanden voor het overlijden niet meer wilsbekwaam kon worden geacht.
Dientengevolge is de commissie van oordeel dat de schriftelijke wilsverklaring van patiënt als de voornaamste basis van het euthanasieverzoek kon dienen.

De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring

De schriftelijke wilsverklaring die patiënt twee jaar en negen maanden voor het overlijden aan de arts overhandigde, luidt, letterlijk weergegeven, als volgt.

"Euthanasieverklaring/weigering van behandeling
Met deze wilsverklaring richt ik mij tot de arts en voorts tot ieder ander die bij mijn medische behandeling, verpleging en verzorging betrokken is of zal zijn.
1. Het is mijn wil niet verder te leven en spoedig op milde wijze te sterven wanneer ik door welke oorzaak ook kom te verkeren in een geestelijke of lichamelijke toestand die geen of nauwelijks enig uitzicht biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat.
2. Voor het geval deze toestand intreedt, weiger ik hierbij mijn toestemming voor elke levensverlengende behandeling.
3. Voor het geval ik door het achterwege laten van (verdere) medische behandeling niet spoedig op milde wijze zal sterven, verzoek ik de mij behandelde arts hierbij dringend mijn stervenswens te vervullen door mij de middelen voor een milde dood toe te dienen dan wel onder zijn of haar begeleiding te laten innemen.
4. Onder de 1. genoemde toestand versta ik in ieder geval:
A. Een toestand van ernstig of langdurig terminaal lijden;
B. Onomkeerbaar lijden;
C. Het blijvend en (vrijwel) totaal verlies van het vermogen tot geestelijke activiteit of tot communicatie of zelfredzaamheid.
D. Een onafwendbare ontluistering; en voorts
E. Elke geestelijke of lichamelijke gesteldheid, die ik nader mocht aangeven of die mij mocht treffen met voor mij kennelijk onaanvaardbare gevolgen".

De commissie stelt vast dat in de wilsverklaring van de patiënt concreet was omschreven onder welke omstandigheden patiënt euthanasie wenste. Mede gelet op de heldere wilsverklaring van patiënt, in combinatie met de verslagen van de arts en de consulent, is de commissie ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven als ondraaglijk lijden. Immers, patiënt was het vermogen tot zinvolle geestelijke activiteit, zelfredzaamheid en communicatie zoals beschreven in de schriftelijke wilsverklaring, verloren. Daarnaast was sprake van incontinentie van urine en feces en dit veroorzaakte voor patiënt onwaardige situaties. Er was geen enkele kans op terugkeer naar een voor hem waardige situatie. Deze omstandigheden maakten patiënt geregeld onrustig, boos, gefrustreerd en wanhopig. Dit vindt bevestiging in de waarnemingen van de arts, de gespreksverslagen met familie en verzorgenden en het verslag van de consulent.

In deze casus was derhalve sprake van een duidelijke wilsverklaring die onmiskenbaar van toepassing was op de ontstane situatie, waardoor de ruimte die de Hoge Raad heeft gecreëerd voor uitleg en interpretatie van de wilsverklaring niet nodig was. Daarnaast had patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring benoemd dat indien hij in een dergelijke situatie terecht zou komen, hij zijn arts verzocht hem de middelen toe te dienen waardoor deze zijn leven kon (laten) beëindigen. Hiermee voldeed de schriftelijke wilsverklaring van patiënt tevens aan de door de Hoge Raad benoemde twee essentiële elementen. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dan ook op goede gronden geoordeeld dat de omstandigheden van patiënt omstreeks de uitvoering van de levensbeëindiging, overeenkwamen met de situatie die hij in zijn wilsverklaring had omschreven.

