Oordeel 2008-035, onzorgvuldig, arts, hart- of vaataandoening, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2008

Arts raadpleegt een behandelaar van patiënt als consulent. De patiënt was ten tijde van dit bezoek niet meer aanspreekbaar. De consultatie had eerder moeten worden verricht door een consulent in de zin van de Wtl.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt van tussen de 80-90 jaar, trad anderhalve maand voor het overlijden tijdens een bypassoperatie (CBAG) na een eerder hartinfarct als complicatie een ernstig ischemisch CVA in de linker hemisfeer op. Deze complicatie bleek te berusten op een trombo-embolisch proces. De gevolgen waren een acute hemiparalyse rechts en een ernstige complete gemengde afasie. De klinische toestand van patiënt verbeterde in de weken daarna helemaal niet. Hij ontwikkelde een Cheyne-Stokes ademhalingspatroon. Een nadere CT scan stelde een groot hemorrhagisch infarct in het arteria cerebri media gebied vast. Genezing was niet mogelijk.

Het lijden van patiënt werd bepaald door volledige afhankelijkheid voor ADL en het onvermogen om te praten. De arts was overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.  Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon geen termijn aangeven waarbinnen patiënt waarschijnlijk zou zijn overleden, indien niet tot levensbeëindiging werd overgegaan.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt heeft twee maanden voor het overlijden een aantal malen uitgebreid met de arts over de mogelijkheid van levensbeëindiging op verzoek gesproken. Naar aanleiding van dit gesprek stelde patiënt een schriftelijke wilsverklaring op, waarin hij onder andere aangaf dat hij, indien hij door invaliditeit in een toestand van volledige afhankelijkheid kwam te verkeren, euthanasie wenste. Vier dagen voor het overlijden heeft patiënt door middel van ja knikken en nee schudden ten overstaan van de arts concreet om levensbeëindiging verzocht in het bijzijn van de echtgenote en dochter van patiënt.

Twee dagen voor het overlijden kon patiënt niet meer reageren op vragen van de arts en de geraadpleegde behandelend specialist. De arts heeft overleg gevoerd met een dienstdoend officier van justitie. Deze was van oordeel dat er voldoende zorgvuldig naar de wens van patiënt was geïnformeerd mede gezien het feit dat patiënt in zijn wilsverklaring de situatie van afhankelijkheid waarin hij op het laatst verkeerde, had genoemd als reden voor een euthanasiewens. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.  Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de echtgenote en dochter van patiënt. Zij steunden het verzoek.

c.    Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een behandelend collega-neuroloog. Deze bezocht patiënt twee dagen voor de levensbeëindiging na over hem geïnformeerd te zijn door de arts en na bestudering van het medisch dossier. De consulent gaf een samenvatting van de ziektegeschiedenis van patiënt. Blijkens het verslag van de consulent was de prognose voor patiënt uiterst somber. Na een ernstig CVA persisteerde de complete afasie en het hemibeeld knapte niet op. Er waren geen alternatieve behandelmogelijkheden om het lijden te verlichten.

Een week voor de opname in verband met de bypassoperatie had patiënt samen met de arts een euthanasieverklaring opgesteld. Er was sprake van een zeer ernstig neurologisch beeld zonder enige kans op herstel. Na uitgebreid overleg met de arts, familie en verpleging werd afgesproken dat gezien de infauste prognose voor patiënt, de arts de euthanasie zou uitvoeren, na overleg met de officier van justitie, gezien het feit dat patiënt inmiddels niet meer in staat was zijn gedachten te verwoorden.

d.   Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (...)  uit door intraveneuze toediening van 2000 mg Pentothal en 20 mg Pavulon.

e.   Nadere mondelinge toelichting van de arts
Tijdens de commissievergadering van (...) zijn bij de commissie diverse vragen gerezen over de gang van zaken bij deze levensbeëindiging. Bij brief van (...) heeft de commissie de arts uitgenodigd voor een nadere mondelinge toelichting. De arts heeft deze toelichting gegeven op de vergadering
van (...) .

