Oordeel 2021-44, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 29-09-2021

In de onderhavige melding bleek dat de geraadpleegde consulent ook de wilsbekwaamheid van de partner van de patiënte voor de zekerheid als specialist ouderengeneeskunde had beoordeeld. Hiermee zag de commissie zich voor de vraag gesteld of de vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van patiënte nog voldoende was gewaarborgd. De commissie kwam tot de conclusie dat de consulent wel als onafhankelijk arts aangemerkt kon worden.

Tevens werd de uitvoering in deze melding door twee artsen verricht. De echtelieden wilden tegelijkertijd het coma inducerend middel toegediend krijgen. Omdat de arts de verzoeken van beide partners op zich had genomen had ze een collega gevraagd de coma inductor aan patiënte toe te dienen. Deze wijze van uitvoering is niet conform de EuthanasieCode 2018 en de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. De commissie komt uiteindelijk toch tot de conclusie dat sprake is van een zorgvuldige uitvoering, maar benadrukt dat het – ook bij een duo-euthanasie – de voorkeur heeft dat alle toedieningshandelingen zelfstandig door een arts worden uitgevoerd, zodat hierover geen misverstand kan bestaan.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw tussen de 70-80 jaar, werd ongeveer tien maanden voor het overlijden een pancreascarcinoom vastgesteld. Twee maanden later bleek sprake van intra abdominale metastasering. Genezing was niet meer mogelijk.

Het lijden van patiënte bestond uit energieverlies, ernstige vermoeidheid en misselijkheid met recidiverend hikken en frequent boeren. Ook was sprake van aanhoudende buikpijn die met medicatie niet volledig onder controle was te krijgen. Patiënte had nauwelijks nog eetlust waardoor zij vermagerde en verder verzwakte. De laatste weken voor het overlijden verslechterde de situatie snel. Patiënte was uiteindelijk tot niets meer in staat. Zij kon niet meer de vrouw zijn die ze altijd was geweest en dat vergde emotioneel veel van haar. Patiënte leed onder het toenemend verlies van autonomie, de afhankelijkheid van anderen, de continu aanwezige pijn en het gebrek aan perspectief. Zij wilde verder lijden niet meer meemaken.Patiënte had samen met haar echtgenoot met de arts over euthanasie gesproken. Patiënte gaf te kennen gelijktijdig met haar echtgenoot te willen overlijden. Acht dagen voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij persisteerde in haar verzoek. De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte vijf dagen voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek samen met een collega uitgevoerd met de middelen en in de hoeveelheid als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënte die tegelijkertijd met haar partner verzocht heeft om euthanasie. In dergelijke meldingen (ook wel duo-euthanasie genoemd) wordt door de commissie expliciet onderzocht of bij beide partners sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek (artikel 2, eerste lid onder a, WTL) en of oor beide partners een andere onafhankelijke arts is geraadpleegd (artikel 2, eerste lid onder e, WTL). Daarnaast heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
In het geval partners gelijktijdig een verzoek tot uitvoering van euthanasie doen en indien op beide verzoeken wordt ingegaan, moet vaststaan dat het verzoek van de ene partner niet is beïnvloed of is ingegeven door dat van de andere partner. Daarom moet komen vast te staan dat elk van beide verzoeken vrijwillig en weloverwogen is gedaan.

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte in de terminale fase van haar ziekte terechtgekomen was en dat het lijden dat hieruit voortkwam de reden was voor haar euthanasieverzoek. Patiënte had altijd voor haar echtgenoot gezorgd en voelde zich verantwoordelijk voor hem, maar zij gaf aan dat dit haar niet meer op de been hield. Zij was op en gaf aan dat zij bij haar verzoek bleef, ook als haar echtgenoot geen euthanasie zou krijgen. De arts en consulent waren ervan overtuigd dat er geen sprake was van druk vanuit haar echtgenoot of anderen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Consultatie

Indien een arts besluit of twee verschillende artsen besluiten om in te gaan op de euthanasieverzoeken van twee partners, verwacht de commissie dat de arts of artsen voor ieder van de partners een andere consulent raadpleegt/raadplegen. Deze werkwijze waarborgt dat iedere melding afzonderlijk wordt beoordeeld en alle schijn van niet-onafhankelijkheid bij de beoordeling wordt voorkomen. Beide consulenten moeten zich ervan vergewissen, dat er geen oneigenlijk druk bestaat van de ene partner op (het euthanasieverzoek van) de andere partner (EuthanasieCode 2020 pagina 31).

