Oordeel 2003-014, onzorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Geen consultatie in de zin van de Wtl.
De arts heeft geen andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d. van de WtL maar een psycholoog. Dit is geen arts. Deze klinisch psycholoog heeft alleen een oordeel gegeven over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
Feiten en Omstandigheden
Uit de verslaglegging van de arts, de consulent en de overige medische gegevens, is het volgende gebleken:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënt, een man van 60-70 jaar, leed sinds drie jaar voor het overlijden aan een laaggradig glioom. Er werd vastgesteld dat de afwijking niet operatief te verwijderen was. Patiënt werd anderhalf jaar voor het overlijden enige tijd behandeld door een neuroloog/acupuncturist, om de klachten te verlichten. Vanaf veertien maanden voor het overlijden werd patiënt behandeld door een Duitse interniste. De behandeling bestond uit een combinatie van een dieet en medicijnen. Patiënt hield deze behandeling een jaar vol, ondanks het feit dat de klachten toenamen. Ook op de MRI werd een toename van de afwijking aangetoond.
Radiotherapie werd door patiënt afgewezen gezien de risico’s op een verdere schade en de geringe kans op genezing. Patiënt ging drie maanden voor het overlijden naar zijn vakantiehuis in het buitenland. Zijn klachten namen echter snel toe. Er was sprake van een afnemende motoriek in de hele linker lichaamshelft, toename van slikklachten, spraakstoornissen, hoofdpijn, misselijkheid en braken. Ondanks anti-emetica en corticosteroïden was er nauwelijks een voor patiënt acceptabel levensniveau te bewerkstelligen.
Patiënt werd volledig afhankelijk. Voor patiënt, een man met een (…) achtergrond met een enorm gevoel voor decorum en met een grote interesse, was de volledige afhankelijkheid ondraaglijk. Patiënt was zich goed bewust van de toenemende lichamelijke achteruitgang en hulpbehoevendheid. Patiënt had de zekerheid dat hij binnen niet al te lange tijd zou overlijden. Ondanks de ziekte had hij samen met zijn vrouw en kinderen nog geprobeerd alles uit het leven te halen wat er in zat. Patiënt was van mening dat hij al verder gegaan was dan hij eigenlijk wilde.
Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele weken zou komen te overlijden.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Ongeveer anderhalf jaar voor het overlijden was het voor patiënt duidelijk dat genezing niet meer mogelijk was. Hij vertelde de arts destijds dat hij zich door het hoofd zou schieten als hij, ondanks therapie hulpbehoevend zou worden. Patiënt had hiertoe ook de mogelijkheid, daar hij, in bezit was van een wapen. De arts heeft hem in gesprekken er van kunnen overtuigen dat dit niet wenselijk zou zijn voor zichzelf en zijn familie. De arts beloofde patiënt toen dat hij hem zou helpen als de tijd gekomen was. Wel stelde de arts de voorwaarde dat hijzelf en de behandelend neuroloog er van overtuigd zouden moeten zijn dat er sprake was van een uitzichtloze situatie. Patiënt ondertekende een euthanasieverklaring.
Een maand voor het overlijden herhaalde patiënt zijn verzoek. De echtgenote en zijn beide zoons waren op de hoogte van het verzoek van hun man en vader. Zijn zoons gaven aan dat zij hun vader als een krachtig persoon hadden gekend. Zij waren van mening dat dit leven niets voor hem was. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was de patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.
c. Consultatie
De arts vroeg een klinisch psycholoog als consulent. De consulent bezocht patiënt thuis. De consulent bezocht patiënt twee weken voor het overlijden. Blijkens het verslag van de consulent was patiënt in het weekeinde teruggekeerd van een verblijf in zijn huis in het buitenland. Het was steeds slechter gegaan met patiënt. Hij had uitvoerig nagedacht over actieve levensbeëindiging. Patiënt had hierover uitgebreid gesproken met zijn echtgenote en andere familieleden.
Volgens de consulent maakte patiënt een adequate indruk. Hij was volledig compos mentis. Er was geen sprake van psychiatrische symptomatologie in engere zin, alsmede van een depressie beeld, aldus de consulent. Er waren geen belemmeringen voor de uitvoering van de euthanasie.
d. Uitvoering
De arts diende de patiënt 1000 mg. Thiopental en 100 mg. Atracurium intraveneus toe. Bij de levensbeëindiging waren de echtgenote en kinderen aanwezig.
Toelichting arts
Naar aanleiding van deze melding waren er bij de commissie twee vragen gerezen:
- Waarom heeft de melder geen arts geconsulteerd?
- Is er in casu sprake van een behandelrelatie?
De arts gaf tijdens de commissievergadering de navolgende toelichting.
