Oordeel 2023-025, onzorgvuldig, arts, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 02-05-2023

De geraadpleegde consulent is als patiënt ingeschreven in de praktijk van de arts. De arts en consulent zijn daardoor niet onafhankelijk van elkaar.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd ruim drie jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld.

Het geheugen van patiënte ging steeds verder achteruit, waardoor zij onrustig was en zichzelf niet meer zelfstandig kon redden. Ook ging zij lichamelijk achteruit en was er sprake van incontinentie voor urine en ontlasting. Door haar voortschrijdende ziekte werd patiënte steeds meer afhankelijk van derden, iets wat zij vreselijk vond. Daarnaast leed zij aan de angst dat haar situatie alleen nog maar verder zou verslechteren. Patiënte had bij haar naasten het ziekteverloop van een dementieel beeld meegemaakt. Het reële vooruitzicht dat haar ziekte ook zo zou verlopen was voor haar afschuwelijk. 

Ruim vijf maanden voor het overlijden verzocht patiënte de arts concreet om de uitvoering van euthanasie. De arts raadpleegde vijf maanden voor het overlijden als consulent een eerste onafhankelijk SCEN-arts. Vervolgens raadpleegde de arts een tweede consulent, die patiënte vijf dagen voor het overlijden bezocht. De tweede consulent was als patiënt ingeschreven bij de arts.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

Als tweede SCEN-arts is een consulent geraadpleegd, die als patiënt staat ingeschreven in de praktijk van de arts. Om die reden zal de commissie nader overwegen over de zorgvuldigheidseis inzake de raadpleging van ten minste één onafhankelijke arts (artikel 2, eerste lid, onder e, Wtl).

In onderhavige melding was sprake van een patiënte met dementie. De commissie heeft daarom expliciet stilgestaan bij de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl) en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Het raadplegen van ten minste één, andere onafhankelijke arts
De arts behoort voorafgaand aan het uitvoeren van de euthanasie ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die de patiënt ziet en beoordeelt of is voldaan aan de

wettelijke zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2, eerste lid, sub a tot en met d, Wtl. De wet spreekt met betrekking tot de consulent van een ‘onafhankelijke arts’. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënt. Daarom is het van belang dat de consulent in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de arts en de patiënt, en dat ook de arts in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de consulent. De vereiste onafhankelijkheid ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat. Zo komt bijvoorbeeld een praktijkgenoot, een medelid van een maatschap, een familielid of een arts die in een al dan niet financiële afhankelijkheidsrelatie tot de arts staat (zoals een arts-assistent), niet in aanmerking om als consulent op te treden. Ook een consulent die arts of patiënt is van de uitvoerend arts komt hiervoor niet in aanmerking (…) (zie EuthanasieCode 2022, par. 3.6, pagina 32).

Op de website van de commissie zijn de oordelen met nummers 2021-142 en 2022-052 gepubliceerd, waarin de arts-patiënt relatie wordt beoordeeld.

De commissie stelt vast dat de arts in zijn verslag over de onafhankelijkheid van de tweede consulent het volgende heeft aangegeven: ‘’Ik ken de consulent alleen als ingeschreven patiënt bij mij en wist tot aan het moment van contact via de organisatie niet dat hij SCEN-arts was’’. De consulent heeft in zijn verslag onder het kopje ‘onafhankelijkheid’ vermeld: ‘’Arts ken ik sinds 1 jaar omdat hij mijn eigen huisarts is. Ik heb hem slechts 1x ontmoet. Ik voel mij in staat tot het geven van een onafhankelijk en professioneel oordeel.’’

Gelet hierop heeft de toetsingscommissie zowel de arts als de tweede consulent gevraagd om op de vergadering een mondelinge toelichting te geven.

Voor de commissie is op basis van de stukken en de mondelinge toelichting door de arts en tweede consulent het volgende vast komen te staan.

De tweede consulent staat sinds een jaar ingeschreven in de praktijk van de arts. Hij heeft eenmaal ter kennismaking een kort gesprek gevoerd met de arts in diens praktijk. De arts en de tweede consulent kwamen via het dienstrooster met elkaar in contact inzake deze casus. Ten tijde van het telefonisch contact tussen de arts en de tweede consulent waren zij zich er allebei van bewust dat de tweede consulent ingeschreven staat als patiënt bij de arts. Na hierover gesproken te hebben, concludeerden zij beiden dat dit geen probleem was, omdat zij ervan overtuigd waren dat de consulent onafhankelijk zijn oordeel kon geven. De tweede consulent verklaarde dat hij zich volledig onafhankelijk voelde ten opzichte van de arts.