Contra-indicaties

Volgens de EuthanasieCode 2018/2020 pagina 40 dient de arts te kijken of de wilsonbekwame patiënt duidelijke tekenen geeft dat hij geen levensbeëindiging wil. De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties, zoals blijkend uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt. Deze beoordeling is tevens relevant in verband met de hierna aan de orde komende beantwoording van de vraag of sprake is van ondraaglijk lijden van de patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts zich veel moeite heeft getroost om contact te leggen met patiënt teneinde te onderzoeken of patiënt verbaal of non-verbaal kon aangeven dat hij geen euthanasie meer wenste. Uit het dossier is duidelijk geworden dat dergelijke uitingen er niet zijn geweest. Uit de gesprekken met de arts en de consulent blijken juist meermalen sprake van uitingen die er juist op wijzen dat patiënt nog altijd een euthanasieverzoek had. In casu heeft patiënt vrijwel zonder uitzondering aangegeven dat hij wenste te sterven. Patiënt was telkens zeer onrustig en maakte een verdrietige en wanhopige indruk; zijn beperkte verbale uitingen duidden op een ernstig geestelijk ongemak. De combinatie van de duidelijke schriftelijke wilsverklaring en de consequente mondelinge bevestiging (hoe gebrekkig verwoord soms ook) van de doodswens, in samenhang met het totale ziektebeeld en gedrag van patiënt, maakten duidelijk dat van intrekken van een eerder verzoek absoluut geen sprake was. De arts schreef in de gespreksverslagen dat patiënt tijdens de gesprekken in verschillende settings onder andere opmerkingen maakte als ‘zo wil ik niet meer’ en ‘weg, weg, weg, zo is het genoeg", "dood, dood". Patiënt vroeg zelfs nog meerdere malen aan de consulent om de "spuit'. Weliswaar was interpretatie nodig voor deze uitspraken maar de arts en de consulent achtten deze uitspraken passen in de context van het gesprek over euthanasie van dat moment.

De commissie is dan ook van oordeel dat de arts ervan uit kon gaan dat van contra-indicaties absoluut geen sprake was. In tegendeel, zo bleek uit het dossier en de mondelinge toelichting van de arts, de uitingen die patiënt nog deed in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt wezen in de richting van bestendiging van het euthanasieverzoek. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts de vereiste extra behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts zelf meerdere gesprekken met patiënt heeft gevoerd, zich uitgebreid heeft verdiept in de medische situatie van patiënt, uitvoerig heeft gesproken met familie en verzorgenden van patiënt en kennis heeft genomen van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt.

Daarbij betrekt de commissie voorts dat de door de arts geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent in hun verslagen een oordeel hebben gegeven over de wilsbekwaamheid van de patiënt ter zake van het euthanasieverzoek. De consulent bevestigde de arts in haar conclusie dat de uitvoering van de euthanasie in overeenstemming was met de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en niet tegenstrijdig met diens uitingen.

Wat betreft de overige bevindingen van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde die niet los staan van de wilsonbekwaamheid, zal de commissie uitgebreid overwegen onder de kopjes ondraaglijk lijden en de consultatie.

Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden
De commissie stelt voorop dat de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoeningen evident is en geen nadere motivering behoeft.

Ondraaglijk lijden
Ten tijde van de uitvoering van de euthanasie moet er sprake zijn van een situatie waarin aannemelijk is dat de patiënt ondraaglijk lijden ervaart. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een marginale toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (zie hiervoor EC2018/2020 pagina 40 en 41).

De commissie betrekt bij haar oordeel dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting van de arts is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënt heeft verdiept. Zij heeft patiënt zelf veelvuldig bezocht, overleg gevoerd met het verzorgend personeel en de behandelend huisarts en contact gehad met de kinderen van patiënt. Voorts heeft de arts kennisgenomen van de bevindingen van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Deze nam ten tijde van zijn twee korte bezoeken aan patiënt geen ondraaglijk lijden waar. Uit de eigen observaties van de arts en die van de andere nauw betrokkenen kwam echter een steeds duidelijker waarneembaar beeld naar voren van een verdrietige en gefrustreerde man. Hij kon niet meer lopen, maar was zich daar niet van bewust, waardoor hij opstond en dan viel. Hij zat vaak boos, trappend en slaand in de rolstoel waardoor het schroefmateriaal lostrilde. Hij had veel spierspanning en was motorisch en verbaal onrustig. Hij had regelmatig een UWI door zijn prostaathypertrofie. Hij sliep slecht, viel uit bed en bleef dan op het valmatras liggen.

