Oordeel 2010-051, onzorgvuldig, huisarts, kanker, ondraaglijk en uitzichtloos lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2010

Vier maanden voor de uitvoering van euthanasie had de consulent een vroegtijdige consultatie verricht. Volgens de consulent was nog geen sprake van ondraaglijk lijden. Wel was zijn wens vrijwillig en weloverwogen. Een dag voor de levensbeëindiging, vier maanden na het bezoek van de consulent aan patiënt, nam de arts telefonisch contact op en legde de verandere situatie voor. Er was nu sprake van ondraaglijk lijden en had patiënt concreet om euthanasie verzocht. De consulent bezocht patiënt niet opnieuw. Nu geen tweede bezoek van de consulent aan de patiënt heeft plaatsgevonden, is iniet voldaan aan de eis van consultatie.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 50 en 60 jaar r, waren vijf maanden voor het overlijden  bij analyse wegens algehele malaise, toegenomen buikomvang en gewichtsverlies zeer uitgebreide levermetastasen vastgesteld van een onbekende primaire tumor. Gezien het feit dat de prognose infaust was en de geringe kans op een mogelijke behandeling werd van verder onderzoek afgezien. Na een periode van snelle verslechtering en daarna een stabiele periode ging gaandeweg de achteruitgang in kracht en gewicht verder. Door cachexie en spieratrofie ging het lopen, ook met rollator, steeds moeizamer. Er was ook een rolstoel ingezet. Er hadden decubituspreventie en wisselliggingen plaatsgevonden en patiënt werd medicamenteus behandeld tegen pijnklachten. In de laatste fase voor het overlijden ontwikkelde zich een ileus. Eten werd onmogelijk door misselijkheid en ook drinken lukte bijna niet meer. Een behandeling met klysma’s bood geen soelaas. Een korte ziekenhuisopname voor een behandeling met hoge klysma’s wilde patiënt niet meer gezien zijn toestand van bedlegerigheid en zorgafhankelijkheid. Het lijden van patiënt bestond uit de algehele achteruitgang met vermagering, cachexie en uiteindelijk volledige bedlegerigheid en zorgafhankelijkheid en niet meer kunnen eten en drinken, waarmee voor hem de grens van een menswaardig leven was bereikt. Patiënt wilde de verdere achteruitgang niet meer afwachten. Het lijden was ondraaglijk voor patiënt wat voor de arts invoelbaar was. De uitzichtloosheid was evident. Er was geen passende mogelijkheid meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de behandelend specialist patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Na de diagnosestelling had patiënt enkele malen met de arts in algemene zin gesproken over de mogelijkheid van euthanasie. Hij had toen ook een schriftelijke euthanasieverklaring opgesteld. Enkele dagen voor het overlijden verzocht patiënt de arts concreet om euthanasie. Hij heeft zijn verzoek daarna herhaald. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de echtgenote van patiënt. Zij respecteerde zijn euthanasiewens.

c. Consultatie
Als consulent werd geraadpleegd een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënt vier maanden voor zijn overlijden en had een dag voor het overlijden nog telefonisch contact met de meldend arts. De consulent had voorafgaand aan zijn bezoek aan patiënt telefonisch overleg met de arts gehad en had de hem verstrekte schriftelijke informatie bestudeerd. Er was gevraagd om een vroege consultatie omdat patiënt nog goed aanspreekbaar was en gevreesd werd voor plotselinge forse verslechtering. De consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënt. Blijkens het verslag van de consulent kwam uit het gesprek met patiënt naar voren dat deze geen lange lijdensweg wenste mee te maken, zoals hij had meegemaakt bij zijn overleden vader. Patiënt was een man die altijd de touwtjes in handen had gehad in zijn leven. Dat wilde hij zo lang mogelijk volhouden. Hij had kenbaar gemaakt dat er omstandigheden konden optreden waarin hij de dood zou verkiezen boven verder lijden. Hij noemde hierbij onder meer onbehandelbare pijn, volledige bedlegerigheid, niet meer herkennen van zijn naasten, plotseling hevig bloedverlies en coma. Hij had zijn euthanasiewens met de arts besproken en een schriftelijke euthanasieverklaring opgesteld. De consulent was er tijdens het gesprek van overtuigd geraakt dat het een duurzaam, weloverwogen en vrijwillig verzoek om euthanasie betrof. Het lijden van patiënt was uitzichtloos, maar nog niet ondraaglijk. Volgens de consulent kon er op korte termijn een situatie ontstaan die kon worden gekenmerkt als ondraaglijk lijden voor patiënt. Op dat moment zou er naar de overtuiging van de consulent zijn voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

