Oordeel 2018-27, zorgvuldig, huisarts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 01-01-2018

Patiënt, die een lange psychiatrische voorgeschiedenis had, leed sinds een aantal jaar voor het overlijden aan hevige, onverklaarbare pijn. Hiervoor kon door een groot aantal specialisten geen concrete somatische verklaring gevonden worden. De  diagnose ongedifferentieerde somatoforme stoornis werd door twee psychiaters gesteld. Bij dit euthanasieverzoek waren de huisarts van patiënt,  de arts, twee onafhankelijk geraadpleegde psychiaters en drie SCEN-artsen betrokken. Ondanks intellectuele en cognitieve beperkingen werd patiënt door alle voornoemde artsen, behalve één, wilsbekwaam geacht ten aanzien van zijn verzoek. Patiënt leed ondraaglijk onder de hevige pijn. Hij beschikte over onvoldoende copingstrategieën om met zijn klachten om te gaan. De arts was er van overtuigd dat patiënt een psychiatrische stoornis had en dat zijn pijnbeleving een psychische oorzaak had. Patiënt had een zeer uitgebreid behandeltraject doorlopen zonder resultaat of zelfs met een verergering van de klachten als gevolg.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Patiënt, een man van 70-80 jaar, had sinds ruim vijf jaar voor het overlijden hevige, onverklaarbare pijn die vanuit de rechter bovenbuik uitstraalde naar rug en benen. Hij had een psychiatrische voorgeschiedenis samenhangend met onverwerkte traumata. Fixatie op zijn pijnklachten was zozeer onderdeel van zijn identiteit gaan uitmaken dat genezing niet mogelijk was.

Uitvoerig onderzoek door diverse specialisten waaronder een MDL-arts, een chirurg, een neurochirurg, twee anesthesisten, meerdere neurologen, een specialistisch pijnteam, een expertisecentrum voor SOLK en een second opinion leverde geen concrete somatische verklaring op voor de pijn. Meerdere medicamenteuze en therapeutische behandelingen, onder andere een scala van pijnstillende middelen, fysiotherapie, injecties en een neurectomie, gaven geen blijvende verbetering of juist een toename van de klachten.

Cognitieve gedragstherapie en psychotherapie werden niet zinvol geacht, vanwege de beperkte intelligentie van patiënt. Hij had enkele behandelingen afgebroken en suggesties die gedaan werden afgewezen.

Patiënt werd drie jaar voor het overlijden uitgebreid onderzocht in een SOLK-poli. Daar werd de DSM-IV diagnose ongedifferentieerde somatoforme stoornis gesteld. Tevens was er sprake van een reactieve depressie met in de voorgeschiedenis episodes van psychotische symptomen. Bij neuropsychologisch onderzoek kwam lichte zwakzinnigheid naar voren. Patiënt was nauwelijks in staat tot reflectie op zijn situatie. De onderzoekers zagen geen behandelmogelijkheden voor de pijnklachten. Geadviseerd werd om neurodegeneratief lijden uit te sluiten middels een verwijzing naar een geriater en MRI onderzoek.

Patiënt zag af van nader onderzoek. Zowel de huisarts van patiënt als de door de arts geraadpleegde consulent deelden de visie dat nader onderzoek naar een dementieel beeld geen toegevoegde waarde had.

Op verzoek van de huisarts van patiënt hadden een onafhankelijk psychiater en een SCEN-arts (verder: eerste psychiater respectievelijk eerste SCEN-arts) patiënt ongeveer elf maanden voor het overlijden bezocht. Volgens de eerste psychiater leed patiënt niet aan enige psychiatrische stoornis. De eerste SCEN-arts nam dit oordeel over, maar achtte desalniettemin het lijden invoelbaar, hoewel meer dan gemiddeld van subjectieve aard.

Volgens hem moest de grote lijdensdruk gezien worden in het kader van de beperkte draagkracht van patiënt, die voortkwam uit zijn beperkte intellect en nagenoeg afwezige vermogen tot reflectie. Er was volgens hem sprake van vermoedelijk uitzichtloos en voor patiënt ondraaglijk lijden.

De door patiënt afgewezen suggesties, zoals nader onderzoek door een geriater en een cognitief traject om te leren omgaan met de pijn, leken de eerste SCEN-arts geen hoge slagingskans te hebben. Wel stelde hij nog een intensievere vorm van begeleid wonen voor om patiënt te activeren en beter met zijn pijn te leren omgaan.

De eerste SCEN-arts concludeerde dat het lijden geen aantoonbare lichamelijke oorzaak had en ook niet gebaseerd was op psychiatrische pathologie. Hierdoor zou uitvoering van de levensbeëindiging strijdig zijn met het KNMG standpunt De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde en de uitspraak van de Hoge Raad in de zaak Brongersma, waarin is vastgelegd dat een medisch geclassificeerde ziekte of aandoening ten grondslag moet liggen aan het lijden.

