Oordeel 2021-90, zorgvuldig, arts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 06-10-2021

Euthanasie bij een wilsonbekwame patiënte op grond van art.2 lid 2 WTL. Patiënte leed aan de ziekte van Alzheimer. Er was sprake van een duidelijke schriftelijke wilsverklaring en zowel de arts – werkzaam bij Expertisecentrum Euthanasie–, de consulent en de geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde concludeerden uit eigen waarneming dat het lijden van patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was en daarvoor geen redelijke andere oplossing bestond. Ten aanzien van de uitvoering is de arts behoedzaam te werk gegaan waarbij de arts gebruik heeft gemaakt van premedicatie.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 60-70 jaar, werd ongeveer vier jaar voor het overlijden, na eerder bestaande klachten, de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Mogelijk samenhangend met haar cerebrale degeneratie, kreeg zij in de loop van de tijd wegrakingen (waarschijnlijk epilepsie) en loopstoornissen.

In verband met haar cognitieve achteruitgang stemde patiënte, ongeveer tweeëneenhalf jaar voor het overlijden, in met opname op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Na een periode waarin zij goed kon meekomen in haar nieuwe woonomgeving, ging haar toestand een klein jaar voor het overlijden steeds verder achteruit. Patiënte raakte emotioneel ontregeld, werd onrustig, raakte geagiteerd en kreeg drang om te lopen. Na een incident waarbij zij een medebewoner verwondde, werd zij behandeld met Risperdal. Deze behandeling had resultaat, maar gaf wel bijwerkingen als sufheid en kwijlen. Na het staken van deze medicatie was patiënte dagelijks verdrietig en zocht zij troost bij het verzorgend team. Zij riep regelmatig zinnen als: “Ik wil dit niet! Ik moet weg” Opnieuw geven van de medicatie in verschillende doseringen en de inzet van verschillende interventies door het verzorgingsteam, leidden niet tot vermindering van haar verdriet en haar loopdrang. Door inmiddels ontstane loopstoornissen die werden veroorzaakt door contracturen in haar benen, ontstond het risico dat patiënte zou vallen. Het aanbieden van hulpmiddelen, zoals een rollator, had geen zin omdat patiënte niet wist hoe zij deze zou moeten gebruiken.

Ongeveer anderhalf jaar voor het overlijden ging de cognitie van patiënte in een snel tempo achteruit. Uiteindelijk wist zij niet meer wie zij zelf was, waar zij was en herkende zij haar kinderen niet meer. Patiënte kon niet meer zinvol communiceren en raakte in zichzelf gekeerd. Zij was onrustig, erg verdrietig en zwierf huilend en snikkend over de afdeling. Zij kon niet meer vertellen wat haar verdrietig maakte.

Eerder had patiënte met haar huisarts en haar behandelend neuroloog over levensbeëindiging gesproken. Na overplaatsing naar het verpleeghuis had zij het onderwerp euthanasie bij haar behandelend specialist ouderengeneeskunde aangekaart. Toen bleek dat deze om principiële redenen geen levensbeëindiging doet, had patiënte zich aangemeld bij EE.

De arts heeft patiënte ongeveer drie jaar en vier maanden voor het overlijden voor het eerst gesproken. Tijdens dit gesprek heeft patiënte informatie bij de arts ingewonnen en aangegeven op termijn levensbeëindiging te wensen. Zij had een jaar eerder al een schriftelijke wilsverklaring met een persoonlijk aangevulde dementieclausule ondertekend. Tijdens het tweede gesprek met de arts, twee jaar en tien maanden voor het overlijden, bevestigde patiënte nogmaals onder welke omstandigheden haar nu nog niet concrete verzoek, concreet zou worden. Negen maanden voor het overlijden verzocht de zoon van patiënte het verzoek, zoals patiënte deze had vastgelegd in haar schriftelijke wilsverklaring en de bijbehorende dementieclausule, in te willigen omdat patiënte daar zelf niet meer toe in staat was. De arts had patiënte, in bijzijn van haar zonen, nadien nog vier keer bezocht.