De door de arts geraadpleegde consulent, een onafhankelijk SCEN-arts en tevens specialist ouderengeneeskunde, schetste een gelijksoortig beeld. Patiënt was altijd een keurig en verzorgd persoon geweest, die niet afhankelijk wilde zijn van anderen.

Hij was nu wel volledig afhankelijk van anderen. Patiënt was zeer hardhorend. Hij was incontinent voor urine en ontlasting en toonde smeergedrag. Patiënt was bekend met ontremd eetgedrag. Hij propte voedsel in zijn mond, waardoor een verslikrisico aanwezig was. Hij vermagerde zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. Met name tijdens de zorg was patiënt boos en afwerend en agressief naar personeel toe. Zijn begripsvermogen was fors aangetast waardoor hij zich niet altijd veilig voelde. Door zijn afasie kon patiënt niet goed aangeven wat hij wel en wat hij niet wilde. Dat veroorzaakte frustratie. Verder was er sprake van innerlijke onrust waarbij er uitingen waren van verdriet (huilen) en onmacht. Ondanks medicamenteuze aanpassingen was er in de loop van de tijd een toename van boosheid en agressie en snelle overprikkeling waarneembaar. De arts vermeldde nog dat alle betrokkenen, waaronder de verzorgenden in het tehuis, het lijden invoelbaar ondraaglijk vonden. Een dergelijke eensgezindheid had zij zelden meegemaakt.

Een half jaar na diens bezoek aan patiënt, overlegde de arts nogmaals met de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Zij schreef hem over de staat waarin patiënt inmiddels verkeerde. Hij meende dat opnieuw een bezoek aan patiënt en zijn inschatting van het lijden weinig zou toevoegen aan de uitgebreide observaties van de arts en andere nauw betrokkenen. Hij was van oordeel dat uitgaande van de wilsverklaring van patiënt, het door de arts en andere betrokkenen geziene, ernstige lijden en het oordeel van de consulent, er voldoende grond was, om de uitvoering te rechtvaardigen.

Uit al het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden extra behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft als deskundigen, een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en een consulent, ook een specialist ouderengeneeskunde, geraadpleegd. De door de arts geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde kon een half jaar voor het overlijden de ondraaglijkheid van het lijden niet waarnemen, maar de arts heeft toegelicht dat wisselende stemmingen gebruikelijk zijn bij dit dementiële ziektebeeld. Ook blijkt uit het dossier dat de arts zich veel moeite heeft getroost om de ondraaglijkheid van het lijden voor zichzelf duidelijk te krijgen door te spreken met patiënt (negen keer), met naasten, verzorgenden en behandelaars. Dit laat naar het oordeel van de commissie zien dat de arts uitgebreid heeft gereflecteerd op de bevindingen van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Daarbij neemt de commissie tevens in aanmerking dat alle betrokkenen het lijden, zeker naarmate de tijd vorderde, zeer invoelbaar ondraaglijk achtten. De arts werd door de consulent, in haar hoedanigheid van SCEN-arts en specialist ouderengeneeskunde gesteund in haar conclusie dat het lijden voor patiënt ondraaglijk was en dat er geen mogelijkheden waren om dit lijden te verlichten. Het feit dat de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, in overleg met de arts, patiënt niet nóg eens heeft bezocht, is naar het oordeel van de commissie te billijken. Uit alle verslagen komt immers een consistent beeld van een steeds heviger lijdende patiënt naar voren.

De commissie is van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd.

Geen redelijke andere oplossing

De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. Aangezien per definitie geen samenspraak meer mogelijk is met een wilsonbekwame patiënt zal de arts zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel betekenisvolle communicatie mogelijk was.

