Oordeel 2008-026, onzorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2008

De arts heeft de huisarts (gewetensbezwaar) van patiënte gevraagd op te willen treden als consulent. Naar de mening van zowel de arts als de huisarts handelden ze daarbij in de geest van de wet. De commissie is van mening dat er van een raadpleging van een tweede onafhankelijke arts  geen sprake is geweest.
 

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd anderhalf jaar voor het overlijden, naar aanleiding van buikklachten, een sigmoidcarcinoom met levermetastasen vastgesteld, waarvoor ze sigmoidresectie onderging gevolgd door chemotherapie. Daarna was de ziekte enkele maanden redelijk stabiel. Een half jaar voor het overlijden trad er opnieuw een progressie op van de ziekte en werden er metastasen in de botten vastgesteld. Genezing was niet meer mogelijk.

Palliatief werd er gestart met tweedelijns chemotherapie en radiotherapie. Ongeveer twee weken voor het overlijden moest de chemotherapie worden gestaakt vanwege ernstige sterke progressie van de levermetastasen.

Het lijden van patiënte bestond uit continue niet te couperen misselijkheid, braken, pijn, icterie, ernstige vermagering en algehele verzwakking. Ook leed patiënte onder de uitzichtloosheid van haar situatie.

De arts, die de euthanasie heeft toegepast en gemeld, was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was. Behalve de al genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat de patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele weken zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
De huisarts was sedert jaren de huisarts van patiënte. Een jaar voor het overlijden heeft patiënte voor het eerst met haar huisarts over euthanasie gesproken. Sindsdien hebben huisarts en patiënte meerdere gesprekken hierover gehad. Vijf dagen voor de levensbeëindiging heeft patiënte de huisarts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. De huisarts had bezwaren van levensbeschouwelijk of andere aard om euthanasie toe te passen. Omdat hij er wel van overtuigd was dat aan alle zorgvuldigheidseisen werd voldaan heeft hij de arts in zijn hoedanigheid van collega uit de HAGRO gevraagd de levensbeëindiging uit te voeren.

Twee dagen voor de levensbeëindiging heeft de arts telefonisch contact opgenomen met patiënte. Een dag voor de levensbeëindiging heeft de arts patiënte thuis bezocht en uitgebreid met haar en haar echtgenoot gesproken over haar wens tot levensbeëindiging.

Volgens het verslag van de arts van dit gesprek werd het de arts duidelijk dat patiënte niet langer wilde leven. Patiënte had op alle mogelijke manieren zo lang mogelijk gefunctioneerd maar inmiddels was ze echt op. Ondanks goede medicatie had ze veel pijn met name bij het bewegen. Het meest belastend voor haar was echter niet de pijn maar de dodelijke vermoeidheid en de voortdurende ernstige misselijkheid. Ook als de pijn intensiever behandeld zou zijn door subcutane infusie dan nog was de uitputting voor patiënte ondraaglijk. Verder was er geen enkel zicht op verbetering, alleen toename van het lijden. Patiënte werd gesteund door haar echtgenoot, die duidelijk veel van haar hield.

Patiënte stond aan het einde van haar weg. Wat restte was afwachten en lijden. Dit werd door haar duidelijk als zinloos ervaren. De arts ervoer het verzoek van patiënte om levensbeëindiging om haar lijden te bekorten als invoelbaar en reëel. De arts ervoer dat een dag later ook in de gesprekken met de kinderen. De arts kwam tot de conclusie dat er aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts heeft patiënte vervolgens gevraagd naar het beoogde tijdstip van de uitvoering van de levensbeëindiging. De arts gaf patiënte daarbij de keus tussen de avond van de volgende dag of de avond van drie dagen later. Patiënte koos zonder enige aarzeling voor de volgende dag. Dus zo snel mogelijk. Op dag van de levensbeëindiging heeft de arts in de ochtend opnieuw met patiënte gesproken.

Patiënte heeft haar concrete verzoek tot levensbeëindiging in dat gesprek herhaald onder meer in het bijzijn van haar echtgenoot.Er is een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de echtgenoot van patiënte. Hij steunde haar in haar verzoek.

c. Consultatie
De arts heeft de huisarts vervolgens gevraagd op te willen treden als consulent. Naar de mening van zowel de arts als de huisarts handelden ze daarbij in de geest van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, nu zij beiden van mening waren dat de arts als onafhankelijk kon worden beschouwd en de huisarts als degene met de langdurige behandelrelatie met patiënte.

Vijf dagen voor de levensbeëindiging heeft de huisarts uitgebreid met patiënte en haar echtgenoot gesproken. Van dit gesprek heeft de huisarts een verslag gemaakt.

Volgens het verslag van de huisarts vroeg patiënte hem haar leven op zo kort mogelijk termijn te laten eindigen. De ondraaglijkheid van het lijden werd voor patiënte bepaald door de uitzichtloosheid van haar ziekte, de continue niet te couperen misselijkheid, het braken en de pijn ondanks de pijnmedicatie. Voor de huisarts was dit invoelbaar.

