Oordeel 2011-056, onzorgvuldig, huisarts, kanker, ondraaglijk en uitzichtloos lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2011

De arts voerde vier maanden na het bezoek van de consulent euthanasie uit. Hij vroeg de consulent niet patiënt opnieuw te bezoeken omdat er geen wijzigingen in de situatie was ontstaan. De uitvoering van de euthanasie verliep niet conform de richtlijn. Arts komt terug op eerdere schriftelijke verklaring die hij gaf op een schriftelijke vraag van de commissie. Na het gesprek met de commissie stelde de arts opnieuw een verslag op over de uitvoering die inhoudelijk niet overeenkwam met de eerdere verklaringen. De arts kon niet aannemelijk maken dat hij de levensbeëindiging medisch zorgvuldig had uitgevoerd.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, van tussen de 60-70 jaar, was in vijf jaar voor de levensbeëindiging  een adenocarcinoom in de eerste helft van de dikke darm gediagnosticeerd. Zij werd geopereerd en onderging chemotherapie. Drie jaar later  werd zij in het ziekenhuis opgenomen wegens een dreigende ileus, maar een coloscopie toonde geen afwijkingen aan. Enkele maanden later werden toch weer afwijkingen aangetroffen en onderging patiënte een laparotomie. Daarbij werd een inoperabel recidief dan wel metastase van het coloncarcinoom gevonden. Ook had patiënte ter hoogte van de rechter nier een vergrote lymfklier. Er volgde palliatieve resectie. Genezing was niet mogelijk. Ter bestrijding van de buikpijn waarmee patiënte kampte, kreeg zij morfine die de laatste weken voor haar overlijden via een pomp subcutaan werd toegediend. Daarnaast gebruikte zij anti-emetica en had zij een maaghevel. Voeding kreeg patiënte via een neussonde, omdat normaal slikken heftige buikpijnklachten veroorzaakte. Het lijden van patiënte bestond voornamelijk uit braken, misselijkheid en buikpijn. Gedurende de laatste periode voor haar overlijden namen de buikpijnaanvallen in frequentie toe en kon zij steeds minder sondevoeding verdragen. Kort voor haar overlijden was er een continue dreiging van een obstructieve ileus, braakte patiënte veel en was haar misselijkheid nauwelijks nog te bestrijden. Het lijden was uitzichtloos en voor patiënte ondraaglijk. Voor de arts was de ondraaglijkheid van het lijden invoelbaar. Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en behandelend specialist patiënte voldoende hadden voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Acht maanden voor het overlijden had patiënte met de arts over levensbeëindiging in het algemeen gesproken. Eerder had zij daarover al gesproken met haar vorige huisarts. Drie dagen voor het overlijden had zij concreet om uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënte had eerder al overwogen om concreet om uitvoering te verzoeken, maar omdat haar kinderen daar toen nog niet aan toe waren, had zij haar lijden nog lange tijd gedragen. Op het moment van het concrete verzoek hadden haar kinderen zich wel met haar wens kunnen verenigen. Nadat patiënte haar concrete verzoek tot levensbeëindiging had gedaan, had zij dat nog enkele malen herhaald. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënte vier maanden voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van medische informatie over patiënte. De consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënte. Blijkens het verslag van de consulent was patiënte fors vermagerd en maakte zij een zeer vermoeide en uitgeputte indruk. Patiënte gaf aan dat zij enkele malen per week heftige buikkrampaanvallen had, die zij bestreed met morfine. Daarnaast was zij voortdurend misselijk. De consulent bevestigde het uitzichtloos en voor patiënte ondraaglijk lijden. Er waren geen alternatieven om het lijden te verlichten.

Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. De consulent concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…)  uit door toediening van 2000 mg thiopental en 20 mg pancuronium. In de ontvangstbevestiging van de melding heeft de commissie de arts een vraag  gesteld over de toedieningwijze van de euthanatica. In zijn schriftelijke reactie heeft de arts aangegeven, anders dan hij in zijn modelverslag had vastgelegd, niet alleen 2000 mg thiopental en 20 mg pancuronium intraveneus te hebben toegediend, maar anderhalf uur nadien ook vijf ampullen pancuronium te hebben gespoten, waarna patiënte na twintig minuten is overleden. 

e. Mondelinge toelichting van de arts
De schriftelijke toelichting had de commissie geen goed beeld gegeven van de wijze waarop de uitvoering van de  levensbeëindiging daadwerkelijk was verlopen. Het was de commissie daarnaast opgevallen dat de uitvoering van de levensbeëindiging vier maanden na het bezoek van de consulent aan patiënte was uitgevoerd. Het was de commissie niet duidelijk hoe de situatie van patiënte zich had ontwikkeld na het bezoek van de consulent. 
Om meer inzicht te verkrijgen in de gang van zaken rond de levensbeëindiging is de arts op gesprek uitgenodigd en hebben de leden van de commissie hem nog enkele vragen gesteld.

Zakelijke weergave van het gesprek
Desgevraagd heeft de arts toegelicht dat patiënte kort voor het bezoek van de consulent pijn leed door een ileus. Omdat zijn ervaring hem heeft geleerd dat je in dergelijke gevallen nooit weet hoe de situatie zich zal ontwikkelen, heeft hij direct een bezoek van een consulent aangevraagd. Na het bezoek van de consulent is de toestand van patiënte echter verbeterd. Patiënte heeft op dat moment afgezien van haar verzoek om levensbeëindiging. Mede ingegeven door de moeite die haar kinderen met mogelijke levensbeëindiging hadden, heeft zij in de periode daarna een groot doorzettingsvermogen getoond. Na verloop van tijd is het haar echter steeds minder gelukt zich over de door haar ervaren klachten heen te zetten. Kort voor de levensbeëindiging is de pijn steeds erger geworden en lukte het haar niet meer voeding binnen te krijgen. Patiënte heeft toen aangegeven ondraaglijk te lijden en levensbeëindiging te wensen. De arts heeft ingeschat dat de toestand van patiënte vergeleken met die ten tijde van het bezoek van de consulent, feitelijk niet veranderd was. Hij heeft gemeend dat een tweede bezoek van de consulent niets zou toevoegen en niet noodzakelijk was. De arts voegt hier aan toe dat zijn ervaring en de hem bekende jurisprudentie hem heeft geleerd, dat een periode van vier maanden tussen het bezoek van een consulent aan een patiënt en de daadwerkelijke uitvoering van levensbeëindiging, geaccepteerd wordt door toetsingscommissies. De commissie merkt in dat kader op dat ‘jurisprudentie’ van de toetsingscommissies weliswaar een goede educatieve functie kan hebben, maar dat men zich bij lezing ervan wel moet realiseren dat, zoals ook uit deze ‘ jurisprudentie’ blijkt, niet elke situatie hetzelfde is. Elk geval moet individueel bekeken worden en op zijn eigen merites worden beoordeeld.

Met betrekking tot de uitvoering van de levensbeëindiging geeft de arts desgevraagd aan dat hij het modelverslag al had ingevuld, voorafgaande aan de uitvoering van levensbeëindiging. Hij had voor deze werkwijze gekozen omdat na een eerdere levensbeëindiging de lijkschouwer boos was geworden omdat de arts de papieren nog niet klaar had, de laatste vraag nog niet had ingevuld. In het onderhavige geval was de arts vergeten de complicaties bij de uitvoering nog in het al geschreven modelverslag op te nemen. Toen hem in de ontvangstbevestiging van de melding een vraag over de uitvoering werd gesteld, heeft hij schriftelijk in een nadere toelichting de hele gang van zaken rond de feitelijke uitvoering weergegeven. De commissie doet hem de suggestie om, zoals meer artsen gewoon zijn, voorafgaande aan de feitelijke uitvoering van de levensbeëindiging alvast een deel van de vragen van het modelverslag in te vullen. Na de uitvoering kan de arts de nog openstaande vragen met de hand invullen.

