Oordeel 2021-93, zorgvuldig, huisarts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 06-10-2021

Twee consulenten oordelen ieder op een verschillende grond dat niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Patiënt wendt zich tot EE. Arts raadpleegt als consulent een SCEN-arts tevens psychiater en oordeelt dat wel is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van tussen de 70-80 jaar, werd twee jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Twaalf jaar voor het overlijden was bij patiënt, tijdens een spoedoperatie in verband met de ziekte van Crohn, een ileostoma aangelegd. Als gevolg van langdurig gebruik van steroïden had patiënt osteoporose ontwikkeld, waardoor hij ongeveer tien centimeter kleiner was geworden.

Patiënt was altijd een zeer sportieve man geweest. Door het stoma kon hij zijn sporten niet meer uitoefenen, hetgeen een zeer negatieve invloed op de door hem ervaren kwaliteit van leven had. Patiënt had toen reeds moeite zin aan zijn leven te geven. Toen patiënt de diagnose dementie te horen kreeg en het vooruitzicht van een leven in een verpleeghuis opdoemde, wenste hij niet langer meer te leven.

Patiënt heeft daarop zijn huisarts verzocht om euthanasie. De huisarts, die overtuigd was dat het verzoek voldeed aan de zorgvuldigheidseisen genoemd onder artikel 2 lid 1 a-d van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL), raadpleegde een eerste consulent, die patiënt, ruim veertien maanden voor het overlijden, bezocht. Naar haar oordeel was niet aan de zorgvuldigheidseisen voldaan, omdat patiënt voornamelijk leed onder zijn vooruitzicht van toekomstig lijden en omdat van actueel lijden nog onvoldoende sprake was. De huisarts was het daar niet mee eens en liet zich vervolgens bijstaan door een consulent van EE.

Ruim zes maanden later raadpleegde de huisarts een tweede consulent. De tweede consulent twijfelde aan de wilsbekwaamheid van patiënt omdat deze zo boos zou zijn over medische behandelingen in het verleden. Ook had de tweede consulent twijfels over de grondslag van het lijden.
De huisarts kon zich ook niet vinden in het advies van de tweede consulent maar durfde toch niet door te gaan terwijl patiënt aangaf nog steeds een euthanasiewens te hebben. De huisarts heeft patiënt verwezen naar EE, waarop de arts van EE het verzoek in behandeling nam. 

De arts voerde een viertal gesprekken met patiënt. De arts zelf raadpleegde als consulent een SCEN-arts tevens psychiater. Deze bezocht patiënt zes weken voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding heeft de commissie uitgebreid stil gestaan bij de vrijwilligheid van verzoek (artikel 2 lid 1 onder a van de WTL) en bij de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van patiënt (artikel 2 lid 1 onder b WTL) aangezien de behandelend huisarts aanvankelijk bereid was om de euthanasie uit te voeren maar zich gedwongen zag de euthanasieprocedure te staken omdat de beide door hem geraadpleegde consulenten een, op verschillende gronden gebaseerd, negatief advies afgaven.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwilligheid van het verzoek van patiënt

De door de huisarts geraadpleegde tweede consulent was, zoals hierboven vermeld, niet overtuigd dat de boosheid die patiënt ervoer over de in zijn ogen mislukte operatie waarbij een stoma was aangelegd, niet aan diens wilsbekwaamheid in de weg stond.

De commissie stelt vast dat de huisarts van patiënt, kort voordat de eerste consulent werd geraadpleegd, patiënt door een specialist ouderengeneeskunde had laten onderzoeken, juist om diens wilsbekwaamheid vast te stellen. Deze specialist ouderengeneeskunde concludeerde dat patiënt kon aangeven wat zijn wens was, waarom hij dat wilde en dat hij in staat was logische verbanden te leggen tussen die wens en zijn levenservaring, persoonlijkheid en wensen. Hij meende dat er geen aanwijzingen waren voor psychiatrische problematiek.