De arts verklaarde dat hij vooral de authenticiteit van het verzoek van patiënt had willen toetsen. Hij was overtuigd van het ondraaglijk en uitzichtloze lijden van patiënt. Hij had zich nooit gerealiseerd, dat de klinisch psycholoog geen arts was. De psycholoog was lid van de medische staf en als zodanig bij de meldend arts bekend. Er was geen reden voor de melder om geen arts als consulent te vragen. Hij heeft zich dit niet gerealiseerd.
Naar aanleiding van de tweede vraag vertelde de arts dat hij de echtgenote van patiënt kende vanuit de werksituatie. Patiënt benaderde zelf de arts met de vraag of hij hem nog wat kon bieden. Via de echtgenote van de arts, een acupuncturist, maakte de arts melding van het feit dat er in het academisch ziekenhuis te (…) een gespecialiseerd acupuncturist werkzaam was. Patiënt heeft deze acupuncturist benaderd. Via deze acupuncturist werd patiënt doorverwezen naar een interniste in Duitsland, gespecialiseerd in alternatieve behandelingen.
In een vroeg stadium had patiënt zijn huisarts benaderd met de vraag of deze hem zou willen helpen middels euthanasie indien er sprake zou zijn van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden. De arts gaf aan bereid te zijn. Na enige tijd deed de huisarts zijn praktijk over aan zijn zoon. Patiënt stelde ook hem de euthanasievraag. De nieuwe arts gaf aan moeite te hebben met euthanasie.
De arts bezocht patiënt regelmatig thuis. Zijn toestand ging geleidelijk achteruit. De arts trof patiënt eens aan bij zijn wapens, hij was oud beroepsmilitair. Patiënt zei, dat hij zichzelf door het hoofd zou schieten als zijn toestand zou verslechteren. De arts zei dat hij dat zijn vrouw en kinderen niet kon aandoen. Hij beloofde patiënt zo nodig te zijner tijd te helpen middels euthanasie.
Patiënt ging vervolgens naar zijn buitenverblijf in het buitenland. Hij werd daar begeleid door een arts. Na enige tijd verslechterde zijn toestand. Hij kwam in een rolstoel terecht. Patiënt kwam weer naar Nederland. De arts begeleidde patiënt verder. Hij meldde de huisarts dat patiënt was teruggekeerd. De huisarts heeft patiënt nooit bezocht. Patiënt kreeg veel last van misselijkheid en braken. Op advies van de arts stond hij zeer langzaam op om te trachten de misselijkheid zo veel mogelijk te beperken. Ook schreef de arts anti-emetica voor. Uiteindelijk brachten deze middelen ook geen verlichting meer. Het moment van uitvoering kwam dichterbij. De anesthesist heeft opnieuw geprobeerd de huisarts bij de behandeling te betrekken, echter zonder resultaat. Uiteindelijk voerde de arts de euthanasie uit.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, vastgelegd in art. 2 van de Wet toetsing levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding. Zij overweegt daarbij of er naar heersend wetenschappelijk inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, waarbij ook de relatie tussen arts en patiënt een rol speelt. Er moet sprake zijn van een vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Om te kunnen beoordelen of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan moet de arts de patiënt wel kennen en zal de patiënt enige tijd bij de arts onder behandeling moeten zijn. In de onderhavige zaak heeft de commissie op grond van de door de arts gegeven mondelinge toelichting kunnen vaststellen dat er sprake was van een vertrouwens-/ behandelrelatie. Immers de arts heeft patiënt begeleid, heeft medicatie voorgeschreven en heeft de huisarts ingelicht over de toestand van patiënt en getracht deze bij de behandeling te betrekken.
Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat er naar heersend medisch inzicht sprake is van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt genoegzaam voorgelicht en is met hem tot de overtuiging is gekomen dat er geen andere redelijke oplossing voorhanden was. Het verzoek om levensbeëindiging was vrijwillig en weloverwogen. De commissie heeft zich hierbij gebaseerd op de toelichting van de arts en consulent omtrent de authenticiteit van de wens.
De consultatie is niet overeenkomstig de vereisten verricht. Vereist is, conform art. 2 van genoemde Wet, dat er één andere, onafhankelijke arts moet zijn geraadpleegd die patiënt heeft gezien en een schriftelijk oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. In casu is een klinisch psycholoog geraadpleegd. Dit is echter geen arts. Er is door de klinisch psycholoog geen uitspraak gedaan over de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van patiënt. Dat kan de klinisch psycholoog ook niet doen omdat een oordeel hierover ook niet tot zijn deskundigheidsgebied behoort. De commissie twijfelt evenwel in het geheel niet aan de integriteit van de arts om in casu een klinisch-psycholoog te consulteren.
De levensbeëindiging is medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
Alles overwegende, is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Zoals hierboven aangegeven is de consultatie niet volgens de wettelijke vereisten verricht. Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur voor de gezondheidszorg.