Oordeel 2008-027, onzorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2008

De consultatie heeft vijf maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging plaatsgevonden. De consulent oordeelde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan maar spreekt daarbij tevens over invoelbaar ondraaglijk lijden op kórte termijn.  De situatie van patiënte stabiliseerde en het lijden was gedurende enige tijd niet ondraaglijk. Pas na vijf maanden verzocht patiënte concreet om euthanasie omdat het lijden toen weer ondraaglijk was. De arts heeft de consulent niet opnieuw geraadpleegd terwijl in de situatie in de voorbije tijd niet stabiel was geweest.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, werd twee jaar voor het overlijden een naar de botten en okselklieren gemetastaseerd mammacarcinoom vastgesteld. Genezing was niet meer mogelijk. Palliatief werd patiënte behandeld met hormoontherapie en lokale radiotherapie. In de loop van de tijd ging de toestand van patiënte achteruit. Vanaf vijf maanden voor het overlijden was ze vrijwel geheel bedlegerig. Een week voor het overlijden kreeg patiënte een dwarslaesie.

Het lijden van patiënte bestond, behalve volledige bedlegerigheid en ADL-afhankelijkheid, uit veel pijn ten gevolge van de bekkenmetastasen, uitputting, extreme cachexie, niet meer kunnen eten en drinken en verlammingen ten gevolge van een dwarslaesie. Ook leed patiënte onder de uitzichtloosheid van haar situatie, de afhankelijkheid en het verlies van de regie over haar leven. De arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was.

Behalve de al genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat de patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen vier tot zes weken zou zijn overleden.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Een maand na de diagnose heeft patiënte voor het eerst met de arts over euthanasie gesproken. Sindsdien hebben arts en patiënte meerdere gesprekken hierover gehad. Vijf maanden voor het overlijden heeft patiënte de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. Patiënte heeft haar concrete verzoek daarna nog diverse keren herhaald. Er is een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de broer en zus van patiënte. Zij steunden haar in haar verzoek.

c.   Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke collega-huisarts, tevens SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte vijf maanden voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over haar was geïnformeerd en inzage had gekregen in het medisch dossier. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis van patiënte. Volgens het verslag van de consulent trof hij een bleek uitziende vrouw beneden op bed met de rollator bij de hand aan.

Patiënte vertelde de consulent dat ze altijd alleenstaand was geweest. Ze had in haar leven veel steun had gehad van haar broers en zussen, die inmiddels vrijwel allemaal waren overleden. Toen het mammacarcinoom werd vastgesteld had patiënte meteen met de arts over euthanasie gesproken. Dit verzoek om levensbeëindiging was inmiddels actueel geworden door de zeer snelle achteruitgang van de laatste vier weken, de toenemende afhankelijkheid, de uitzichtloosheid van haar situatie en het toenemende verlies van de regie over haar leven. Patiënte vertelde de consulent dat ze geen verhoging van de morfine meer wilde omdat ze bang was suf te worden. Voor de consulent was het invoelbaar dat het lijden van patiënte op korte termijn ondraaglijk zou worden. Volgens de consulent was het verzoek vrijwillig en weloverwogen en het lijden uitzichtloos. De consulent kwam tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d.   Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening van Secobarbital en Pavulon.

e.   Mondelinge toelichting arts en consulent
Bij de eerste bespreking van de melding op de commissievergadering van (…) is het de commissie opgevallen dat het door de arts overgelegde consultatieverslag vijf maanden oud was, terwijl er in de euthanasiepraktijk in het algemeen van wordt uitgegaan dat de houdbaarheid van het consultatieverslag beperkt is (enige weken), maar in ieder geval geen vijf maanden. Ook is het de commissie opgevallen dat de consulent niet zelf heeft vastgesteld dat het lijden van patiënte ondraaglijk was maar alleen dat het lijden op korte termijn ondraaglijk zou worden terwijl de consulent toch concludeert dat er aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Naar de mening van de commissie zet de consulent de arts daarmee op het verkeerde been. Tenslotte had de commissie vragen over de wijze van uitvoering van de levensbeëindiging. De commissie heeft de arts en consulent daarom uitgenodigd voor een mondelinge toelichting. Arts en consulent hebben deze mondelinge toelichting gegeven op de commissievergadering van (…).