De arts raadpleegde ongeveer drie maanden voor het overlijden een andere onafhankelijk psychiater (verder: de tweede psychiater). De tweede psychiater stelde dat bij patiënt sprake was van een - in DSM-V terminologie - somatisch-symptoomstoornis met voornamelijk pijn, persisterend en ernstig. De psychiater was ervan overtuigd dat het lijden authentiek, ondraaglijk en uitzichtloos was. Het ontbreken van een somatische oorzaak voor het lijden deed daar niets aan af. De overige psychische (somberheid, gemis aan levensperspectief) en lichamelijke (vermoeidheid) klachten waren voornamelijk als secundair aan genoemde stoornis te beschouwen.

De psychiater stelde dat bekend is dat vroege traumatische ervaringen een belangrijke rol spelen in het leven van patiënten met een somatoforme stoornis. Patiënt was zo gepreoccupeerd met zijn lichamelijke gesteldheid dat het onderdeel was geworden van zijn identiteit. Een en ander maakte samen met de comorbide depressieve verschijnselen de prognose erg ongunstig. Volgens de psychiater waren er geen reële behandelmogelijkheden.

Op verzoek van de huisarts bezocht een tweede SCEN-arts de patiënt ongeveer tweeënhalve maand voor het overlijden. Deze SCEN-arts constateerde een discrepantie tussen het door patiënt als ondraaglijk omschreven lijden en diens gedrag tijdens het bezoek. Hij zag geen tekenen van pijn, moeheid, uitputting of ander lijden en vond de ondraaglijkheid van het lijden niet invoelbaar.

Volgens de door de arts geraadpleegde consulent, de derde SCEN-arts, tevens ouderenpsychiater, die patiënt een week voor de levensbeëindiging bezocht, was er sprake van ondraaglijk en uitzichtloos lijden op basis van een classificeerbare psychiatrische aandoening. Zij beschouwde een verwijzing naar het standpunt van de KNMG en de uitspraak van de Hoge Raad in de zaak Brongersma in deze casus dan ook niet relevant. Er waren volgens haar geen redelijke behandelopties voorhanden.

De arts was ervan overtuigd dat bij patiënt sprake was van een psychiatrische stoornis en dat het grootste deel van zijn pijnbeleving een psychische oorzaak had. Mogelijk speelde de afhankelijke persoonlijkheidsstructuur, zijn verstandelijke beperking en eenzaamheid hierbij ook een significante rol.

De arts was, mede gezien alle mogelijkheden die patiënt geboden waren en die voornamelijk geleid hadden tot een nog grotere fixatie op zijn klachten, het uitvoerige onderzoek door diverse specialisten en de bevindingen van de tweede psychiater en de derde consulent, ervan overtuigd geraakt dat er geen reële behandelmogelijkheden meer waren. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Het lijden van patiënt bestond uit onbehandelbare, voortdurende, hevige pijn in buik, rug en benen die zijn leven beheerste. Er was sprake van een hoge lijdensdruk. Patiënt beschikte over onvoldoende copingstrategieën om met zijn klachten om te gaan. Hij was gefixeerd op zijn pijnklachten en hierdoor sociaal volkomen geïsoleerd geraakt. Hij kon zijn hobby's niet meer uitoefenen, kwam bijna niet meer buiten en lag het grootste deel van de dag op de bank. Zijn klachten maakten hem somber. Er was sprake van anhedonie.

Patiënt leed onder de uitzichtloosheid van zijn situatie, het gebrek aan perspectief op verbetering en zag geen enkele toekomst meer voor zich. Hij verlangde alleen nog naar de dood; ook in dit verlangen was hij volledig gefixeerd.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met zijn huisarts over euthanasie gesproken en hem een jaar voor het overlijden om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. De huisarts vond de situatie van patiënt uiterst lastig en legde de kwestie voor aan de SLK.

Op advies van de SLK raadpleegde de huisarts ongeveer elf maanden voor het overlijden bovengenoemde eerste onafhankelijk psychiater. De psychiater stelde dat er geen sprake was van een depressieve stoornis in engere zin en vond geen reden om aan de wilsbekwaamheid van patiënt te twijfelen.

De door de huisarts geraadpleegde eerste SCEN-arts oordeelde dat het verzoek van patiënt vrijwillig en binnen de beperkingen van patiënt weloverwogen was. Omdat een medische grondslag van het lijden ontbrak was volgens hem niet aan alle eisen voldaan. De huisarts verwees patiënt daarop naar de SLK.

Patiënt wendde zich ruim tien maanden voor het overlijden tot de SLK. Ongeveer een half jaar voor het overlijden, tijdens het eerste gesprek met de arts, heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn verzoek tijdens ieder volgend gesprek herhaald.