Volgens de huisarts had patiënte een volkomen helder bewustzijn en was er geen sprake van verwardheid of desoriëntatie. De uiting van haar wens tot levensbeëindiging paste bij de gedachten die patiënte in de loop van het ziekteproces altijd nuchter en zakelijk had geuit. Volgens de huisarts was het verzoek vrijwillig en weloverwogen en het lijden uitzichtloos. De huisarts kwam tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De uitvoering van de levensbeëindiging vond plaats in de vorm van hulp bij zelfdoding op (…). De arts overhandigde aan patiënte een drank met pentobarbital. Deze drank werd door patiënte zelf oraal ingenomen.

e.    Mondelinge toelichting arts en huisarts
Bij de behandeling van de melding op de commissievergadering van (…) is het de commissie opgevallen dat de door de arts geraadpleegde consulent de huisarts van patiënte was die wegens bezwaren van levensbeschouwelijke of andere aard niet kon meewerken aan de uitvoering van het verzoek van patiënte om hulp bij zelfdoding.

De commissie vroeg zich af hoe een en ander te verenigen is met het wettelijke vereiste van de onafhankelijke consultatie. De commissie heeft de arts en de huisarts van patiënte daarom uitgenodigd voor een mondelinge toelichting op de commissievergadering van (…).

De arts en de huisarts hebben bij die gelegenheid de volgende nadere toelichting gegeven.

De arts gaf- zakelijk weergegeven- de volgende toelichting:

Op maandag (…) kreeg de arts telefonisch van de huisarts het verzoek om de zorg voor diens patiënte van hem over te nemen. De huisarts had bezwaren van levensbeschouwelijke of andere aard met betrekking tot het verzoek van patiënte om levensbeëindiging.

De arts ging akkoord met het verzoek van zijn collega en heeft diezelfde dag nog telefonisch contact opgenomen met patiënte.

Op dinsdag (…) heeft de arts uitvoerig met patiënte en haar echtgenoot over het verzoek om levensbeëindiging en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van patiënte gesproken.

De arts heeft van dit gesprek met patiënte en haar echtgenoot achteraf (bij brief van (…)) een schriftelijk verslag gemaakt.

In het gesprek met patiënte raakte de arts ervan overtuigd dat er bij patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Naar de mening van de arts werd er aan de zorgvuldigheidseisen betreffende levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding voldaan.

In overleg met patiënte is besloten dat de hulp bij zelfdoding de volgende dag in de avond zou worden uitgevoerd. Patiënte gaf aan dat het voor haar geen enkele zin had langer op de uitvoering van de levensbeëindiging te wachten dan strikt noodzakelijk. Ze wilde beslist niet wachten tot vrijdagavond. Voor de arts was dit invoelbaar. De arts heeft patiënte op woensdagochtend (…) opnieuw bezocht. Volgens de arts is de periode voorafgaande aan de uitvoering van de hulp bij zelfdoding een kort maar intensief traject geweest.

De arts heeft in zijn eigen praktijk meerdere malen met euthanasie te maken gehad. Hij is zelf geen SCEN-arts. Bij verzoeken tot levensbeëindiging van zijn patiënten heeft de arts in het verleden steeds een collega uit de regio geraadpleegd en geen SCEN-arts. Dit werd en wordt nog steeds mede ingegeven door het feit dat er in de regio waar de arts en de huisarts werkzaam zijn weinig artsen actief zijn als SCEN-arts.

De arts is van mening dat er in deze casus materieel aan alle zorgvuldigheidseisen die de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding stelt is voldaan:

Er is sprake geweest van een huisarts die patiënte goed kende en een langdurige behandelrelatie met haar heeft gehad. De huisarts was jarenlang de huisarts van patiënte en hij is overtuigd geraakt van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënte en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van haar lijden. Daarnaast is inhoudelijk gezien voldaan aan de voorwaarde van (raadpleging van) een tweede onafhankelijke arts die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over alle zorgvuldigheidseisen.

In casu was dit de arts zelf die zich ook als deze tweede onafhankelijke arts beschouwt. De uitvoering van de levensbeëindiging heeft plaatsgevonden in de vorm van hulp bij zelfdoding, waarbij de arts patiënte de beker met pentobarbitaldrank heeft aangereikt. Naar de mening van de arts is het enige verschil met een formeel juiste procedure geweest het feit dat hijzelf en niet de huisarts patiënte de drank met euthanatica heeft aangereikt. Het bovenstaande neemt niet weg dat de arts inmiddels heeft ingezien dat hij het formeel niet zo had mogen doen en dat hij bij een soortgelijk geval in de toekomst zorg zou dragen voor een consultatie door een onafhankelijke “derde” arts.