De arts raadpleegde als deskundige een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, die patiënte ongeveer twee maanden voor het overlijden bezocht. De deskundige had het dossier doorgenomen. Daarna had hij met de arts, de verpleegkundig specialist en een verpleegkundige van het verpleeghuis en een zoon van patiënte gesproken. Hij heeft patiënte gezien en geprobeerd een gesprek met haar te voeren.

Een maand later werd patiënte, op verzoek van de arts, bezocht door een onafhankelijk consulent, tevens SCEN-arts. Deze had eveneens het dossier bestudeerd. Zij had een gesprek met de arts, de behandelend specialist ouderengeneeskunde en een verpleegkundige gevoerd en met een zoon van patiënte. Zij heeft patiënte bezocht en geprobeerd haar te spreken.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënte met vergevorderde dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, WTL van overeenkomstige toepassing. In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018 met aanpassing 2020, nader te vermelden als EC 2018/2020, pagina 38-42).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

De uitvoering van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld. Artikel 2, tweede lid, WTL bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, WTL genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is. Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. In zijn uitspraak van 21 april 2020 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat de schriftelijke wilsverklaring uitgelegd dient te worden met het oog op het achterhalen van de bedoeling van patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring. De Hoge Raad heeft in voornoemde uitspraak eveneens bepaald dat de schriftelijke wilsverklaring ten minste steeds moet inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt. (zie ook: EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

Het vorenstaande in aanmerking nemend, overweegt de commissie als volgt.
Patiënte was al vele jaren lid van de NVVE. Een kleine vierenhalf jaar voor het overlijden had zij een schriftelijk euthanasieverzoek inclusief een door haar persoonlijk aangevulde dementieclausule (verder te noemen: schriftelijk euthanasieverzoek) ondertekend. De commissie komt op basis van de stukken tot het oordeel dat er op het moment dat patiënte haar schriftelijk euthanasieverzoek opstelde, geen aanleiding was om aan te nemen dat zij toen reeds wilsonbekwaam was. Daarbij betrekt de commissie dat patiënte nadien haar schriftelijk euthanasieverzoek nog zeer vele malen met het zetten van een paraaf had bekrachtigd. De laatste bekrachtiging had zij ruim twee jaar voor het overlijden gedaan. Tevens wordt hierbij in aanmerking genomen dat de arts tijdens het kennismakingsgesprek met patiënte, ongeveer drie jaar en vier maanden voor het overlijden, en het daaropvolgende gesprek, twee jaar en tien maanden voor het overlijden, constateerde dat het begrip van patiënte nog intact was.

Patiënte had haar euthanasieverzoek inclusief bijbehorende dementieclausule als volgt verwoord:
“(…)
Dit euthanasieverzoek geldt vanaf het moment dat ik lijd zonder kans op verbetering (uitzichtloos lijden). Dat betekent dat ik wil dat mijn arts mij middelen toedient of geeft waardoor mijn leven eindigt, als:
-Er geen kans is op een voor mij menswaardig bestaan in de toekomst.
-Mijn lichamelijke en geestelijke achteruitgang verergert.
(….)
Kom ik in een situatie waarin ik lijd zonder kans op verbetering (uitzichtloos lijden)? Dan wil ik dat mijn behandelend arts mij middelen toedient of geeft waardoor mijn leven eindigt.
(…)
Ik accepteer dat mijn behandelend arts dit euthanasieverzoek opvolgt als ik niet meer bij bewustzijn ben. Dit euthanasieverzoek geldt vanaf het moment dat ik het heb ondertekend. Ik kan dit euthanasieverzoek op ieder moment herroepen.
(…)
Dit euthanasieverzoek is een door de wet erkende schriftelijke verklaring. Het wordt gebruikt op het moment dat ik mijn wensen op medisch gebied niet meer zelf kan vertellen of zelf kan beslissen over mijn medische situatie.
(…)
Ik heb goed nagedacht over het opstellen en ondertekenen van dit euthanasieverzoek. Ik onderteken dit euthanasieverzoek met mijn volle verstand.
(…)
Het euthanasieverzoek geldt als ik in een toestand van dementie terechtkom. Ik beschrijf hieronder in detail wat ik bedoel met lijden aan (het vooruitzicht van) dementie:
• als ik niet meer weet wie ik ben en waar ik ben
• als ik als een kasplantje moet leven
• als mijn karakter verandert en ik voor conflicten zorg
• als ik mijn dierbaren niet meer herken
• als ik zichtbaar lijd
(…)
Ik accepteer de gevolgen van deze aanvulling op het euthanasieverzoek. Ik accepteer dat ik ervoor kies mijn leven te –laten- beëindigen bij dementie. Ik kan dit euthanasieverzoek op ieder moment herroepen.
Ik heb goed nagedacht over het opstellen en ondertekenen van deze aanvulling om mijn leven te –laten- beëindigen bij dementie. Ik onderteken deze aanvulling met mijn volle verstand (…)”.