De arts vertelt dat hij niet had verwacht dat patiënte na het toedienen van de gebruikelijke euthanatica niet zou overlijden. Er was toen een stressvolle situatie ontstaan, terwijl hij niets van zijn spanning mocht laten blijken. Hij had contact opgenomen met de apotheker die hem uiteindelijk had aangeraden nogmaals 20 mg pancuronium toe te dienen.

Hij heeft zich toen verlaten op het advies van de apotheker, omdat hij er van uit ging dat de apotheker het beter zou weten dan hij. Voordat hij de extra dosering pancuronium toediende, had de arts gezien dat patiënte in diepe slaap was. Patiënte reageerde niet meer op prikkels. De arts had de diepte van het coma gecheckt door patiënte aan te kijken, aan te spreken en haar arm aan te raken. Nu de arts patiënte anderhalf uur na toediening van de thiopental en pancuronium een extra dosis pancuronium had toegediend, was het van belang dat de arts de diepte van het coma op een correcte wijze had vastgesteld, zoals bijvoorbeeld door middel van de corneareflex. De arts vertelt dat hij in de stressvolle situatie, waarin hij verkeerde, niet heeft overwogen of patiënte wel in een voldoende diep coma verkeerde. Hij was bezorgd dat patiënte wakker zou worden en wilde dat per se voorkomen. Hij vindt de corneareflex als comacheck een goede tip.Het was de derde keer dat de arts een levensbeëindiging heeft uitgevoerd. Noch als arts, noch als SCEN-arts heeft hij ooit van problemen bij de uitvoering gehoord, waarbij het zo lang duurde totdat iemand overleed. Hij zou willen dat er meer bekendheid aan mogelijke problemen bij de uitvoering en aan de wijze hoe daarmee om te gaan zou worden gegeven. De commissie geeft aan ermee bekend te zijn dat het vaker voorkomt dat een patiënt niet overlijdt na correcte toediening van de gebruikelijke euthanatica in de juiste dosering. Er is daar destijds uitvoerig onderzoek naar gedaan en in één geval is de inhoud van een ampul gecontroleerd, maar er is geen verklaring voor gevonden. Mogelijk heeft het te maken met de acetylcholine receptoren. Alle toetsingscommissies zien erop toe dat artsen bij de uitvoering van de levensbeëindiging de Standaard Euthanatica uit 2007 van de KNMP, WINAp volgen. Afwijken van de Standaard is mogelijk als een arts zijn handelwijze afdoende motiveert en er geen enkel risico heeft bestaan dat patiënt iets van de werking van de spierverslapper heeft gemerkt. De bedoeling van de levensbeëindiging is immers ‘een goede dood’.  In dat kader is het doen van een adequate comacheck van groot belang. Het feit dat een patiënt in slaap is, garandeert niet dat hij in een voldoende diep coma verkeert. De KNMP en KNMG zijn bezig met het opstellen van een nieuwe versie van de Standaard. In deze nieuwe versie zullen niet alleen de aanbevolen middelen en doseringen worden opgenomen, maar zal ook worden stilgestaan bij mogelijke problemen, waarmee een arts zich geconfronteerd kan zien, en bij de comacheck. Met betrekking tot het advies van de apotheker in het  onderhavige geval merkt de commissie op dat de meldend arts verantwoordelijk is voor een zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging. Het is de commissie helaas gebleken dat niet alle apothekers goed advies geven. Hierover informeren de commissies de KNMG en ook de KNMP. Het valt de commissie daarnaast in toenemende mate op dat SCEN-artsen een adviserende rol vervullen met betrekking tot de uitvoering van levensbeëindiging. Zo zijn er SCEN-artsen die bij artsen, die hen hebben gevraagd een consultatiebezoek te doen, informeren naar de wijze waarop zij de levensbeëindiging willen uitvoeren.