Voorts was de eigen huisarts overtuigd van de wilsbekwaamheid van patiënt, getuige zijn aanvankelijke voornemen om tot de uitvoering van de euthanasie over te gaan. Bovendien had de eerste door de huisarts geraadpleegde consulent nadrukkelijk die wilsbekwaamheid bevestigd.

De arts was, in meerdere gesprekken die hij met patiënt voerde, ervan overtuigd geraakt dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Zijn wens was zeer consistent en patiënt was goed op de hoogte van zijn situatie.

Desalniettemin heeft hij besloten, conform het advies van de, door de huisarts geraadpleegde tweede consulent, een psychiater als consulent te raadplegen. Die nam geen behandelbare psychopathologie waar bij patiënt. Naar diens oordeel was patiënt volledig wilsbekwaam.

De commissie concludeert uit het voorgaande dat vrijwel alle betrokken artsen overtuigd waren van de wilsbekwaamheid van patiënt.

Het is de commissie overigens niet geheel duidelijk geworden op welke basis de tweede consulent twijfelde over de wilsbekwaamheid van patiënt. Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door een psychiatrische aandoening. De arts en consulent moeten erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen.

Naar het oordeel van de commissie ligt het niet voor de hand om boosheid van patiënt over vermeend foutief medisch handelen aan te merken als verminderde wilsbekwaamheid.

De commissie vindt het begrijpelijk dat het advies van de eerste en tweede consulent verwarrend waren voor de huisarts. De commissie is van oordeel dat de arts extra zorgvuldig te werk is gegaan door als consulent een SCEN-arts die tevens psychiater was, te raadplegen.

Naar het oordeel van de commissie kon de arts in die omstandigheden de overtuiging krijgen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en redelijke alternatieven

Uitzichtloosheid van het lijden en redelijke alternatieven

Naar het oordeel van de arts was het lijden van patiënt uitzichtloos. De problemen met het ileostoma waren blijvend. Daarbij kwam de cognitieve achteruitgang als gevolg van dementie, die alleen nog maar zou toenemen.

De door de huisarts geraadpleegde eerste consulent had zich in haar verslag niet nadrukkelijk over de uitzichtloosheid van het lijden van patiënt uitgelaten.

De door de huisarts geraadpleegde tweede consulent was van oordeel dat de fysieke aftakeling van patiënt, waarbij hij met name de stoma en conditieverlies benoemde, niet uitzichtloos waren. Uit zijn verslag bleek echter niet van oplossingsrichtingen voor beide problemen.

De door de arts geraadpleegde consulent was van oordeel dat de cognitieve achteruitgang van patiënt, mede in het licht van de persoonlijkheid van patiënt en van diens ervaringen, in hoge mate bepalend was voor de door patiënt ervaren ondraaglijkheid van het lijden. Daarvoor waren geen curatieve mogelijkheden. Redelijke andere oplossingen waren ook niet voorhanden. Opname in een verpleeghuis of dagbesteding wees patiënt absoluut van de hand, hetgeen volgens de consulent samenhing met zijn karakter.

De commissie is van oordeel dat de arts ervan kon uitgaan dat de ziekte van Crohn en problematiek rond het stoma van patiënt alsmede de cognitieve achteruitgang niet te genezen waren en daarmee de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoeningen evident is en geen nadere motivering behoeft.
Patiënt werd begeleid door GGZ maar dat veranderde niets aan de beleving van zijn situatie. Patiënt wees niet medische alternatieven nadrukkelijk van de hand. Voor de aandoeningen van patiënt waren geen redelijke behandelmogelijkheden meer aanwezig.

Ondraaglijkheid van het lijden

De arts was overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënt. Dat werd enerzijds bepaald door zijn al jaren spelende somatische achteruitgang, anderzijds door zijn cognitieve achteruitgang. Patiënt was altijd een lichamelijk actieve man geweest, die trots was op zijn sportieve lichaam. Hij leed al vele jaren aan de ziekte van Crohn. Door belemmeringen als gevolg van een stoma, had hij zijn sportieve leven op moeten geven. Daardoor had hij destijds, ruim tien jaar voor het overlijden, een groot verlies van kwaliteit van leven ervaren. Daarbij was de cognitieve achteruitgang gekomen. Patiënt had in zijn nabijheid naasten en vrienden, met Alzheimer meegemaakt. Hij wist zeker dat hij deze teloorgang nooit wilde meemaken. Patiënt leed onder het vooruitzicht steeds verder af te takelen. De toenemende cognitieve problemen, zoals geheugenstoornissen en apraxie waren voor hem ondraaglijk. Hij vond zichzelf "dom" en had het gevoel er niet meer echt bij te horen. Hij was niet meer de man die hij altijd was geweest en was bang zijn autonomie en de controle te verliezen. Daarnaast merkte hij dat zijn karakter veranderde.

De commissie merkt op dat ook de eigen huisarts van patiënt, die patiënt al lange tijd kende en vele gesprekken met hem voerde, van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt overtuigd was.

De commissie stelt vast dat beide door de huisarts geraadpleegde consulenten moeite hadden, zo blijkt uit hun verslagen, om de ondraaglijkheid van het lijden te beoordelen.

De eerste consulent vond de ondraaglijkheid van het lijden niet invoelbaar; 'Patiënt lijdt met name door zijn uitgesproken vrees voor de toekomst'. Dat was in haar ogen geen ondraaglijk lijden.

En de tweede consulent schreef het volgende op: 'vooral de aantasting van zijn fysiek, eigenlijk al sinds de operatie, maar de laatste jaren versterkt door conditieverlies, is voor hem ondraaglijk; een toenemend gevoel van zinloosheid draagt daaraan bij. Ik kreeg de indruk dat de angst voor een gevorderd stadium van de dementie in het geheel ondergeschikt is'.

Ten aanzien van het verslag van de, door de huisarts geraadpleegde, eerste consulent, merkt de commissie het volgende op. Uit het dossier blijkt dat patiënt een pre-morbide intelligente man was, die, volgens zijn huisarts, door die intelligentie goed in staat was zijn cognitieve aftakeling te verbloemen. Daarbij had patiënt de gewoonte om met humor en door veel te lachen, zijn problematiek en ervaren lijden ogenschijnlijk te relativeren. Uit de gespreksverslagen van de arts bleek juist dat patiënt op vele momenten erg emotioneel kon reageren als hij over het door hem ervaren lijden vertelde.

De commissie concludeert op basis van het voorgaande dat patiënt blijkbaar goed was in het verbergen van zijn lijden.

Dat patiënt alleen maar leed onder zijn angst voor toekomstig lijden, volgde niet uit de gespreksverslagen van de arts. Daaruit was duidelijk op te maken dat patiënt zijn fysieke en cognitieve achteruitgang reeds lang voorafgaand aan het overlijden als vreselijk ervoer. Het vooruitzicht van verdere aftakeling droeg aan zijn lijden bij, maar werd daardoor niet uitsluitend bepaald.

De door de arts geraadpleegde consulent, SCEN-arts en tevens psychiater, was van oordeel dat patiënt ondraaglijk leed. Hij betrok daarbij nadrukkelijk de persoonlijkheid van patiënt, als sportman met een stoer karakter. Hij beschreef dat er een discrepantie was tussen de presentatie door patiënt en zijn innerlijke gevoelens, hetgeen aansloot bij hetgeen uit de gespreksverslagen van de arts nadrukkelijk naar voren kwam.

Gezien al het voorgaande, is de commissie van oordeel dat de arts en de consulent de ondraaglijkheid van het lijden duidelijk konden toelichten. Het is voor de commissie voorstelbaar dat bij deze patiënt extra aandacht en deskundigheid vereist was om het lijden goed te kunnen beoordelen.

De commissie plaatst als kanttekening bij het verslag van de eerste consulent dat reële angst voor toekomstig lijden wel degelijk een grote factor kan zijn bij het ervaren van ondraaglijk lijden.

De commissie is, gelet op het vorenstaande, van oordeel dat de arts de overtuiging kon krijgen dat er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden van de patiënt. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing meer was. De commissie betrekt bij dat oordeel dat uit de formulering van die eisen blijkt dat de arts hierin een zekere beoordelingsruimte heeft.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.