Desgevraagd verklaarde de arts niet bekend te zijn met hetgeen is opgenomen op blz.32 par 3.6 EuthanasieCode 2022, ten aanzien van de arts-consulent relatie. De tweede consulent verklaarde tevens niet bekend te zijn met hetgeen in de EC2022 hierover is opgenomen. Hij had geen enkele twijfel gezien het feit dat het contact met de arts eenmalig en kortdurend was geweest. Dit was voor hem reden om het consult uit te voeren. Hij realiseerde zich niet dat, gezien de onderlinge verhouding, een andere arts geraadpleegd had moeten worden zodat de onafhankelijkheid kan worden vastgesteld en gewaarborgd was.

De commissie kan daarom, gezien genoemde relatie, niet tot het oordeel komen dat voldaan is aan het vereiste dat de arts tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d (WTL.art.2 lid 1 onder e). Dat de arts en de tweede consulent er ondanks de bestaande relatie van overtuigd waren dat zij onafhankelijk waren ten opzichte van elkaar doet hieraan niet af.

Alles overwegende is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan het vereiste om ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

De commissie stelt vast dat zowel de arts als de tweede consulent zich in hun rapportages en bij hun mondelinge toelichting open en toetsbaar hebben opgesteld. De commissie  ziet geen concrete aanwijzingen dat het oordeel van de tweede consulent inhoudelijk onjuist is. Mede gelet op de hiervoor weergegeven omstandigheden zal de commissie in de onderhavige situatie bij het oordeel van de tweede consulent bij haar verdere beoordeling van de melding betrekken.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek en uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder aan de eisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Naarmate het ziekteproces bij patiënten met dementie voortschrijdt, neemt de wilsbekwaamheid van de patiënte af (EuthanasieCode 2022, pagina 49). Tevens is de ondraaglijkheid van het lijden soms moeilijk vast te stellen, omdat de beleving van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt. Of patiënten hun lijden als ondraaglijk ervaren hangt samen met hun levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardenpatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het moet voor de arts, mede gelet op het voortraject, invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts dient zich dan ook niet alleen in de situatie, maar ook in het perspectief van de betreffende patiënt te verplaatsen (EuthanasieCode 2022, pagina 26).

De commissie stelt vast dat de arts geen enkele twijfel had aan de wilsbekwaamheid ter zake van patiënte. Patiënte gaf meermaals in de gesprekken aan dat het haar uitdrukkelijke wens was om euthanasie te krijgen. Zij kon de arts daarbij uitleggen wat dit betekende. Daarnaast had de arts vele gesprekken met patiënte gevoerd, zowel in aan- als afwezigheid van anderen. Hij was door deze gesprekken overtuigd geraakt dat er geen druk werd uitgeoefend door anderen. De commissie stelt tevens vast dat de arts in zijn verslag en tijdens de mondelinge toelichting de uitzichtloosheid en de ondraaglijk van het lijden van patiënte voldoende heeft onderbouwd. 
 

Het is de commissie duidelijk geworden dat de arts vijf maanden voor het overlijden als eerste een onafhankelijke SCEN-arts raadpleegde en dat deze eerste consulent concludeerde dat patiënte niet volledig wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek en dat zij (nog) niet ondraaglijk leed. De eerste consulent zag ook nog enkele mogelijkheden. Hierbij adviseerde de eerste consulent om na een aantal maanden patiënte opnieuw te beoordelen in het kader van haar euthanasieverzoek. De arts heeft kennis genomen van het SCEN-verslag en heeft dit besproken met patiënte en haar familie. De familie breidde de hulp uit en de arts bezocht patiënte vaak.

De arts verklaarde tijdens de mondelinge toelichting dat er in de loop der tijd, nadat de eerste consulent was geweest, steeds meer ziektefactoren bijkwamen. Op grond hiervan vond de arts dat patiënte (opnieuw) voldeed aan de zorgvuldigheideisen en kwam via het dienstrooster in contact met de tweede consulent. De door de arts geraadpleegde tweede consulent was overtuigd van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte en constateerde dat zij uitzichtloos en ondraaglijk leed, hoewel patiënte niet goed kon aangeven waaruit het lijden bestond. De tweede consulent vond de ondraaglijkheid desondanks invoelbaar.

Met de hierboven beschreven handelswijze heeft de arts naar het oordeel van de commissie grote behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van haar lijden. De arts heeft zich rekenschap gegeven van de cognitieve achteruitgang van patiënte en overwoog nadrukkelijk dat patiënte ter zake wilsbekwaam was. Hoewel de als eerst geraadpleegde consulent patiënte niet wilsbekwaam achtte, is de commissie van oordeel dat de arts tijdens de mondelinge toelichting voldoende op het verslag heeft gereflecteerd en zijn afwegingen hierin kon motiveren. Tot slot overweegt de commissie dat de arts in zijn overtuiging bevestigd werd door de tweede consulent.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid onder e, Wtl, in de zin dat hij geen onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.