De commissie stelt vast dat, geheel volgens deze lijn, het verzoek van patiënte is beoordeeld door een consulent die niet als zodanig was betrokken bij het verzoek van haar partner. Echter, de commissie stelt tevens vast dat de consulent wel op dag van haar bezoek aan de patiënte, als specialist ouderengeneeskunde, ook de wilsbekwaamheid van de echtgenoot van patiënte als deskundige heeft beoordeeld.

Hiermee zag de commissie zich voor de vraag gesteld of de vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van patiënte nog voldoende was gewaarborgd. Weliswaar heeft de arts twee afzonderlijke consulenten geraadpleegd, maar de commissie acht het bij een duo-euthanasie niet wenselijk dat een consulent in welke hoedanigheid dan ook betrokken is geweest bij het verzoek van de partner.

Alles afwegende is de commissie tot de conclusie gekomen dat zij hier in deze situatie onder deze omstandigheden in kan meegaan. Daartoe wordt het volgende overwogen. De beoordeling van de consulent in haar hoedanigheid van specialist ouderengeneeskunde bij het verzoek van de echtgenoot van patiënte was geen doorslaggevende factor in de beoordeling van het verzoek van de echtgenoot. Immers, zowel de arts als de consulent hadden in die casus geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid van de echtgenoot. Het is ongelukkig dat de arts door zorgvuldigheid te willen betrachten onbewust een complicerende keuze heeft gemaakt. De commissie neemt de beoogde zorgvuldigheid in de melding van de echtgenoot mee in de overwegingen, waarbij de inzet van de consulent als onafhankelijk deskundige in de melding van de echtgenoot niet nodig was geweest.

Daarnaast neemt de commissie in aanmerking dat bij patiënte sprake was van een zeer evident ziektebeeld, waardoor (de ondraaglijkheid van) het lijden en haar op zichzelf staand verzoek goed te objectiveren waren.

Tot slot wordt door de commissie overwogen dat zowel de arts als de consulent duidelijk hebben beschreven hoe zij tot de conclusie zijn gekomen dat er geen sprake was van druk van buitenaf. De consulent omschrijft dit in haar verslag als volgt. Tijdens het bezoek van de consulent lag patiënte in bed samen met haar echtgenoot, omdat zij beiden bedlegerig waren geworden. De consulent heeft patiënte weliswaar in het bijzijn van haar echtgenoot gesproken, maar uit het verslag volgt dat de echtgenoot gedurende dat deel van het bezoek lag te slapen en zich niet in het gesprek heeft gemengd. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat de consulent feitelijk alleen met patiënte heeft gesproken.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Uitvoering

Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012 (hierna: de Richtlijn) als leidraad (EuthanasieCode 2020 pagina 35).

De arts heeft in het modelverslag toegelicht dat patiënte en haar echtgenoot gelijktijdig het coma inducerend middel toegediend wensten te krijgen. Om aan deze wens tegemoet te komen werd bij patiënte de coma inductor oegediend door een collega van de arts uit dezelfde praktijk die het echtpaar al jaren uit de praktijk kende, terwijl de arts de coma inductor toediende aan de echtgenoot. Hierna heeft de arts de spierverslapper toegediend, waarna patiënte overleed.