De arts staat in het gesprek stil bij de wijze waarop hij de procedure bij de toetsingscommissie na zijn reactie op de ontvangstbevestiging heeft ervaren. Hij vertelt dat hij de uitvoering van de levensbeëindiging als een hele stressvolle situatie heeft ervaren. Hij heeft zijn uiterste best gedaan om zo zorgvuldig mogelijk te handelen. Begin (…) heeft hij een antwoord op een vraag van de commissie gegeven. De uitnodiging voor het gesprek die hij in de zomer van (…) ontving, een brief waarin naar zijn mening werd getwijfeld aan de zorgvuldigheid van zijn handelen, is erg hard bij hem aangekomen. Het gevoel van stress kwam meteen weer boven. De arts vindt de toon van de brief onprettig en had liever een telefoontje gehad waarin hij nadere uitleg van zaken kon geven. Hij heeft daartoe een e-mail aan de secretaris gestuurd. Van een collega van de secretaris heeft hij alleen een onpersoonlijke, zakelijke reactie gekregen. De commissie betreurt het dat het zo lang duurt voordat artsen een oordeel krijgen op hun melding. Dit knelpunt heeft de hoogste prioriteit voor de toetsingscommissies en er wordt met man en macht gewerkt om de situatie te veranderen. Aan SCEN-artsen en lijkschouwers vraagt de commissie of zij artsen alvast op de hoogte willen brengen van de lange behandeltermijn van meldingen. De commissie licht toe dat de zinsnede in de schriftelijke uitnodiging voor het gesprek met de commissie, die de arts als onprettig heeft ervaren, nu juist de opdracht, bevoegdheid en de grenzen van de toetsingscommissies weergeeft. De toetsingscommissies moeten immers in de gelegenheid zijn om te toetsen of aan alle wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan. Daarvoor heeft zij zoveel mogelijk informatie van de arts nodig. Anders dan de arts meent, toetst de commissie niet de zorgvuldigheid van het handelen van de arts. Zoals de toetsingscommissie eerder heeft meegemaakt (en ook in het Jaarverslag van 2010 als casus is gepubliceerd), kan een arts met betrekking tot de levensbeëindiging (ethisch gezien) juist zeer zorgvuldig handelen, terwijl hij toch niet heeft voldaan aan (alle) wettelijke zorgvuldigheidseisen.  De toetsingscommissie hebben echter de opdracht alleen te beoordelen of er al dan niet voldaan is aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen.  

Van de door de arts voorgestelde wijzigingen in de hem toegestuurde concept tekst van het gespreksverslag heeft de commissie slechts die overgenomen, waarvan alle bij het gesprek aanwezige leden en de secretaris van de commissie van mening waren dat deze inderdaad een weergave vormden van hetgeen was besproken. De arts heeft de commissie laten weten zich niet in alle opzichten te kunnen herkennen in het door de commissie aldus vastgestelde verslag en daarom niet in te stemmen met de tekst van het gespreksverslag.

f. Aanvullende schriftelijke informatie van de arts
Samen met de door hem voorgestelde wijzigingen op het door de commissie aan hem gestuurde conceptverslag van het gesprek, heeft de commissie -drie weken na het gesprek-  nadere informatie van de arts ontvangen. ‘Aanvulling gemaakt op (…) : De dag na het gesprek met de commissie, merkte ik dat ik nog steeds gestrest was en geen goed antwoord had kunnen geven op de gestelde vragen. Het was pas twee dagen daarna dat ik mij successievelijk weer begon te herinneren hoe de uitvoering verlopen was. Ten eerste herinnerde ik mij dat de aanwezige familie mij gevraagd had of patiënte nog wel in coma was. Ik heb daarop een pijnprikkel toegediend aan het oor en geen reactie gekregen en de familie gerustgesteld. Voor de zekerheid heb ik na een half uur en een uur een extra ampul thiopental gegeven. Toen het sterven langer uitbleef, wilde ik overleggen met de apotheker. Daarvoor moest ik mijn aanwezigheid bij de patiënte onderbreken en heb ik voor de zekerheid nog een extra ampul thiopental gegeven. Vervolgens heb ik overlegd met de apotheker. Zij heeft toen de halfwaardetijd van de thiopental nagekeken en geadviseerd om alleen Pavulon nogmaals te spuiten, mits de patiënte nog in coma was. Wij hebben toen gezamenlijk besproken om dit te doen aan de hand van de corneareflex. Vervolgens heb ik aan de familie om een watje gevraagd en heb de corneareflex toegepast om vast te stellen of patiënte nog in coma was. Vervolgens heb ik de ampullen pancuronium ingespoten, waarna patiënte alsnog rustig is komen te overlijden.

