Oordeel 2021-71, onzorgvuldig, arts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 23-09-2021

De commissie constateert uit het verslag van de consulent dat de arts de huisarts van de consulent is. De arts en de consulent kwamen na een telefoongesprek beiden tot de conclusie dat zij zich onafhankelijk voelden ten opzichte van elkaar. De RTE oordeelt anders met verwijzing naar de EuthanasieCode2018. Deze relatie tussen arts en consulent staat eraan in de weg om als onafhankelijk consulent op te treden.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 60-70 jaar, werd ongeveer zes-en-een-halve maand voor het overlijden, gediagnosticeerd met een gemetastaseerd adenocarcinoom van gastro-intestinale origine. Patiënte had daarnaast Lambert Eastom mystheen syndroom (LEMS) en COPD. Zij woog slechts 45 kg. Genezing was niet mogelijk. Patiënte zag in overleg met de behandelend arts af van palliatieve chemotherapie.

Het lijden van patiënte bestond uit toenemende lichamelijke achteruitgang en ernstige vermoeidheid. Patiënte had door haar co-morbiditeit een zeer beperkte basisconditie. Zij kreeg hierbij door het gemetastaseerd adenocarcinoom toenemend last van ernstige buikpijn en ontlastingsproblemen. Patiënte leed onder het vooruitzicht verder af te takelen en bedlegerig en afhankelijk te worden.

Patiënte had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Drie-en-een-halve week voor het overlijden heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte heeft haar euthanasieverzoek nadien herhaald.

De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënte tweemaal, ongeveer twee weken en twee dagen voor het overlijden. Tijdens het eerste gesprek was nog geen sprake van een actueel verzoek van patiënte. De consulent kwam daarom na het eerste gesprek tot de conclusie dat het euthanasieverzoek van patiënte op dat moment niet voldeed aan de criteria om euthanasie te krijgen. Tijdens het tweede gesprek had patiënte een actueel euthanasieverzoek. De consulent kwam na het tweede gesprek tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie was voldaan.

De arts voerde de levensbeëindiging uit met de middelen en in de dosering zoals geadviseerd in de Richtlijn levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding van KNMG/KNMP van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus heeft de commissie expliciet stil gestaan bij de onafhankelijkheid van de consulent (artikel 2, eerste lid, onder e WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Consultatie van een onafhankelijke arts
In deze casus is als consulent een SCEN-arts geraadpleegd, die als patiënt stond ingeschreven in de praktijk van de uitvoerend arts. Om die reden zal de commissie dan ook nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake de raadpleging van ten minste één onafhankelijke arts.

In artikel 2, eerste lid, onder e, van de WTL staat het vereiste dat de arts tenminste één andere, onafhankelijke arts moet hebben geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk een oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Dit vereiste wordt in de EuthanasieCode 2018 (verder: EC2018) nader toegelicht. In de EC2018 is over de onafhankelijkheid van de consulent (onder meer) het volgende opgenomen: "Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënt. Ook de schijn van niet-onafhankelijkheid moet worden voorkomen. De vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat. Zo komt bijvoorbeeld een praktijkgenoot, medelid van de maatschap, een familielid of een arts die in een al dan niet financiële afhankelijkheidsrelatie staat tot de consultvragende arts (zoals een arts-assistent) niet in aanmerking. Ook een consulent die patiënt is van de uitvoerend arts komt hiervoor niet in aanmerking. Van (schijn van) niet-onafhankelijkheid kan ook sprake zijn als (...)."

Op de website van de commissie (www.euthanasiecommissie.nl) is voorts oordeel 2020-151 gepubliceerd. Daarin beoordeelt de commissie de arts-patiënt relatie tussen arts en consulent. Dit oordeel is gepubliceerd op 5 februari 2021, derhalve nadat de onderhavige levensbeëindiging plaats vond.

In het modelverslag antwoordt de arts op de vraag waarom de arts en de geraadpleegde arts (in dit geval, de consulent) onafhankelijk zijn ten opzichte van elkaar: "Wij werken niet binnen eenzelfde praktijk of waarneemgroep, kennen elkaar oppervlakkig aangezien we in dezelfde stad werken."

De consulent schrijft in zijn verslagen omtrent de onafhankelijkheid ten opzichte van de arts: "Via Atacom hebt u mij gevraagd voor een SCEN-consult bij patiënte. U bent mijn huisarts en wij kennen elkaar van eerdere SCEN-consulten. Patiënte ken ik niet, noch haar zoon. U vindt het niet bezwaarlijk dat ik het SCEN-consult doe en ik voel mij ook vrij en onafhankelijk om dit consult te doen."