De arts gaf -zakelijk weergeven- de navolgende mondelinge toelichting:

De arts heeft de gewoonte om bij patiënten met een terminale aandoening in een vroeg stadium open over de diverse mogelijkheden rondom het levenseinde te spreken. Daarbij komen euthanasie en palliatieve sedatie ter sprake. Het is de ervaring van de arts dat patiënten vaak niet kiezen voor palliatieve sedatie. De arts is altijd duidelijk over het feit dat hij bereid is euthanasie uit te voeren.

Bij patiënte was sprake van een naar de botten gemetastaseerd mammacarcinoom. In (…) wilde de oncologisch internist bij patiënte een röntgen onderzoek doen. De afspraak voor dat onderzoek stond (…) gepland maar patiënte wilde niet dat dit onderzoek door zou gaan. Patiënte was toen al bedlegerig. Ze vertelde de arts dat ze geen verdere onderzoeken en behandelingen meer wilde ondergaan en dat ze graag euthanasie wilde. De arts heeft de behandelend specialist toen telefonisch van e.e.a. op de hoogte gesteld. De specialist vond het verzoek van patiënte om euthanasie invoelbaar.

De arts heeft vervolgens de consulent geraadpleegd. De consulent heeft patiënte vijf maanden voor het overlijden thuis bezocht. In zijn verslag kwam de consulent tot de conclusie dat het lijden van patiënte op korte termijn invoelbaar ondraaglijk zou zijn en het verzoek actueel. Hij concludeerde dat er aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De consulent heeft niet tegen de arts gezegd dat zijn consultatieverslag beperkt houdbaar was.

De arts wist dit ook niet. Na het bezoek van de consulent stabiliseerde de toestand van patiënte zich tegen alle verwachtingen in.

Een maand voor het overlijden verslechterde de toestand van patiënte aanzienlijk door ingroei van de metastasen in de wervelkolom. Er dreigde een huidperforatie van de borst en er ontwikkelde zich een dwarslesie. Patiënte gaf aan dat ze dacht dat haar verzoek om euthanasie op korte termijn actueel zou worden. De laatste weken ontwikkelde de ziekte van patiënte zich zo progressief dat het voor de arts overduidelijk was dat het lijden voor patiënte ondraaglijk was. Omdat hij al een consultatieverslag in zijn bezit had heeft de arts er niet aan gedacht om opnieuw een consulent te raadplegen.

Een week voor de levensbeëindiging heeft patiënte de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. De datum voor de uitvoering is toen meteen vastgesteld. Bij de uitvoering van een euthanasie geven de arts en zijn apotheker er de voorkeur aan om de slaap te induceren middels intraveneuze toediening van 800 mg secobarbital opgelost in 8 ml.

Dit wordt toegediend in een druppelinfuus. De druppelsnelheid is door de arts te regelen en hiermee ook de snelheid van het intreden van een diepe slaap. In de praktijk induceert de toediening van secobarbital alleen al de dood door de optredende ademverlamming. Als extra veiligheid wordt hierna nog intraveneus Pavulon toegediend.

Het is de ervaring van de arts dat patiënten op die manier langzaam comateus worden. Zowel de familie van een patiënt als de arts ervaren deze wijze van coma inductie als prettiger dan een meer abrupte coma inductie. Zo wordt het ook voor de familie een waardig afscheid.

De consulent gaf -zakelijk weergegeven- de navolgende mondelinge toelichting:

Bij het bezoek op (…) van de consulent aan patiënte was het verzoek van patiënte nog niet actueel en het lijden nog niet ondraaglijk. Somatisch gezien was de levensverwachting van patiënte op dat moment nog hooguit enkele weken. Bij zijn bezoek aan patiënte was het voor de consulent wel invoelbaar dat haar lijden op korte termijn ondraaglijk zou worden. De consulent heeft zich bij de inschatting voornoemd laten leiden door een combinatie van drie factoren. De snelle achteruitgang van de laatste paar weken, de angst van patiënte voor het verlies van haar wilsbekwaamheid ten gevolge van hersenmetastasen en/of het ophogen van de pijnmedicatie en het gevoel van patiënte zelf. Desgevraagd dacht patiënte zelf dat ze nog hooguit twee weken te leven zou hebben.