De commissie stelt vast dat patiënte een duidelijk euthanasieverzoek heeft opgesteld, waarin zij zelf concreet heeft aangegeven wat zij verstond onder lijden onder (het vooruitzicht op) dementie. Haar zienswijze op dit lijden, had patiënte uitgebreid besproken met de arts tijdens de twee gesprekken die zij hadden gevoerd. Patiënte had toegelicht dat zij vooral leed onder het lijden dat in het verschiet lag. Tijdens de eerste twee gesprekken had zij nog geen concreet verzoek. Patiënte had de arts verteld bang te zijn dat zij haar naasten niet meer zou herkennen en dat zij op enig moment als “een zombie” door het leven zou gaan. Eerder had patiënte aan haar huisarts en behandelend neuroloog verteld dat zij niet "kwijlend ergens zou willen zitten". Zij had toen verklaard dat zij bang was de grip te verliezen en dat zij geen “kasplantje” wilde worden. Patiënte had haar euthanasieverzoek ook uitgebreid met haar zonen besproken. Volgens de arts was patiënt toen nog in staat haar verzoek goed te uiten.

Nadien was de situatie van patiënte steeds verder verslechterd. Toen de arts –op verzoek van haar zonen- patiënte negen maanden voor het overlijden voor de derde keer bezocht, was het hem duidelijk dat patiënte geen blijk van herkenning gaf, in zichzelf gekeerd was en niet in staat was te communiceren over haar verzoek. De toestand van patiënte was tijdens het zesde en laatste bezoek van de arts aan patiënte, ruim twee weken voor het overlijden, verder verslechterd.
De door de arts geraadpleegde onafhankelijk deskundige, onafhankelijk consulent en de behandelend specialist ouderengeneeskunde onderschreven het oordeel van de arts dat patiënte door het voortschrijden van haar dementieel beeld niet meer wilsbekwaam kon worden geacht ten aanzien van haar verzoek. Betekenisvolle communicatie was niet meer mogelijk omdat het geheugen van patiënte ernstig was aangetast. De commissie komt op basis van de stukken tot de conclusie dat patiënte ten tijde van het verzoek door haar zonen niet meer wilsbekwaam was.