Een dag voor het overlijden van patiënt vond telefonisch contact plaats tussen de arts en de consulent en werd laatstgenoemde op de hoogte gebracht van de actuele situatie van patiënt. Hiervan werd door de consulent verslag gedaan. De consulent vernam dat de conditie van patiënt in de laatste maanden langzaam achteruit was gegaan en dat hij rolstoelafhankelijk en uiteindelijk bedlegerig was geworden. Er was een ileus ontstaan, waarschijnlijk op basis van de metastasen. Patiënt kon niet meer eten. Hij had veel pijn. Er waren geen reële behandelopties en er was een situatie ontstaan die kon worden gekenmerkt als uitzichtloos en ondraaglijk voor patiënt. De consulent was naar aanleiding van het telefoongesprek met de arts van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op  (…) uit door intraveneuze toediening van 2 g Pentothal en 20 mg Pavulon.

e. Mondelinge toelichting
Bij de bespreking van de melding tijdens de commissievergadering van (…)  stelde de commissie vast dat ten tijde van het bezoek van de consulent aan de patiënt er nog geen sprake was van een actueel verzoek om euthanasie en van voor patiënt ondraaglijk lijden. Vier maanden na de consultatie vond uitvoering van de euthanasie plaats, nadat een dag daarvoor telefonisch contact had plaatsgevonden tussen de arts en de consulent. De commissie heeft de arts en de consulent uitgenodigd voor een gesprek om hun beweegredenen met betrekking tot hun handelwijze rond de consultatie toe te lichten.

De consulent gaf aan dat toen de arts telefonisch contact met hem opnam hij zeer verrast en verbaasd was geweest dat de patiënt nog leefde. In  (…) was zijn toestand al zeer ernstig en was de verwachting dat hij nog maar korte tijd te leven had. Toen de arts hem belde en meedeelde dat hij tot uitvoering van de euthanasie wilde overgaan had de consulent direct gedacht dat de situatie ook echt onhoudbaar moest zijn geworden. De consulent had de arts tijdens het telefoongesprek meegedeeld dat zijns inziens tot euthanasie kon worden overgegaan. Desgevraagd deelde de consulent nog mee dat hij na zijn bezoek aan patiënt in (…)  had geconcludeerd dat er nog geen sprake was van ondraaglijk lijden, omdat patiënt zelf had aangegeven dat het nog niet zo ver was. Hij liep nog wat rond in huis en had aangegeven over zijn euthanasiewens te willen praten, maar nog geen uitvoering te wensen. De consulent had gedacht dat patiënt zich tijdens hun gesprek groot had gehouden en had toen al gedacht dat hij op korte termijn een actueel euthanasieverzoek zou uiten. Hij was er toen al zeer slecht aan toe. Er was sprake van subicterus en patiënt was ernstig vermagerd.

De arts vertelde dat vier maanden voor het overlijden van de patiënt bij hem reeds sprake was van terminaal leverlijden. Patiënt had toen kenbaar gemaakt dat wanneer hij bedlegerig zou worden en zou komen te lijden hij euthanasie wenste. Zijn toestand ging toentertijd snel achteruit. Er was op dat moment verzocht om een SCEN-consultatie omdat patiënt helder was en zijn euthanasiewens nog kon bespreken. Steeds had de arts gedacht dat patiënt spoedig zou overlijden. Het verdere ziektebeloop was evenwel geleidelijk geweest. Voor patiënt was de grens bereikt toen hij bedlegerig was geworden en tot niets meer in staat was. Hij kon zelfs niet meer zelf naar de wc. Daarbij kwam toen de ileus. De arts gaf aan dat het wonderbaarlijk was dat patiënt nog zo lang had geleefd. De dreiging van het einde was steeds actueel geweest. Uiteindelijk was er een lange periode verstreken die evenwel als een korte tijdspanne was ervaren.