De commissie constateert uit het verslag van de consulent dat de arts de huisarts van de consulent is. De commissie heeft daarop de arts en de consulent uitgenodigd op haar vergadering en verzocht om een toelichting te geven op deze relatie.

Voor de commissie is op basis van de stukken en de mondelinge toelichting door de arts en de consulent het volgende vast komen te staan. De arts en de consulent zijn via het dienstrooster van SCEN-artsen met elkaar in contact gekomen. De consulent heeft direct na het verzoek om een consult, telefonisch contact gezocht met de arts. Tijdens dit gesprek bespraken de arts en de consulent het feit dat de consulent als patiënt stond geregistreerd in de praktijk van de arts. Beiden kwamen tot de conclusie dat zij zich onafhankelijk voelden ten opzichte van elkaar.

Tijdens de mondelinge toelichting hebben zij hierover verklaard dat de consulent ongeveer twintig jaar staat ingeschreven in de praktijk van de arts. In deze periode heeft de arts de consulent 4 of 5 keer op consult gehad. Het laatste consult voorafgaand aan de onderhavige euthanasie was jaren geleden. Voorts is uit de toelichting gebleken dat de arts ervan op de hoogte was dat de onafhankelijkheid tussen arts en consulent gewaarborgd moet worden, maar hij wist niet dat blijkens de EC2018 een arts-patiënt relatie tussen arts en consulent hieraan in de weg stond. De arts was niet bekend met de EC2018. De consulent heeft bij de commissie aangegeven dat hij na de uitnodiging voor de mondeling toelichting heeft geconstateerd dat in de EC2018 sprake is van een aanscherping op dit punt ten opzichte van de Code of Practice 2015.

De commissie overweegt dat zij het handelen van de meldend arts toetst en niet dat van de consulent. De commissie constateert dat de arts in het modelverslag niet is ingegaan op de arts-patiënt relatie tussen hem en de consulent. De commissie had dit graag anders gezien. Het is de commissie uit de stukken en de mondelinge toelichting duidelijk geworden dat de arts en de consulent bij de aanvraag van de consultatie in een telefoongesprek expliciet hebben stilgestaan bij de omstandigheid dat de consulent als patiënt stond geregistreerd in de praktijk van de arts. De consulent en de arts hebben tijdens dit telefoongesprek aan elkaar bevestigd dat zij zich onafhankelijk voelden ten opzichte van elkaar.

De commissie twijfelt er niet aan dat de consulent in casu zijn eigen onafhankelijk oordeel heeft gevormd. Toch is de commissie van oordeel dat deze situatie niet wenselijk is, omdat ook de schijn van niet-onafhankelijkheid voorkomen had moeten worden. Juist van deze schijn van niet-onafhankelijkheid is hier sprake, nu de consulent al jaren staat ingeschreven in de praktijk van de arts en zij elkaar in die hoedanigheid ook enkele malen hebben getroffen. In de EC2018 is expliciet opgenomen dat een dergelijke relatie tussen arts en consulent het niet mogelijk maakt om als consulent op te treden. In het voorwoord van de EC2018 is expliciet opgenomen dat in vergelijking met de Code of Practice uit 2015 inhoudelijke preciseringen zijn aangebracht die onder meer zien op de mate van onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de uitvoerend arts. Dat de arts hiervan niet op de hoogte was acht de commissie spijtig. Niettemin is zij van oordeel dat van een arts, die euthanasie aan een patiënt verleent, verwacht mag worden dat hij zich op de hoogte stelt van de actuele toetsingsnormen die de RTE hanteert. Hetzelfde geldt voor de consulent.

De commissie heeft, zeker gezien de wijze waarop de beide artsen hun handelen hebben toegelicht, geen reden te twijfelen aan hun oprechte bedoelingen. De toelichting in de EC2018 op de vereisten aan de onafhankelijkheid van de consulent zijn echter duidelijk. In verband met de vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts komt een consulent die (arts of) patiënt is van de uitvoerend arts hiervoor niet in aanmerking. De omstandigheden van dit geval maken dit niet anders. De arts had een andere consulent moeten raadplegen om alle schijn van niet-onafhankelijkheid te voorkomen. Zowel de arts als de consulent hebben toegelicht dat ze dat ook zouden hebben gedaan, als ze op de hoogte waren geweest van de aanscherping van de EC2018 op dit punt. De commissie kan dan ook niet anders dan tot de conclusie komen dat er in casu geen sprake was van het raadplegen van een onafhankelijke arts.

De commissie concludeert dat de arts niet heeft voldaan aan het vereiste om ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts kon tot de overtuiging komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en dat patiënte ondraaglijk en uitzichtloos leed. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon samen met de patiënte tot de overtuiging komen dat er geen redelijke andere oplossingen waren. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid onder e, WTL.