Ik heb deze euthanasie als zeer intensief en stressvol ervaren. Daar kwam bij dat je toch aan je eigen handelen gaat twijfelen, wanneer dingen niet lopen zoals verwacht. Het leek mij daarom het beste om de afdeling anesthesie te vragen naar de oorzaak.’

Omdat de door de arts voorgestelde wijzigingen van het gespreksverslag naar de mening van de commissie niet overeenkwamen met hetgeen daadwerkelijk was besproken, heeft zij besloten niet alle door hem voorgestelde  wijzigingen over te nemen.

Ongeveer een maand na het gesprek met de commissie heeft de arts in een brief nogmaals benadrukt dat hij zich niet in de door de commissie vastgestelde versie van het verslag kon vinden, in het bijzonder de passage dat de arts in de stressvolle situatie waarin hij zich bevond niet heeft overwogen of patiënte wel in een diep genoeg coma verkeerde.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL). De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was.

Ten aanzien van de consultatie merkt de commissie het volgende op:
De WTL vereist dat de meldend arts  een tweede, onafhankelijke arts raadpleegt die de patiënt ziet en zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen zoals voornoemd onder artikel 2 lid 1 sub a. tot en met d. Deze consulent moet  zelfstandig een deskundig en  onafhankelijk oordeel geven en moet daarvan schriftelijk verslag doen.

Een dergelijke raadpleging (doorgaans aangeduid als consultatie) is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te bevorderen.

Het door de consulent gegeven consult helpt de arts om na te gaan of (al) aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan en helpt hem te reflecteren alvorens hij besluit tot het inwilligen van het verzoek. In het onderhavige geval was het de commissie op grond van de schriftelijke stukken, die door de arts bij de melding waren aangeboden, niet op voorhand duidelijk hoe de situatie van patiënte was veranderd ná het bezoek van de consulent. De arts had tijdens het gesprek met de commissie  toegelicht hoe de toestand van patiënte zich had ontwikkeld. Hij had ingeschat dat haar toestand,  vergeleken met die ten tijde van het bezoek van de consulent, feitelijk niet was veranderd en had daarom gemeend dat een tweede bezoek van de consulent niets zou toevoegen en niet noodzakelijk was. De commissie is echter van mening dat,  nu de toestand van patiënte na het bezoek van de consulent zodanig was verbeterd dat patiënte had besloten af te zien van levensbeëindiging, er op dat moment een nieuwe situatie was ontstaan. In dat licht had de arts, toen  patiënte hem  opnieuw om levensbeëindiging verzocht, nogmaals de consulent (eventueel telefonisch) moeten raadplegen. Door niet opnieuw een consulent te raadplegen heeft de arts naar het oordeel van de commissie niet voldaan aan art 2 lid 1 sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding

Ten aanzien van de uitvoering overweegt  de commissie het volgende:

Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP/WINAp, 2007 als leidraad. De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spierverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij het op een correcte wijze vaststellen van de diepte van het coma van groot belang acht. De commissie benadrukt tevens dat de arts verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging, ook wanneer deze informatie heeft ingewonnen bij een deskundige, zoals een apotheker.