Na drie uitvoerige gesprekken met patiënt heeft de arts ruim drie maanden voor het overlijden bovengenoemde tweede onafhankelijk psychiater geraadpleegd. Volgens de psychiater was patiënt, ondanks het feit dat hij in bepaalde opzichten op licht zwakzinnig niveau functioneerde, wel degelijk in staat de aard van zijn lichamelijke en psychische toestand goed te beschrijven en kon hij ook tot op zekere hoogte reflecteren op de toestand waarin hij zich bevond. De psychiater concludeerde dat het verzoek weloverwogen en vrijwillig was.

Na het bezoek van de tweede psychiater had de huisarts de begeleiding van patiënt met betrekking tot zijn euthanasieverzoek weer overgenomen van de SLK. De huisarts consulteerde daarop bovengenoemde tweede SCEN-arts. Deze deelde de conclusie van de tweede psychiater niet. Gezien de beperkingen en stoornissen van patiënt achtte hij het verzoek niet weloverwogen. Na telefonisch contact met de eerste SCEN-arts, kwam hij tot de conclusie dat er geen wezenlijke veranderingen waren opgetreden na het eerste SCEN-consult en dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De huisarts verwees patiënt hierop opnieuw naar de SLK. De huisarts bleef nauw betrokken bij het euthanasietraject en was ook bij de uitvoering aanwezig.

De arts heeft hierna nog tweemaal uitvoerig met patiënt gesproken. Volgens de arts had de door de huisarts geraadpleegde tweede SCEN-arts zijn kritiek op de tweede psychiater niet deskundig onderbouwd. De arts was ervan overtuigd dat bij patiënt sprake was van een ongeneeslijke psychiatrische stoornis en van ondraaglijk lijden. Hij werd in zijn opvatting gesteund door de bevindingen van de huisarts, en door de door hemzelf geraadpleegde onafhankelijk psychiater en consulent.

De arts achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek en niet depressief. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent bovengenoemde derde onafhankelijk ouderenpsychiater, tevens SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt een week voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

In haar verslag gaf de consulent een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Zij onderschreef de diagnose van de door de arts geraadpleegde, tweede psychiater.

Volgens de consulent kon patiënt, ondanks zijn cognitieve beperkingen, de consequenties van zijn euthanasieverzoek duidelijk overzien en waren zijn cognitieve beperkingen niet zo ernstig dat hij zijn wil niet kon bepalen. Zij achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek.

In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL).

Ondanks intellectuele en cognitieve beperkingen bij patiënt waren de huisarts, arts, beide geraadpleegde psychiaters en twee van de drie geraadpleegde SCEN-artsen van mening dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Niemand twijfelde aan de vrijwilligheid ervan.

Wat de toetsing in dit geval zo ingewikkeld maakt is het karakter van het lijden dat een overwegend psychische component had. De eerste SCEN-arts vond het lijden weliswaar voor patiënt ondraaglijk en uitzichtloos, maar oordeelde desondanks dat patiënt niet in aanmerking kwam voor euthanasie omdat het lijden niet gebaseerd was op een aantoonbare lichamelijke of psychiatrische aandoening.

Hier staat tegenover dat twee psychiaters van de bovengenoemde SOLK-poli na uitgebreid onderzoek de DSM-IV diagnose ongedifferentieerde somatoforme stoornis stelden, de door de arts geraadpleegde tweede psychiater deze diagnose bevestigde (in DSM-V terminologie: somatisch-symptoomstoornis met voornamelijk pijn, persisterend en ernstig), een diagnose tenslotte die door de arts geraadpleegde derde SCEN-arts, tevens ouderenpsychiater, bevestigd werd. Uiteindelijk beoordeelde iedereen behalve de tweede SCEN-arts het lijden als ondraaglijk.

Wat betreft de uitzichtloosheid kan vastgesteld worden dat patiënt in vijf jaar tijd een zeer uitgebreid behandeltraject heeft doorlopen zonder resultaat, of zelfs met een verergering van de klachten als gevolg. Patiënt had door zijn intellectuele en cognitieve beperkingen geen mogelijkheid om met die klachten om te gaan. Fixatie op de pijn was een deel van zijn ziekte, zelfs een deel van zijn identiteit geworden. Een en ander rechtvaardigt de conclusie dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen alternatieven voorhanden waren.

De commissie is van mening dat de arts op grond van deze uitspraken in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, dat het lijden van patiënt ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er bovendien een medische classificeerbare aandoening aan ten grondslag lag.

De commissie hecht eraan om op te merken dat hoe het ook zij met de grondslag van het lijden, pijn hoe dan ook tot het medische domein behoort, wat de oorzaak ervan ook is. Verder blijkt uit de bemoeienis van een hele reeks medische specialisten met de patiënt dat zij, hoewel zij geen duidelijke lichamelijke oorzaak konden vinden, allen de pijnklachten van patiënt beschouwden als vanzelfsprekend horend tot hun expertisegebied.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.