De huisarts van patiënte gaf -zakelijk weergegeven- de volgende toelichting:
Patiënte was met haar gezin al jaren patiënt bij de huisarts. De huisarts heeft altijd een goede relatie met het gezin gehad. Meteen aan het begin van het ziekteproces van patiënte heeft de huisarts aangegeven dat hij geen levensbeëindigende handelingen wilde verrichten.

De huisarts heeft tien jaar geleden voor het laatst euthanasie toegepast. Daarna heeft hij bij zichzelf vastgesteld dat dit een wijze van handelen is die niet bij hem past. Hij heeft toen besloten nooit meer euthanasie toe te passen.

Tijdens het ziekteproces van patiënte heeft de huisarts steeds gedacht dat levensbeëindigend handelen niet meer aan de orde zou komen. Op maandag (…) heeft de behandelend specialist de huisarts gebeld. Hij vertelde de huisarts dat er sprake was van een ernstige, sterke progressie van de ziekte ondanks de chemotherapie en dat er voor het overige ook geen therapeutische opties meer waren. De behandelend specialist droeg de zorg voor patiënte om die reden weer aan de huisarts over ter palliatie.

Op vrijdag (…) heeft de huisarts uitgebreid met patiënte en haar echtgenoot gesproken. In dit gesprek gaf patiënte aan dat ze haar lijden als ondraaglijk ervoer en dat ze graag op korte termijn euthanasie of hulp bij zelfdoding wilde. Uit het gesprek met patiënte en haar echtgenoot werd voor de huisarts duidelijk dat euthanasie of hulp bij zelfdoding onontkoombaar werd. Hij besefte dat hij dienaangaande moest gaan handelen.

Op maandag (…) heeft de huisarts telefonisch contact opgenomen met de arts en hem gevraagd of hij patiënte verder wilde begeleiden met betrekking tot haar verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding. De huisarts en de arts zijn lid van dezelfde huisartsengroep. In de regio waarin beide artsen hun praktijk uitoefenen zijn de artsen van oudsher beduidend meer op elkaar aangewezen dan in de dichter bevolkte streken van het land.

De huisarts kende de arts als een onafhankelijk opererende collega met veel ervaring op het gebied van euthanasie. De huisarts achtte de arts goed in staat om een onafhankelijk oordeel te geven of er bij patiënte aan de zorgvuldigheidseisen betreffende euthanasie werd voldaan. 

Ook achtte hij de arts goed in staat om (indien dat aan de orde zou zijn) nee te zeggen zowel tegen hemzelf als collega als tegen patiënte. Toen de huisarts contact met de arts opnam besefte hij niet dat een en ander nog maar twee dagen zou duren.

Op de dag voorafgaand de levensbeëindiging heeft de huisarts patiënte schriftelijk, in de vorm van een brief, aan de arts overgedragen. Achteraf bezien verwijt de huisarts zichzelf dat hij de arts er niet op attent heeft gemaakt dat zijn brief niet kon dienen als consultatieverslag.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Met inachtneming van deze aspecten overweegt de commissie ten aanzien van het boventaande als volgt:

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Consultatie
Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie het volgende:
Het raadplegen door de arts van een collega, die, voorafgaande aan de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, zelfstandig een deskundig en onafhankelijk oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen, is wettelijk verplicht.

Een dergelijke consultatie is bedoeld om de kwaliteit van de besluitvorming in deze complexe situaties te bevorderen en wordt als onontbeerlijk gezien voor een zorgvuldige uitvoering. De consulent ziet en spreekt de patiënt om te beoordelen of de arts die de levensbeëindiging wil gaan uitvoeren niets over het hoofd heeft gezien in het kader van de zorgvuldigheidseisen. Het gaat om een formele raadpleging van een tweede arts met een gerichte vraagstelling en een toetsend karakter. Daarbij verstaat de commissie onder “raadplegen” het kennisnemen van de bevindingen van de consulent en het hiermee samenhangend meewegen van deze bevindingen bij de beoordeling van het verzoek van patiënt tot levensbeëindiging.

De commissie is van mening dat er van een raadpleging van een tweede onafhankelijke arts in de zin als hierboven vermeld in casu geen sprake is geweest, nu de arts die de hulp bij zelfdoding verleende niet tegelijkertijd de onafhankelijke geconsulteerde arts kán zijn.

De stelling van de arts dat er in casu materieel aan de zorgvuldigheidseisen van de wet is voldaan in die zin dat hijzelf daarbij zou moeten worden gezien als de onafhankelijke consulent en de huisarts van patiënte als degene met wie patiënte een behandelrelatie had wijst de commissie van de hand.

Naar de mening van de commissie kan artikel 2 lid 1 onder e van de Wet niet anders worden opgevat dan dat de arts die overweegt om een verzoek tot de hulp bij zelfdoding van een patiënt te honoreren tenminste één andere, onafhankelijke arts dient te raadplegen die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Daarvan is een casu geen sprake geweest.

Nu de formele raadpleging van een onafhankelijk collega ontbreekt zal de commissie het oordeel onzorgvuldig uitspreken.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld in overeenstemming met alle zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.