Oordeel 2018-23, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering
Bij uitvoering patiënt alleen gelaten wegens ontbreken noodset, mondelinge toelichting arts
Omdat een diep coma uitblijft twijfelt de arts of de toediening van thiopental wel intraveneus is gelopen. Hij verlaat patiënt om een noodset bij de apotheek te halen.
Feiten en omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënt, een man van 60-70 jaar, leed sinds een jaar voor het overlijden aan een mesothelioom. In de laatste weken voor het overlijden ging zijn toestand snel achteruit. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.
Het lijden van patiënt bestond uit kortademigheid, nauwelijks meer kunnen eten, energieverlies, vermoeidheid en totale uitputting. Daarnaast had hij last van oedeemvorming aan zijn handen en voeten. Patiënt, die altijd een actieve man was geweest, kon geen waardige invulling meer aan zijn leven geven en was aan zijn stoel gebonden geraakt. Hij leed onder de zinloosheid van zijn situatie.
Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Bijna twee weken voor het overlijden heeft patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.
c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt een week voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt.
In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
d. Uitvoering
Op verzoek van de arts heeft de ambulancedienst een venflon ingebracht. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek gestart door toediening van 1000 mg thiopental. Omdat patiënt niet in coma raakte, dacht de arts dat de thiopental subcutaan liep. Hij besloot om niet de tweede spuit met 1000 mg thiopental te geven en ook niet de rocuronium.
De arts wilde eerst een nieuw infuus (laten) aanleggen door de ambulancedienst. In de tussentijd is de arts een nieuwe set euthanatica gaan halen bij de apotheek. Omdat het, intussen door de ambulancedienst ingebrachte infuus, niet liep heeft de arts vervolgens 2000 mg thiopental en 150 mg rocuronium via de eerste toedieningsweg toegediend, waarna patiënt overleed.
e. Nadere telefonische toelichting
Naar aanleiding van de melding heeft de arts van de commissie de arts telefonisch gesproken over de uitvoering van de levensbeëindiging.
In dit gesprek gaf de arts aan dat de uitvoering niet is gelopen zoals hij gehoopt had.
Hij heeft vooraf overlegd met de apotheker. In zijn werkgebied is er een vaste afspraak tussen de artsen en apothekers, dat de artsen 1 set meenemen en dat de apotheker altijd een reserveset tijdens uren van de uitvoering bij de hand heeft. De afspraak is dat de artsen dan de noodset kunnen ophalen bij de apotheek. Argument is dat er geen onnodige set wordt klaar gemaakt, die daarna moet worden weg gegooid.
De arts heeft met collega’s overlegd over het inbrengen van het infuus, omdat de patiënt bekend was met oedeem. Dit was dan ook een reden om de ambulancedienst te vragen het infuus in te brengen.
Na de toediening van 1000 mg thiopental viel het de arts op, dat het lang duurde voordat patiënt in slaap raakte, waardoor de arts veronderstelde dat het infuus onderhuids was gaan lopen. Het niet goed in coma raken was de reden dat de arts besloot een tweede toegangsweg te laten inbrengen en een tweede set te gaan halen. Er was familie aanwezig, en iedereen was rustig.
De arts heeft besloten de gang van zaken te melden op het Modelverslag zodat anderen er ook van konden leren. De arts heeft het beloop van uitvoering later ook met collega’s besproken. Omdat de arts veel argumenten noemde, die volgens hem juist wel van zorgvuldig handelen getuigen, heeft de arts van de commissie de arts aangeboden om zijn visie op een vergadering van de commissie toe te lichten.
f. Nadere mondelinge toelichting
De arts wilde graag mondeling toelichten dat hij juist erg zorgvuldig te werk was gegaan. De commissie heeft de arts daarom uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting.
De arts heeft -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting gegeven:
De arts vertelt, dat dit de tweede keer was dat hij euthanasie heeft uitgevoerd. De eerste keer dat hij euthanasie uitvoerde, verliep alles zoals het hoorde. Bij deze patiënt liep het echter anders. De arts had een infuus door de ambulancedienst aan laten brengen omdat de armen van patiënt erg oedemateus waren. Dit infuus leek goed te lopen. Patiënt gaf aan er klaar voor te zijn en de arts had de familie ingelicht dat de uitvoering snel zou kunnen verlopen. De arts diende vervolgens 1000mg thiopental toe bij patiënt en toen gebeurde er niets. Patiënt gaf aan dat hij niets voelde, waarop de arts patiënt vertelde dat het misschien even kon duren. De arts was verbaasd dat er niets gebeurde. Na enige tijd zag de arts dat patiënt begon weg te zakken, maar het verliep heel erg langzaam.
De arts vertelt dat hij toen een time out voor zichzelf heeft ingelast. Hij wilde weten of het infuus goed zat. Bij het inspuiten van de thiopental had hij echter geen abnormale weerstand gevoeld. Ondertussen zakte patiënt toch steeds dieper in slaap en was hij op een gegeven moment niet meer aanspreekbaar. De arts heeft toen, na ongeveer twintig minuten, de pupil- en wimperreflex van patiënt gecontroleerd en deze waren negatief. Het had dermate lang geduurd voordat de thiopental begon te werken, dat de arts het toch onveilig vond om rocuronium in te spuiten.
Vervolgens heeft de arts de ambulancedienst gebeld, omdat hij een nieuw infuus wilde laten prikken. Ook wilde de arts een nieuwe euthanasieset hebben, waarop hij de apotheek –die volgens afspraak stand by stond– heeft gebeld. De arts had geen reserveset bij zich.
De arts vertelt dat hij de middelen voor euthanasie altijd door de apotheek laat mengen, omdat hij niet gewend is om deze medicatie klaar te maken en hij dat dan niet bij de patiënt thuis wil doen.
De arts heeft gecontroleerd hoe de toestand van patiënt was op het moment dat hij vertrok. Patiënt lag er op dat moment rustig bij en ook de familie was rustig en er heerste een volkomen kalme sfeer. Daarop is de arts naar de apotheek gegaan. Dit had een praktische reden. Het was sneller als hij zelf naar de apotheek zou gaan, dan dat de apotheker de euthanatica zou brengen. Ondertussen zou de apotheker de middelen klaarmaken. De apotheek bevindt zich ongeveer een kilometer van het huis van patiënt en de arts is met de auto daar naartoe gereden. In totaal is de arts ongeveer tien minuten weggeweest. Enkele minuten nadat de arts was vertrokken, arriveerde de ambulancedienst om een nieuw infuus te prikken. Patiënt was slechts kort zonder medische begeleiding geweest.
Toen de arts terug was had de ambulancedienst een nieuw vat aangeprikt. Dit infuus liep echter niet goed. De arts heeft in het oorspronkelijke infuus 2000 mg thiopental gespoten. Hij heeft gecontroleerd dat patiënt in een diep medicamenteus geïnduceerd coma was en daarop heeft de arts 150 mg rocuronium gespoten, waarna patiënt overleed.
Desgevraagd antwoordt de arts dat hij geen reserveset mee had genomen, omdat het nadeel van een al bereide set is, dat deze moet worden vernietigd ook als hij ongebruikt is gebleven. Er is een duidelijke afspraak met de apotheker. De apotheker blijft bereikbaar en beschikbaar gedurende de euthanasieprocedure, zodat er snel contact mogelijk is als er iets misgaat.
De arts benadrukt dat, wanneer er enige mate van instabiliteit bij patiënt en/of diens familie was geweest, hij nooit zou zijn weggegaan. In dat geval zou hij hebben gewacht tot de apotheker de middelen zou brengen.
De arts hecht er waarde aan om aan te geven dat patiënt noch zijn nabestaanden hinder hebben ondervonden van de gekozen procedure.
De arts zal bij een eventuele volgende euthanasie bij een patiënt met een dergelijk ernstig oedeem aan armen en benen een SCEN-arts om technisch advies vragen of een anesthesist inschakelen voor het aanleggen van een intraveneuze weg.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Wat betreft de uitvoering overweegt de commissie het volgende.
De uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek is problematisch verlopen. Patiënt raakte aanvankelijk niet in een (diep) coma na toediening van 1000 mg thiopental. De arts diende niet nogmaals 1000 mg thiopental toe omdat hij eraan twijfelde of het infuus wel goed zat.
De arts wilde een nieuw infuus laten aanbrengen door de ambulancedienst en opnieuw met een nieuwe set de procedure uitvoeren. De arts had echter geen extra set euthanatica bij zich. Hij is bij patiënte weg gegaan om een extra set euthanatica op te halen bij de apotheek.
Het verlaten van de patiënt gedurende de uitvoering van de euthanasie is niet conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012, welke de toetsingscommissies als leidraad hanteren. In deze Richtlijn worden onder meer de volgende (voor deze casus relevante) normen vermeld:
- de arts behoort een extra set intraveneuze euthanatica bij zich te hebben;
- de arts is en blijft gedurende de euthanasie aanwezig.
De commissie is van oordeel dat deze normen gehandhaafd dienen te worden en dat de arts de verantwoordelijkheid heeft om van deze normen op de hoogte te zijn en hiernaar te handelen.
Doordat de arts niet heeft gehandeld conform de eerstgenoemde norm, namelijk het bij zich hebben van een extra set euthanatica, ontstond de situatie dat hij ook heeft gehandeld in strijd met de tweede genoemde norm.
Op grond van het voorgaande is de commissie tot het oordeel gekomen dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
De commissie spreekt haar waardering uit voor de houding van de arts tijdens het telefoongesprek en het gesprek bij de toetsingscommissie. In beide gesprekken heeft de arts zich open en toetsbaar opgesteld. De commissie heeft met instemming kennis genomen van de mededeling van de arts dat hij lering heeft getrokken uit het gebeurde en bij een eventuele volgende euthanasie bij een patiënt met een dergelijk ernstig oedeem aan armen en benen een SCEN-arts om technisch advies zal vragen of een anesthesist zal in schakelen voor het aanleggen van een intraveneuze weg.
Het is de commissie opgevallen, dat de ongewenste gang van zaken, namelijk het niet bij zich hebben van de reserveset, is gebaseerd op regionale werkafspraken tussen apotheker en arts. De commissie dringt er op aan dat de geldende afspraken in de regio in de lijn gebracht worden met de KNMG/KNMP Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van 2012 waarin staat dat de arts een noodset bij zich dient te hebben (hoofdstuk 2, 2.1, pag. 12).
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.