Gezien het voorgaande ziet de commissie zich allereerst voor de vraag gesteld welke arts verantwoordelijk gehouden dient te worden voor de bij patiënte verrichte euthanasie. Daarbij wordt vastgesteld dat de arts en haar collega samen met patiënte over haar verzoek hebben gesproken, beiden kennis hebben genomen van de inhoud van het consultatieverslag, het consultatieverslag aan beiden is gericht, zij gezamenlijk de uitvoering op zich hebben genomen en beiden het modelverslag hebben ondertekend. Uit het modelverslag volgt dat de coma-inductor om 12:12 uur is toegediend, de spierverslapper om 12:15 uur en het tijdstip van overlijden 12:16 uur is. De coma-check, door middel van het controleren van de wimperreflex, is uitgevoerd na volledige toediening van de coma-inductor. De dood is vastgesteld na het toedienen van de spierverslapper.

Hieruit volgt dat het er voor moet worden gehouden dat patiënte is overleden na toediening van de spierverslapper. Gelet hierop is de commissie van oordeel dat de arts dient te worden aangemerkt als de meldend arts in de zin van artikel 1, sub c, van de WTL omdat uit het voorgaande volgt dat haar handelingen hebben geleid tot het overlijden van patiënte.

Wat betreft de wijze van uitvoering overweegt de commissie als volgt. Ingevolge de Richtlijn mag alleen een arts de euthanatica toedienen. Het inbrengen van een infuusnaald en het (eventueel) aansluiten aan een waakinfuus vooraf wordt niet beschouwd als een toedieningshandeling. Alle handelingen daarna wel. Conform de EuthanasieCode 2020 dient de arts, als bedoeld in artikel 1, sub c, van de WTL, alle onderdelen van het proces zelf uit te voeren (pagina 36).

De commissie overweegt dat de eis van de medische zorgvuldige uitvoering in de eerste plaats omvat de medisch-technische correcte toediening van de juiste middelen. Vastgesteld wordt dat de levensbeëindiging op verzoek is uitgevoerd met de middelen en in de hoeveelheid als aanbevolen in de Richtlijn en dat ook de diepte van de geïnduceerde coma op de juiste wijze is gecontroleerd. In de tweede plaats dient de arts de levensbeëindiging zelf uit te voeren. Uit de Richtlijn kan worden afgeleid dat een arts de handelingen waarbij met euthanatica in aanraking wordt gekomen niet mag overlaten aan anderen, bijvoorbeeld aan verpleegkundigen. De commissie stelt vast dat de collega van de arts zelf ook (huis)arts is en in het licht van het voorgaande wel gerechtigd is deze handelingen te verrichten.

Duidelijk is dat de arts alle handelingen die hebben geleid tot de levensbeëindiging niet alleen heeft uitgevoerd, nu ook haar collega een deel van de euthanatica heeft toegediend. Zoals hiervoor is overwogen acht de commissie deze wijze van uitvoering (juridisch) niet wenselijk. Immers, er kunnen bij de toetsing door de commissie onduidelijkheden optreden over wie als uitvoerend arts aangemerkt dient te worden. Desalniettemin is de commissie van oordeel dat de levensbeëindiging op verzoek in dit geval medisch zorgvuldig is uitgevoerd.

Hierbij overweegt de commissie dat de uitvoering met de middelen en in de hoeveelheid als aanbevolen in de Richtlijn is uitgevoerd en zonder complicaties is verlopen. Daarnaast kan met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat de arts de handelingen heeft verricht die de dood van patiënte tot gevolg hebben gehad. Tot slot wordt in aanmerking genomen dat de arts en haar collega samen met patiënte hebben gesproken over haar verzoek, beiden met de consulent hebben gesproken en beiden tot de overtuiging kwamen dat het verzoek aan de zorgvuldigheidseisen voldeed.

Wel wil de commissie benadrukken dat het – ook bij een duo-euthanasie – de voorkeur heeft dat alle toedieningshandelingen zelfstandig door een arts worden uitgevoerd, zodat hierover geen misverstand kan bestaan.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.