De commissie dient te beoordelen of de arts, in samenspraak met behandelaars en andere betrokkenen waaronder naasten, tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich op het laatst bevond, geen redelijke andere oplossing was.
De commissie leest in het dossier dat patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, in meerdere gesprekken tegen de huisarts heeft gezegd dat hij niet zo diep dement wilde worden als zijn vader en oom, en dat wanneer hij naar een verzorgings-/verpleeghuis zou moeten, hij euthanasie wilde. Door ziekte en overlijden van zijn echtgenote was uithuisplaatsing onverhoopt toch werkelijkheid geworden.

Er was sprake van een situatie, verwoord in de schriftelijke wilsverklaring, die patiënt niet had gewild. Opname was voor hem al geen redelijke andere oplossing.

De arts probeerde, ondanks dat patiënt al in een situatie verkeerde die hij niet had gewild, nog alle palliatieve mogelijkheden zo goed mogelijk in kaart brengen om te bezien of het lijden van patiënt nog verlicht kon worden. Zij raadpleegde daartoe, enkele maanden voor het overlijden, een centrum, gespecialiseerd in palliatie bij dementerenden. Dit centrum deed uitvoerig onderzoek en bracht een dito advies uit. De adviezen, inhoudende ergotherapie, psychologische begeleiding en toediening van medicatie onder toezicht van een specialist ouderengeneeskunde verbonden aan de kleinschalige woonvorm, konden vrijwel allemaal opgevolgd worden. De arts gaf in haar mondelinge toelichting aan dat voornoemde specialist ouderengeneeskunde zich zeer had ingespannen voor patiënt. Desondanks werd een maand voor het overlijden, in een vergadering met alle bij patiënt betrokken behandelaars, verzorgenden en de arts vastgesteld dat er, ondanks de palliatieve maatregelen, geen kwaliteit van leven meer te behalen was. Er werd toen ook geconstateerd dat de situatie van patiënt zowel lichamelijk als cognitief alleen maar verder achteruit was gegaan.

De commissie overweegt dat uit de tussentijdse rapporten en de eindevaluatie blijkt dat in palliatief opzicht álles is gedaan wat door de huisarts, de behandelend specialist ouderengeneeskunde en door het gespecialiseerde centrum is geadviseerd om de levenskwaliteit van patiënt te verbeteren. Geen van de betrokkenen die zich daarover in het dossier hebben uitgelaten, zagen nog redelijke andere mogelijkheden om het lijden van patiënt te verlichten. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts gezien het voorgaande ook ten aanzien van het vaststellen van het ontbreken van redelijke alternatieven extra behoedzaamheid betracht.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts in overleg met alle betrokkenen tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing meer voorhanden was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Zoals reeds beschreven onder 3b moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, WTL zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Hierbij is relevant dat de arts weet dat, toen met hem nog wel mondelinge communicatie mogelijk was, hij over zijn situatie en vooruitzichten is voorgelicht. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EC2018/2020 pagina 41).

De commissie is van oordeel dat uit het dossier blijkt dat patiënt na het bekend worden van de diagnose en de jaren daarna goed was voorgelicht door zijn huisarts, geriater en specialist ouderengeneeskunde. Bovendien had patiënt dit ziekteproces bij zijn naasten van zeer nabij meegemaakt. Patiënt wist heel goed wat aftakeling door dementie inhield en dat er weinig tegen te doen was.

Patiënt verkeerde ten tijde van het eerste bezoek van de arts in een tussenfase qua wilsbekwaamheid. Zijn wilsbekwaamheid ging almaar achteruit. Patiënt leek zich toch nog geruime tijd (misschien wel tot op het laatst) bewust van zijn situatie. De arts trachtte op allerlei manieren met patiënt te communiceren. Toen woorden te complex voor hem werden, maakte zij gebruik van pictogrammen om betekenisvol contact te krijgen. Dat lukte aanvankelijk nog. De arts heeft patiënt niet meer diepgaand kunnen voorlichten over zijn situatie en vooruitzichten. De commissie maakt uit de gespreksverslagen van de huisbezoeken op, dat de arts heeft gedaan wat onder omstandigheden mogelijk was, om contact te leggen met patiënt.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat het ervoor mag worden gehouden dat patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, is voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten, alsmede dat de arts hiervan uit kon en mocht gaan.