De commissie overweegt dat patiënte vier jaar en vier maanden voor het overlijden een schriftelijk euthanasieverzoek inclusief een door haar persoonlijk aangevulde dementieclausule had ondertekend. Dit schriftelijke euthanasieverzoek had zij met haar zonen en huisarts besproken. Nadien had zij haar schriftelijk euthanasieverzoek tijdens twee gesprekken met de arts, drie jaar een vier maanden en twee jaar en tien maanden voor het overlijden, nader toegelicht. Uit de stukken is gebleken dat enige tijd na opname in het verpleeghuis patiënte onrustig en geagiteerd was geworden doordat zij zich onbegrepen en bedreigd voelde. Zij verweerde zich bij de ADL-verzorging en ontwikkelde loopdrang. Patiënte was emotioneel snel ontregeld: bij teveel prikkels raakte zij nog meer geagiteerd. Ruim een jaar voor het overlijden leidde haar agitatie tot agressie en verwondde zij een medebewoner. Behandeling met Risperdal leidde tot minder onrust, maar had als bijwerkingen kwijlen en sufheid. Tijdens het derde gesprek met de arts, negen maanden voor het overlijden, constateerde deze dat de cognitie van patiënte zodanig achteruit was gegaan dat zij niet meer in staat was haar verzoek te doen. Van de autonome en zelfverzekerde vrouw die patiënte eerder was geweest, was niet veel meer over. Zij herkende haar zonen niet meer. Haar aandacht was niet meer te trekken en vast te houden en betekenisvolle communicatie was onmogelijk. Patiënte leefde in haar eigen wereld en nam geen deel meer aan het grotere geheel. Sinds het staken van de behandeling met Risperdal, ongeveer vijf maanden voor het overlijden, was patiënte elke dag in de middag en avond verdrietig. Zij jammerde en huilde en zocht troost bij de verzorging. Zij riep regelmatig zinnen als: "Ik wil dit niet! Ik moet weg, mamma help mij!” Behandeling kon het verdriet en de loopdrang van patiënte niet meer beïnvloeden. Tijdens de volgende drie bezoeken van de arts aan patiënte werd hij telkens bevestigd in zijn overtuiging dat patiënte in de situatie was geraakt die zij zo gedetailleerd had beschreven in haar schriftelijk euthanasieverzoek. De zonen van patiënte, die haar elk weekend bezochten, bevestigden de arts in zijn overtuiging. De behandelend specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialist en verpleegkundige bevestigden het door patiënte als ondraaglijk beschreven lijden.

De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënte in haar schriftelijk euthanasieverzoek had beschreven. De arts had zelf met patiënte gesproken toen zij nog wilsbekwaam was. Zij had toen, onder verwijzing naar haar dementieclausule, aangegeven dat zij "geen zombie" wilde zijn. Daarbij heeft de arts met de zonen van patiënte gesproken die bevestigden dat patiënte niet in de door haar in de dementieclausule beschreven situatie terecht had willen komen. De overtuiging dat patiënte zich bevond in de situatie die voor haar ondraaglijk lijden betekende, werd beaamd door de behandelend specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialist en verpleegkundige. Met deze handelwijze heeft de arts, naar het oordeel van de commissie, het schriftelijk euthanasieverzoek uitgelegd conform de bedoelingen van patiënte. Het is hiermee voor de commissie voldoende duidelijk geworden dat patiënte in een situatie verkeerde waarin voor haar sprake was van ondraaglijk lijden. Daarnaast stelt de commissie vast dat uit het schriftelijk euthanasieverzoek volgt dat patiënte om euthanasie verzocht indien zij door de dementie wilsonbekwaam was geworden en het daaruit volgend lijden aan haar verzoek ten grondslag lag. Hiermee voldeed het schriftelijk euthanasieverzoek van patiënte tevens aan de door de Hoge Raad benoemde twee essentiële elementen.

Volgens de EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1 dient de arts te kijken of de wilsonbekwame patiënt duidelijke tekenen geeft dat hij geen levensbeëindiging wil. De Hoge Raad heeft dit in voornoemde uitspraak bevestigd. De Hoge Raad overwoog daarbij dat uitingen van de patiënt niet meer konden worden opgevat als een wilsuiting expliciet gericht op het intrekken of aanpassen van het eerdere verzoek. Echter, verbale of andere uitingen van de patiënt kunnen wel degelijk van wezenlijk belang zijn, zowel bij de beoordeling van mogelijke contra-indicaties als bij de beoordeling van het actuele lijden van de patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts meerdere pogingen (vier gesprekken) heeft ondernomen om contact te leggen met patiënte teneinde te onderzoeken of zij verbaal of non-verbaal kon aangeven dat zij geen euthanasie meer wenste. Uit het dossier is duidelijk geworden dat dergelijke uitingen er niet zijn geweest.