Na het gesprek met patiënte heeft de consulent nog een gesprek met de arts gehad. In dat gesprek was de inschatting van zowel arts als consulent dat de uitvoering van de levensbeëindiging binnen twee weken zou plaatsvinden. Om die reden heeft de consulent er niet aan gedacht om met de arts te spreken over een (eventuele) tweede consultatie.

De consulent was erg verrast om te horen dat patiënte na zijn bezoek nog vijf maanden heeft geleefd. De consulent heeft van de arts wel begrepen dat de kwaliteit van leven van patiënte in die periode niet bijster groot geweest is. Er is geen contact meer geweest tussen de arts en de consulent tussen de consultatie en de uitvoering van de levensbeëindiging.

Achteraf gezien is de consulent van mening dat hij eigenlijk bij de arts had moeten aankaarten dat er nog een tweede consultatie nodig was. Met betrekking tot de timing van de raadpleging vertelt de consulent dat als een arts hem als dienstdoend SCEN-arts raadpleegt en verzoekt om een consultatie hij, alvorens het verzoek in te willigen, probeert in te schatten of het zinvol is de consultatie direct te doen.

In de regio waarin de consulent werkzaam is als SCEN-arts hebben de SCEN-artsen onderling afgesproken dat de SCEN-arts die de eerste consultatie heeft gedaan ook de tweede consultatie doet wanneer dit nodig blijkt te zijn.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden, de nadere mondelinge toelichting van de arts en consulent mede in aanmerking genomen, is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was.

Uitvoering
Ten aanzien van de wijze van uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek overweegt de commissie als volgt: Strikt genomen heeft de arts de levensbeëindiging niet uitgevoerd volgens de richtlijnen van de KNMP. Niettemin is de commissie door de duidelijke toelichting van de arts ter zake, waarnaar in dit oordeel wordt verwezen, van mening dat de levensbeëindiging zorgvuldig is uitgevoerd.

Consultatie
Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie het volgende: Het raadplegen door de arts van een collega, die, voorafgaande aan de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, zelfstandig een deskundig en onafhankelijk oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen, is wettelijk verplicht. Een dergelijke consultatie is bedoeld om de kwaliteit van de besluitvorming in deze complexe situaties te bevorderen en wordt als onontbeerlijk gezien voor een zorgvuldige uitvoering. De consulent ziet en spreekt de patiënt om te beoordelen of de arts die de levensbeëindiging wil gaan uitvoeren niets over het hoofd heeft gezien in het kader van de zorgvuldigheidseisen. Het gaat om een formele raadpleging van een tweede arts met een gerichte vraagstelling en een toetsend karakter. Daarbij verstaat de commissie onder “raadplegen” het kennisnemen van de bevindingen van de consulent en het hiermee samenhangend meewegen van deze bevindingen bij de beoordeling van het verzoek van patiënt tot levensbeëindiging.

De commissie is van mening dat er van een raadpleging van een tweede onafhankelijke arts in de zin als hierboven vermeld in dit geval geen sprake is geweest, nu de consultatie vijf maanden voor de uitvoering van de levensbeëindiging heeft plaatsgevonden en de consulent in zijn verslag weliswaar aangeeft dat er aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan maar daarbij tevens spreekt over invoelbaar ondraaglijk lijden op korte termijn. 

De commissie is van mening dat de arts door het verloop van de ziekte na de consultatie had kunnen inzien dat de mededeling van de consulent, dat het lijden van patiënte op korte tijd ondraaglijk zou worden, niet meer was dan een inschatting, die door het feitelijk verloop van de ziekte werd gelogenstraft. Doordat de situatie van patiënte zich stabiliseerde en voor langere tijd draaglijk bleef, was een nieuwe situatie ontstaan die nadat patiënte uitdrukkelijk om euthanasie had verzocht noopte tot een nieuwe consultatie. Dientengevolge had de arts zich rekenschap moeten geven van het feit dat hij bij de voorbereiding van de uitvoering van de levensbeëindiging vijf maanden later opnieuw een consulent diende te raadplegen. Door niet opnieuw een consulent te raadplegen heeft de arts naar de mening van de commissie niet voldaan aan art 2 lid 1 sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. 

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig alle zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.