De commissie merkt op dat in casu, gelet op het tijdsverloop tussen het toedienen van de thiopental en de extra dosering pancuronium, het adequaat vaststellen van het coma was geboden alvorens tot toediening van laatstgenoemd middel over te gaan. Noch uit de schriftelijk gegeven informatie, noch uit  het gesprek dat zij met de arts heeft gevoerd is het de commissie duidelijk geworden of een comacheck heeft plaatsgevonden en zo ja, of deze adequaat mocht worden geacht. Vaststaat dat de arts in zijn modelverslag geen melding heeft gemaakt van de bijzondere wijze waarop de uitvoering is verlopen, maar daarin per abuis de door hem vooraf ingevulde wijze waarop hij voornemens was de uitvoering te verrichten had laten staan. Vroegtijdig, ruim twee weken na ontvangst van de melding van de arts, had de commissie de arts een aanvullende vraag over de uitvoering gesteld. Als antwoord daarop had de arts toegelicht dat er sprake was geweest van een bijzondere uitvoering; omdat patiënte anderhalf uur na het toedienen van 2000 mg thiopental, gevolgd door het toedienen van 20 mg pancuronium, niet was overleden had hij nadien vijf ampullen pancuronium gespoten, waarna patiënte na twintig minuten overleed. Tijdens het gesprek dat de commissie daarna met de arts had gevoerd, was  uitgebreid stilgestaan bij de uitvoering van de levensbeëindiging. De arts had  in het gesprek de eerder door hem in zijn nadere schriftelijk  toelichting gegeven informatie bevestigd en geen nieuwe gezichtspunten naar voren gebracht. Na ontvangst van het concept  gespreksverslag van de commissie, had de arts wijzigingen voorgesteld.

De commissie moest, onder andere  aan de hand van de door de secretaris geschreven notulen van het gesprek, echter tot de conclusie komen dat zij zich niet kon herkennen in alle door de arts voorgestelde wijzigingen. In zijn reactie op het door de commissie vastgestelde verslag van het gesprek heeft de arts aangegeven zich hierin niet in alle opzichten te herkennen en daarom niet met het gespreksverslag te kunnen instemmen. De arts heeft de commissie na ontvangst van het gespreksverslag ook laten weten dat hij zich pas op dat moment  herinnerde hoe de feitelijke gang van zaken rond de uitvoering was verlopen. De nieuwe informatie van de arts was  in tegenspraak met hetgeen de arts tijdens zijn gesprek met de commissie had verklaard.
 
De commissie is zich er van bewust dat het uitvoeren van een levensbeëindiging  voor artsen niet kan worden gerekend tot hun normaal handelen. Zij  heeft er begrip voor dat levensbeëindiging door artsen als (bijzonder) stressvol kan worden ervaren. De commissie kan zich  dan ook voorstellen dat  juist een op een bijzondere wijze verlopen en als stressvol ervaren levensbeëindiging als het ware op het netvlies van een arts gebrand blijft staan. De commissie kan zich echter ook voorstellen dat, indien dit laatste niet het geval blijkt, de arts -naar aanleiding van het verzoek van de commissie schriftelijk nadere informatie te verschaffen met betrekking tot de uitvoering van de levensbeëindiging, dan wel ter voorbereiding van zijn gesprek met de commissie-  zich zal verdiepen in de feitelijke gang van zaken bij de door hem uitgevoerd levensbeëindiging.     

Gelet op het voorgaande  en  met name gezien het door de arts pas na het gesprek aan de commissie toezenden van aanvullende schriftelijke informatie, die  inhoudelijk niet overeenkomt met zijn eerder schriftelijk en mondeling verstrekte informatie, moet de commissie concluderen  dat de arts niet aannemelijk heeft kunnen maken dat de levensbeëindiging medisch zorgvuldig was uitgevoerd en kan zij daardoor niet anders dan tot het oordeel komen dat niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.