Consultatie
Nu er sprake was van vergevorderde dementie waarbij patiënt niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden ziet de commissie zich voor de vraag gesteld op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Van communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (EC2018/2020 pagina 41 en 42).

De commissie constateert dat de arts als consulent, een SCEN-arts tevens specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd. De consulent heeft patiënt gezien en gesproken. Uit het consultatieverslag blijkt dat na meerdere pogingen om iets te zeggen, patiënt ineens riep: "Kom met die spuit". Dit was heel duidelijk verstaanbaar en helemaal onverwachts. Zijn zorgcoördinator bevestigde dat patiënt regelmatig zulke uitspraken deed. Ook non-verbale uitingen waren in overeenstemming met de opgestelde wilsverklaring.

De consulent zag een patiënt die zijn waardigheid verloren was. Daarnaast heeft zij eigen onderzoek verricht door het bestuderen van de schriftelijke wilsverklaring en het voeren van gesprekken met de directe familie en een verzorgende van patiënt. Vervolgens heeft de consulent haar schriftelijk oordeel over de zorgvuldigheidseisen gegeven, waarbij zij concludeerde dat hieraan werd voldaan.

De commissie stelt vast dat de consulent op voor de commissie navolgbare wijze tot een oordeel over de zorgvuldigheidseisen is gekomen met inachtneming van hetgeen hierover in de EC2018/202 paragraaf 4.1 is vermeld. De commissie merkt op dat de arts - naast haar eigen gesprekken met en observaties van patiënt - zich niet alleen heeft laten informeren door de behandelend huisarts en naaste familie, maar ook door het verplegend personeel van de kleinschalige woonomgeving. Voorts heeft zij een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd, met laatstgenoemde invulling gevend aan de (beginsel)plicht om een onafhankelijke deskundige een oordeel te laten geven over de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en eventuele redelijke alternatieven (zie EC2018/2020 pagina 42). Na een negatief oordeel van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde over de waarneembaarheid van het ondraaglijk lijden, heeft de arts een gespecialiseerd centrum ingeschakeld om palliatieve behandelingen in kaart te brengen.

De commissie neemt ook in aanmerking dat de arts als consulent een SCEN-arts tevens specialist ouderengeneeskunde, derhalve met specifieke deskundigheid, heeft geraadpleegd. Hierdoor hoefde patiënt niet extra belast te worden door een nieuw bezoek van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. De commissie is van oordeel dat de arts er goed aan gedaan heeft om dit wél af te stemmen met de eerder door haar geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Al met al heeft de arts haar voorgenomen handelen uitgebreid laten spiegelen en is zij er, naar het oordeel van de commissie, in geslaagd zich een adequaat beeld te vormen van de persoon en toestand van patiënt dat recht deed aan hem en zijn verzoek om euthanasie. De commissie is van oordeel dat de arts gezien het voorgaande, de, in een casus als de onderhavige, vereiste extra behoedzaamheid heeft betracht.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EC2018/2020 pagina 42).

De commissie stelt vast dat de arts van te voren met de kinderen van patiënt sprak over de al dan niet te verwachten onrust ten tijden van de uitvoering. Zij verwachtten dat hun vader zich er rustig aan zou overgeven. Dit bleek in de praktijk ook zo te gaan. Patiënt liet zich gewillig in bed leggen en hij liet het inbrengen van het venflonnaaldje rustig toe. Hij nam afscheid van zijn kinderen en sloot vervolgens alvast zijn ogen. Er werd geen premedicatie toegediend. De uitvoering verliep conform eerdere verwachting. In haar mondelinge toelichting vertelde de arts dat het leek of patiënt begreep wat er ging gebeuren en dat hij daarin berustte. De commissie is van oordeel dat de arts adequaat heeft geanticipeerd op mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt door dit met de kinderen van patiënt voor te bespreken. Communicatie met patiënt hierover is bewust gemeden omdat de arts en de kinderen patiënt niet wilden verontrusten. Premedicatie leek van tevoren niet noodzakelijk en bleek uiteindelijk niet nodig.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, WTL.