Het was de commissie opgevallen dat de arts als consulent een behandelend specialist had geraadpleegd. De commissie wilde graag van de arts weten waarom zij geen onafhankelijke arts had geraadpleegd. Tevens vroeg de commissie zich af waarom de patiënt niet meer reageerde toen de geraadpleegde specialist hem bezocht. De commissie wilde voorts toelichting op het feit dat de arts twee dagen na het overlijden van patiënt de lijkschouwer inlichtte.

De arts gaf -zakelijk weergegeven- de volgende toelichting.

De arts heeft krap twee maanden voor het overlijden uitgebreid met patiënt over zijn euthanasiewens in geval van ondraaglijk lijden gesproken. Patiënt had op aanraden van de arts een euthanasieverklaring ondertekend zodat de arts op basis daarvan zou kunnen handelen wanneer patiënt dit zelf niet meer zou kunnen aangeven. Kort na het ondertekenen van deze verklaring ontstond bij patiënt een ernstig lijden. Het lijden van patiënt bestond uit het rechtszijdig volledig verlamd zijn en een afasie die het spreken volledig onmogelijk maakte. Familie van patiënt verzocht de arts patiënt in verband met zijn lijden te bezoeken in het ziekenhuis.

De arts had de indruk dat patiënt lag te wachten op haar komst. Met hoofdknikken kon patiënt nog communiceren. Patiënt was op de hoogte van zijn situatie en vooruitzichten. Hij maakte zijn euthanasiewens kenbaar aan de arts. De ondraaglijkheid van het lijden was duidelijk voor de arts. Nadat zij de euthanasieverklaring had ingezien, belde zij op een donderdag met SCEN. Zij zou pas op maandag teruggebeld worden. Patiënt zou op maandag overgeplaatst worden naar een verpleeghuis en de familie had aangegeven dat zij de euthanasie het liefst op zondag wilden laten plaatsvinden. De arts wilde haar uiterste best doen om overplaatsing van patiënt naar het verpleeghuis te voorkomen. Daarop besloot de arts op vrijdag een medebehandelend specialist, een neuroloog, te raadplegen. Zij had zich onvoldoende gerealiseerd dat de geraadpleegde arts volgens de wet onafhankelijk moest zijn.

De arts had wel het gevoel gehad dat een onafhankelijke consultatie onvoldoende zou bijdragen en niet noodzakelijk was omdat duidelijk was dat de situatie van patiënt voldeed aan de omschrijving in zijn euthanasieverklaring, waarin stond geformuleerd dat hij niet verder wilde leven in een situatie van volledige afhankelijkheid van anderen voor de dagelijkse verrichtingen. Daarbij kwam, dat patiënt zelf meestentijds niet meer reageerde op aanspreken en in die zin zijn euthanasiewens niet meer zou kunnen bevestigen tegenover een SCEN-arts.

De arts had de indruk dat patiënt alleen nog maar met zijn dochter kon en wilde communiceren. Hoewel de arts de geraadpleegde neuroloog had geadviseerd haar naam tegenover patiënt te noemen, reageerde patiënt niet op zijn vragen. De neuroloog kon vaststellen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed vanwege zijn volledige afhankelijkheid en het onvermogen om te spreken. Hij kon niet meer constateren dat patiënt zijn euthanasiewens herhaalde. De neuroloog liet nog een MRI-scan maken, waardoor de uitzichtloosheid van de situatie van patiënt bevestigd werd. Op aanraden van de neuroloog nam de arts contact op met het Openbaar Ministerie. Zij had gevraagd of het raadplegen van een SCEN-arts in casu nog noodzakelijk was. Een officier van justitie was, na uitleg van de arts over de situatie, van mening dat de zorgvuldigheid voldoende in acht genomen was.