Uit het dossier en de gesprekken die de arts, de onafhankelijk deskundige en de consulent met patiënte hebben geprobeerd te voeren, blijkt dat patiënte meermalen uitingen heeft gedaan die erop zouden kunnen wijzen dat zij nog altijd een euthanasieverzoek had. De arts verklaarde dat patiënte tijdens de gesprekken zich verdrietig toonde en onder andere opmerkingen maakte als "ik wil dit niet" of "ik wil weg". Hoewel het niet mogelijk is daaraan een precieze betekenis te verbinden, heeft de arts naar het oordeel van de commissie terecht geen contra-indicaties aanwezig geacht.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts extra behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts zelf meerdere gesprekken met patiënte heeft gevoerd, zich uitgebreid heeft verdiept in de medische situatie van patiënte, uitvoerig heeft gesproken met de zonen van patiënte en haar behandelend specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialist en verpleegkundigen. De commissie merkt hierbij op dat de arts geen enkele druk van de zonen heeft gevoeld om tot levensbeëindiging over te gaan. Tevens heeft hij kennisgenomen van het schriftelijk euthanasieverzoek van patiënte. Haar, toen nog niet actuele, verzoek had patiënte nadien met de arts besproken. Na opname in het verpleeghuis, dat aanvankelijk een geborgen omgeving voor haar was, had patiënte haar verzoek voorlopig in de ijskast gezet. Tijdens het bezoek van de onafhankelijk deskundige, twee maanden voor het overlijden, kon patiënte niet meer aangeven of het moment daar was. In haar schriftelijke euthanasieverzoek had zij echter concreet aangeven wanneer het moment daar zou zijn, ook als zij niet meer in staat zou zijn om zelf haar verzoek te doen. De onafhankelijk deskundige stelde vast dat patiënte eerder vrijwillig en weloverwogen haar verzoek had vervat in haar schriftelijk euthanasieverzoek en dat zij nu ondraaglijk leed zoals zij had beschreven in dit verzoek. De onafhankelijk consulent bevestigde de arts eveneens in zijn conclusie dat de uitvoering van de euthanasie in overeenstemming was met de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en niet tegenstrijdig was met haar uitingen.

Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden

De commissie stelt voorop dat de uitzichtloosheid van het lijden gelet op de aard van de aandoening evident is en geen nadere motivering behoeft.

Ondraaglijk lijden
Ten tijde van de uitvoering van de euthanasie moet er sprake zijn van een situatie waarin aannemelijk is dat de patiënt ondraaglijk lijden ervaart. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake kan zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een marginale toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712 en EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en tijdens het gesprek is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënte heeft verdiept. Hij heeft patiënte zelf zesmaal bezocht, overleg gevoerd met het verzorgend personeel, de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de behandelend verpleegkundig specialist en contact gehad met de zonen van patiënte. Voorts heeft de arts kennisgenomen van de bevindingen van de onafhankelijk deskundige en de consulent. Tot slot heeft de arts de situatie van patiënte besproken in het multidisciplinair overleg van EE.

Op basis van de gesprekken met patiënte, haar zonen en uit de verslaglegging in het zorgsysteem van het verpleeghuis constateerde de arts dat patiënte ondraaglijk leed. De arts had patiënte leren kennen als een zelfstandige, opgewekte en verzorgde vrouw die, als oud-verpleegkundige, sterk hechtte aan haar autonomie. Zij had een scherp beeld van het moment waarop zij haar lijden door dementie als ondraaglijk zou ervaren. Daarom had zij dit concreet vastgelegd in de dementieclausule die onderdeel uitmaakte van haar euthanasieverzoek. Haar cognitieve toestand was in de loop van de tijd steeds meer achteruitgegaan. Uiteindelijk was patiënte niet meer in staat om contact te maken, zich verbaal te uiten en aan te geven wat ze wilde. Zij was volledig afhankelijk geworden, herkende haar zonen niet meer en was apathisch. Uit de verslagen van de verzorging maakte de arts op dat patiënte regelmatig onrustig was, rondzwierf, huilde en jammerde. Zij riep dan om haar moeder of haar zussen: “Mamma, ik wil niet meer”. Hij had haar zelf ook radeloos en verdrietig getroffen. De arts had tijdens zijn laatste gesprek met haar geobserveerd dat patiënte soms een levendige mimiek had, haar rechterarm dan omhoog hief terwijl haar gezicht betrok en zij een huilerig geluid maakte. Soms leek zij afwezig en staarde zij voor zich uit. Soms sprak zij wat. Zij begon aan een zin, maar stopte halverwege, greep naar haar hoofd en ging dan huilen. Volgens de arts leek het alsof patiënte zich ervan bewust was dat zij niet meer in staat was te communiceren.

Na verloop van tijd had was het lijden van patiënte uitgebreid met lichamelijk lijden. Door een slechte slaaphouding kreeg zij contracturen in haar beide benen. Hierdoor liep zij moeilijk en ontstond een groot risico dat zij zou vallen. Uiteindelijk kwam patiënte niet meer zelf uit bed. Transfers moesten met een tillift, glijzeil en een rolstoel worden gemaakt. Door decubitus was haar stuit rood verkleurd. Patiënte was ook volledig incontinent geraakt.

De arts concludeerde dat patiënte niet meer gelukkig was in de situatie waarin zij zich bevond en leed onder haar dementie. Hij was ervan overtuigd dat het door haar in de dementieclausule geschetste toekomstig lijden inmiddels actueel ondraaglijk lijden was geworden.

Zoals reeds overwogen onder kopje ‘3b. Het toetsingskader toegespitst op de casus’ zal de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde). Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over onder andere de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en de eventuele redelijke alternatieven. Op deze wijze ontstaat een waarborg dat redelijkerwijs alles is ingezet, om aan de soms moeilijk te duiden uitingen van een patiënt conclusies te verbinden die rechtstreeks betrekking hebben op de wil tot, dan wel besef van, levensbeëindiging. De commissie constateert dat de arts een onafhankelijk deskundige, tevens consulent heeft geraadpleegd die patiënte ongeveer twee maanden voor het overlijden heeft bezocht.

De door de arts geraadpleegde deskundige bevestigde de overtuiging van de arts.
Contact maken met patiënte lukte niet: zij reageerde niet op vragen en gaf geen blijkt iets te begrijpen. Af en toe probeerde patiënte wat te zeggen. Dit ging een aantal malen met huilen gepaard. Observerend kwam de onafhankelijk deskundige tot de conclusie dat patiënte alle grip op haar omgeving verloren was: zij kon niet meer communiceren en was in haar eigen wereld verdwaald. Zij zwierf doelloos over de gang en werd in de middag overmand door haar emoties. Het leek er volgens de onafhankelijk deskundige op dat patiënte in haar hoofd nog van alles ervoer en dat dat haar soms bedroefd maakte. Anders dan voorheen was zij nu echter niet meer te troosten. De onafhankelijk deskundige vond het daarbij opvallend dat patiënte regelmatig woorden uitte als "Ik moet weg". Desgevraagd hadden de verpleegkundig specialist en de verpleegkundige aangegeven dat patiënte, ondanks alle interventies die zij als team voorhanden hadden, ondraaglijk leed.
Een zoon van patiënte had de onafhankelijk deskundige verteld dat patiënte 180 graden van karakter was veranderd. Voorheen was zij erg sociaal, ad rem en had zij humor. Nu was patiënte in zichzelf gekeerd en verdrietig. Zij gaf geen blijk hem of zijn broers te herkennen en contact leggen, verbaal of non-verbaal, was niet meer mogelijk. Patiënte had daarbij ook toenemend lichamelijk lijden door haar loopstoornis en pijn in haar schouder na een epilepsie-aanval. De onafhankelijk deskundige concludeerde dat het dementieel beeld van patiënte vergevorderd was en dat het haar ondraaglijk deed lijden. Dit bleek volgens hem uit de stemming van patiënte die ondanks diverse interventies niet te beïnvloeden was. Hierdoor leed zij onder haar verdriet en leefde zij zozeer in haar eigen verwarde en bedroefde leven, dat zij de laatste maanden onbereikbaar was voor troost. Patiënte had steeds verklaard geen zombie te willen worden en dat zij de regie wilde houden. Nu was haar grens, die zij in haar schriftelijk euthanasieverzoek had beschreven, bereikt. Alle door haar opgenoemde elementen van ondraaglijk lijden waren nu realiteit geworden.

Ook de door de arts geraadpleegde consulent onderschreef de overtuiging van de arts dat patiënte ondraaglijk leed onder de gevolgen van haar dementieel beeld en dat er tekenen waren van actueel lijden. Een verpleegkundige vertelde haar dat patiënte, die het verpleeghuis binnenkwam als een vlotte, levendige ex-verpleegkundige, nu in een schrijnende situatie verkeerde. Daarbij was de lichamelijke toestand van patiënte de laatste week achteruitgegaan. Van een zoon van patiënte had de onafhankelijk consulent begrepen dat patiënte altijd erg onafhankelijk, sociaal, positief, extravert en ad rem was geweest. Nu was zij in zichzelf gekeerd, apathisch, niet meer in staat te communiceren. Zij herkende haar zonen niet meer en toonde geen belangstelling. Mogelijk mede door haar medicatie was zij nu een "zombie" geworden. De consulent meldde in haar verslag dat zij tekenen van actueel lijden bij patiënte had waargenomen zoals verdriet met huilen en het doen van uitingen als "ik wil niet meer".

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd

Geen redelijke andere oplossing

Deze zorgvuldigheidseis kan gezien de voortgeschreden dementie bij patiënte geen betrekking meer hebben op haar actuele overtuiging en dus kan de arts niet met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor haar situatie geen redelijke andere oplossing was. Derhalve dient de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin patiënte zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op haar eigen beoordeling van het medisch dossier en de concrete situatie van patiënte, overleg met andere hulpverleners die met de patiënte een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van patiënte. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712 en EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

Zoals door de commissie reeds is overwogen was sprake van de situatie zoals helder en concreet beschreven in het schriftelijk euthanasieverzoek van patiënte. De arts meende dat er geen redelijke andere oplossing was om het ondraaglijk lijden van patiënte te verlichten. Het opnieuw toedienen (in verschillende doseringen) van het middel Risperdal om de onrust en de emotionele ontregeling van patiënte te beïnvloeden, had geen effect gehad. Gedragsinterventies waren eveneens vruchteloos gebleken. De verpleegkundig specialist en de verpleegkundige hadden verklaard dat er geen mogelijkheden meer waren om het door patiënte ervaren lijden voor haar aanvaardbaar te maken.

Net als de arts was de onafhankelijk deskundige van oordeel dat er geen redelijke andere oplossing bestond. De onafhankelijk deskundige was van mening dat het voortschrijdende dementieel beeld patiënte nog meer in haarzelf zou doen keren. Haar mogelijkheden om te kunnen communiceren zouden nog verder afnemen, wat mogelijk tot nog meer gedragsstoornissen zou leiden. Ook in palliatieve zin waren er naar zijn mening geen opties voorhanden. Het dementieel beeld van patiënte was zodanig ernstig, dat ook gedragsinterventie haar lijden niet meer zou kunnen verlichten. Daarbij meende de onafhankelijk deskundige dat de loopstoornissen alleen maar zouden toenemen, zoals ook het risico dat patiënte zou vallen.

De door de arts geraadpleegd onafhankelijk consulent onderschreef dat er geen redelijke andere oplossing voorhanden was. Ook de zonen van patiënte zagen geen mogelijkheden om het lijden van hun moeder draaglijk te maken en ondersteunden haar euthanasieverzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Tevens is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten

Overwegingen
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712 en EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

Zoals reeds beschreven onder 3b moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, WTL zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Hierbij is relevant dat dat de arts weet dat patiënte, toen met hem nog wel mondelinge communicatie mogelijk was, over zijn situatie en vooruitzichten is voorgelicht. De commissie is van oordeel dat hiervan sprake is. Uit de stukken is haar duidelijk geworden dat patiënte door haar neuroloog, huisarts en de arts uitgebreid was voorgelicht over haar aandoening, het mogelijke verloop en de vooruitzichten. Op basis van deze informatie had zij al met de neuroloog en haar huisarts over euthanasie gesproken en had zij haar schriftelijk euthanasieverzoek opgesteld en ondertekend. Tijdens het eerste en tweede gesprek met de arts had patiënte, onder verwijzing naar haar schriftelijk euthanasieverzoek, aangegeven onder welke omstandigheden zij om levensbeëindiging zou verzoeken. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat patiënte zich bewust was van haar ziektebeeld en het bijbehorende verloop daarvan. Daarnaast blijkt uit de stukken dat de arts met patiënte heeft gesproken over haar euthanasiewens. Ook nadat een gesprek met patiënte niet meer mogelijk was, heeft de arts haar viermaal bezocht om een poging tot enige communicatie te doen. Tijdens deze bijeenkomsten uitte patiënte wel eens spontaan woorden als ‘ik wil dit niet’ of ‘ik wil weg’. De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts getracht heeft om tot een betekenisvolle communicatie met patiënte te komen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de patiënte heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

Consultatie

Overwegingen
Nu er sprake is van vergevorderde dementie waarbij patiënte niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden dient bezien te worden op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Van communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712 en EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

De commissie constateert dat de arts een consulent heeft geraadpleegd. Deze had patiënte gezien en geprobeerd te spreken. Daarnaast had de consulent het dossier van patiënte bestudeerd en kennisgenomen van haar schriftelijke verzoek. Zij had een gesprek met de arts, de behandelend specialist ouderengeneeskunde en een verpleegkundige gevoerd en met een zoon van patiënte. Vervolgens had de consulent in haar consultatieverslag geconcludeerd dat voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen.

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten zal doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde). Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712 en EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

De commissie constateert dat de arts als deskundige een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd. De onafhankelijk deskundige had het dossier doorgenomen en met de arts, de verpleegkundig specialist en een verpleegkundige van het verpleeghuis en een zoon van patiënte gesproken. Hij heeft patiënte bezocht en geprobeerd een gesprek met haar te voeren. In zijn verslag kwam de onafhankelijk deskundige tot de conclusie dat patiënte ten tijde van het opstellen wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek, maar dat zij tijdens zijn bezoek wilsonbekwaam was. Tevens onderschreef hij de overtuiging van de arts dat patiënte ondraaglijk en uitzichtloos leed, dat er sprake was van actueel lijden en dat er geen redelijke andere oplossing bestond om haar ondraaglijk lijden te verlichten.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering

Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (Hoge Raad 21 april 2020; ECLI:NL:HR:2020:712 en EuthanasieCode 2018/2020, inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie, par. 4.1)

De commissie stelt vast dat de arts ter voorbereiding van de uitvoering, overleg had gevoerd met de behandelend specialist oudergeneeskunde en de verpleegkundige. De arts benadrukte dit ook tijdens het gesprek. Patiënte had eerder namelijk op een heftige wijze op pijnprikkels gereageerd, zoals bij het bewegen van haar pijnlijke schouder. Daarbij was het niet mogelijk om met haar het plaatsen van het infuusnaadje te bespreken. De arts besloot na het overleg om patiënte als premedicatie Dormicum in de koffie te geven en haar elleboogholte te verdoven met een Emla-pleister. Voor het geval dat het drinken van de koffie met Dormicum niet zou lukken, hield hij een injectie met Dormicum achter de hand.

Toen de arts met de uitvoering wilde beginnen, bleek patiënte slaperig te zijn door vermoeidheid na het ontvangen van bezoek. Het geven van premedicatie was om die reden niet meer nodig. Het prikken van de naald ging zonder problemen. De arts heeft de levensbeëindiging vervolgens uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, WTL.