Op de vraag of de consulent een tweede bezoek aan de patiënt had overwogen antwoordde de consulent dat in de periode tussen de consultatie en het telefoongesprek vlak voor de uitvoering  geen contact had plaatsgevonden tussen de arts en de consulent. Toen de arts hem belde had de consulent zich niet gerealiseerd dat de consultatie vier maanden ervoor had plaatsgevonden. De arts voegde hieraan toe dat toen de patiënt om uitvoering van de euthanasie vroeg, hij hem had gezegd dat hij contact op zou nemen met de SCEN-arts. De arts wist op grond van het eerdere consultatieverslag niet zeker of de consulent patiënt nog zou moeten bezoeken. De arts had een dag voor de uitvoering van de euthanasie de consulent op de hoogte gebracht van de ontstane situatie. Volgens de consulent was het duidelijk dat de verwachte ondraaglijke situatie was ontstaan en hij beloofde een aanvullend verslag te sturen. Het was van meet af aan evident geweest dat de patiënt om euthanasie zou vragen. Vanaf het bezoek van de consulent aan patiënt was steeds de verwachting geweest dat patiënt op korte termijn concreet om euthanasie zou verzoeken.

De consulent bevestigde dat een verzoek geheel in de lijn der verwachting lag. Het concrete verzoek had al zo lang op zich laten wachten, dat het niet anders kon zijn dan dat er uiteindelijk sprake was van een actueel verzoek.

De arts en de consulent beklemtoonden dat in dit geval patiënt al tijdens het bezoek van de consulent er zeer slecht aan toe was geweest en dat het duidelijk was geweest dat er een concreet euthanasieverzoek zou worden gedaan, waardoor de termijn van vier maanden tussen de consultatie en de uitvoering niet als zodanig lang was ervaren en de ondraaglijkheid van het lijden ook direct duidelijk was. De consulent deelde mee door de omstandigheden en de feiten van dit geval op het verkeerde been te zijn gezet en daardoor tijdens het telefoongesprek direct te hebben aangegeven dat zijns inziens de uitvoering kon plaatsvinden. Hij realiseerde zich dat hij voor de tweede maal patiënt had moeten bezoeken om de twee zorgvuldigheidseisen uitzichtloos en ondraaglijk lijden en  vrijwillig en weloverwogen verzoek te beoordelen. Hij zou hiermee in de toekomst rekening houden.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande (nader toegelichte) feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Ten aanzien van de consultatie heeft de commissie het volgende overwogen.

Ingevolge artikel 2, lid 1 sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding dient de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts te hebben geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d van ditzelfde artikel.

In casu had een vroegtijdige consultatie vier maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek plaatsgevonden en had een dag voor de uitvoering van de levensbeëindiging telefonisch contact tussen de arts en de consulent plaatsgevonden. De consulent had in zijn verslag vermeld dat hij tijdens het gesprek met patiënt vier maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging ervan overtuigd was geraakt dat het een duurzaam, weloverwogen en vrijwillig verzoek om levensbeëindiging betrof en voorts dat patiënt nog niet ondraaglijk leed, maar dat op korte termijn een situatie kon ontstaan die ondraaglijk zou zijn voor patiënt. Pas op dat moment zou volgens de consulent zijn voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. Deze verwachting was evenwel niet bewaarheid geworden. Ten tijde van het bezoek van de consulent aan patiënt was ook geen sprake geweest van een concreet verzoek om levensbeëindiging. De commissie is van oordeel dat een tweede bezoek van de consulent aan patiënt kort voor de uitvoering van de levensbeëindiging de overtuiging had moeten opleveren dat op dat moment sprake was van ondraaglijk lijden en van een concreet vrijwillig en weloverwogen verzoek om levensbeëindiging. Pas dan zou aan alle zorgvuldigheidseisen zijn voldaan. Gezien de lange tijdsduur tussen het bezoek van de consulent aan patiënt en de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek en het feit dat - naar achteraf bleek - geen goede inschatting kon worden gemaakt van het ziekteverloop was telefonisch overleg tussen de arts en de consulent in dit geval niet voldoende. De commissie twijfelt niet aan de goede wil van beide artsen.  Zij heeft er begrip voor dat zowel de arts als de consulent zich door de omstandigheden verrast voelden en dat de consulent, toen hij telefonisch door de arts werd benaderd, aannam dat er op dat moment wel sprake moest zijn van een actueel verzoek en van ondraaglijk lijden. Nu geen tweede bezoek van de consulent aan de patiënt heeft plaatsgevonden, tijdens welke die aanname is geverifieerd, is in dit geval, alle omstandigheden in aanmerking genomen, aan de consultatie-eis overeenkomstig artikel 2, lid 1 sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding niet voldaan.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.