De arts heeft pas twee dagen na de levensbeëindiging de lijkschouwer geïnformeerd omdat zij zich onvoldoende over de te volgen procedure op de hoogte had gesteld. De arts was overtuigd van het uitzichtloze en ondraaglijk lijden van patiënt en vond zijn euthanasiewens duidelijk.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Patiënt had in zijn schriftelijke wilsverklaring uitdrukkelijk aangegeven dat hij, wanneer hij in een toestand van invaliditeit gepaard gaande met volledige afhankelijkheid kwam te verkeren, euthanasie wenste. Bovendien had patiënt vier dagen voor het overlijden zijn euthanasiewens kenbaar gemaakt aan de arts.

De commissie is tevens van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Patiënt had in een uitgebreid gesprek met de arts en in zijn wilsverklaring duidelijk aangegeven waaruit wat hem betreft ondraaglijk lijden bestond. Hoewel patiënt vlak voor zijn overlijden de ondraaglijkheid van het lijden niet meer onder woorden kon brengen, was voor de arts duidelijk dat patiënt in een toestand verkeerde die hij als ondraaglijk lijden had omschreven en als zodanig ervoer.

De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Consultatie
Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie het volgende:
Een van de wettelijk voorgeschreven zorgvuldigheidsvereisten waaraan voorafgaand aan de daadwerkelijke uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding moet worden voldaan is dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd.  De consulent ziet en spreekt de patiënt om te beoordelen of de behandelend arts niets over het hoofd heeft gezien in het kader van de zorgvuldigheidseisen. De consultatie draait om de vraag of het verzoek van patiënt aan de eisen voldoet en of het handelen van de consultvragende arts voldoet aan de medisch/professionele normen en conform de wet is.

De geconsulteerde arts moet zelfstandig een deskundig en onafhankelijk oordeel op schrift geven aan de consultvragende arts over de zorgvuldigheidseisen.  De vereiste onafhankelijkheid van de consulent dient de kwaliteit van de consultatie te waarborgen en daarmee de kwaliteit van de besluitvorming in dergelijke complexe situaties te bevorderen. De consulent dient onafhankelijk tegenover zowel de consultvragende arts te staan als tegenover de patiënt. De onafhankelijkheid van de consulent bevordert een evenwichtig oordeel omdat hij meer distantie heeft tot de patiënt dan een behandelend arts. Deze distantie komt onder druk te staan wanneer de consulent een actuele behandelrelatie met patiënt heeft.

Het staat vast dat de arts bewust een collega heeft geraadpleegd die behandelaar van patiënt was. De arts wilde geen SCEN-consulent inschakelen omdat dit extra tijd zou kosten waardoor patiënt nog een voor hem belastende overplaatsing van ziekenhuis naar verpleeghuis zou moeten meemaken. De arts heeft ook geen andere mogelijkheid voor een onafhankelijke consultatie overwogen. De arts gaf tijdens het gesprek aan dat zij zich onvoldoende heeft gerealiseerd dat de geraadpleegde arts onafhankelijk moest zijn. De commissie is van oordeel dat de arts op de hoogte had moeten zijn van het belang van een onafhankelijke consultatie bij euthanasie.

De commissie stelt vast dat de geraadpleegde arts in het kader van levensbeëindiging op verzoek niet als onafhankelijk beschouwd kan worden omdat hij behandelaar van patiënt was. De vereiste en gewenste distantie bij het beoordelen van de zorgvuldigheidseisen door de consulent kwam daardoor onder druk te staan met als gevolg dat de kwaliteit van de consultatie onvoldoende was gewaarborgd. De evenwichtigheid van de besluitvorming werd hierdoor niet bevorderd. Bovendien is de commissie van oordeel dat de noodzaak van een tijdige onafhankelijke consultatie des te klemmender was gezien het feit dat patiënt zijn gedachten niet meer onder woorden kon brengen.

De commissie concludeert dat de door de arts geraadpleegde consulent in casu niet als onafhankelijk kan worden beschouwd, waardoor niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2, eerste lid sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie tekent hierbij aan dat zij niet twijfelt aan de goede bedoelingen van de arts. Zij begrijpt zowel uit de schriftelijke verslaglegging als uit de mondelinge toelichting dat de arts in de gegeven situatie uitsluitend het belang van patiënt voor ogen heeft gehad.

Beslissing

Gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen, is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2 lid 1 sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg.