Oordeel 2003-009, onzorgvuldig, huisarts, kanker, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2003

De arts vroeg de door de arts als eerste opgevoerde consulent telefonisch, voordat deze patiënte had gezien of gesproken, of deze een bevestigend antwoord kon geven op zijn vraag of euthanasie bij deze patiënte  legitiem zou zijn.  De eerste consulent kon zich op dat moment onmogelijk al een oordeel hebben gevormd over eerste de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek en de andere zorgvuldigheidseisen. Er is slechts een zeer summier, ongedateerd verslag van deze consulent aanwezig dat niet voldoet aan de eisen die de wet stelt. De arts voerde een tweede consulent op, maar deze tweede consulent kan ook niet gezien worden  als consulent in de zin van de Wet omdat de arts deze alleen vragen stelde over de medisch technische uitvoering. Er is derhalve geen consultatie verricht.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent alsmede hun nadere schriftelijke toelichting daarop, de overige medische gegevens en de mondelinge toelichting van de arts is het volgende gebleken:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd een ovariumcarcinoom vastgesteld. Er werden geen therapieën beproefd, gezien de leeftijd van patiënte. Het lijden van patiënte werd bepaald door het feit dat zij snel aftakelde. Patiënte had twee dochters verloren aan een mammacarcinoom. Beide dochters hadden een in de ogen van patiënte verschrikkelijk einde doorgemaakt. Patiënte was bang dat zij hetzelfde zou moeten doormaken. Voor patiënte was dit lijden ondraaglijk. De pijn werd verlicht middels morfine subcutaan. De arts had patiënte in het bijzijn van haar man en zus uitgelegd, dat operatief ingrijpen of een behandeling met chemotherapie geen redelijke opties waren. Er waren geen andere mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. De arts verwachtte dat de patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele dagen tot weken zou komen te overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Vijf dagen voor het overlijden heeft patiënte de arts voor het eerst concreet om euthanasie gevraagd. Zij herhaalde haar verzoek op de dag van de levensbeëindiging  in het bijzijn van haar echtgenoot, haar zus en een verpleegkundige van de afdeling. Patiënte was zeer pertinent in haar verzoek. Er is geen schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met een verpleegkundige op de afdeling. Zij ging akkoord met het verzoek van patiënte. Ook de echtgenoot en de zus van patiënte gingen akkoord. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie.

c. Consultatie
De arts gaf in het modelverslag aan dat een internist en een anesthesist waren opgetreden als consulent. De internist was volgens het verslag van de arts tevens medebehandelaar. Het schriftelijke verslag van de internist was ongedateerd. In het modelverslag gaf de arts aan dat hij niet wist wanneer deze consulent patiënt had gezien. In zijn uiterst summiere verslag gaf de consulent aan dat de euthanasiewens invoelbaar was gezien de reeds slechte lichamelijke conditie van patiënte en de matige uitgangssituatie. Derhalve was er zijns inziens sprake van uitzichtloos lijden. Van de door de arts als tweede consulent opgegeven anesthesist werd bij de stukken geen verslag aangetroffen.

d. Uitvoering
De arts diende de patiënte morfine, Pentothal en Pavulon intraveneus toe. Bij de levensbeëindiging waren de echtgenoot en zus van patiënte aanwezig alsmede een verpleegkundige.

e. Schriftelijke toelichting arts en consulent, mondelinge toelichting arts

Schriftelijke toelichting arts
Tijdens de commissievergadering van april was het de commissie allereerst opgevallen dat het verslag van de arts onvoldoende inzicht gaf in de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt, op de tweede plaats dat het verslag van de door de arts opgegeven tweede consulent, de anesthesist, ontbrak en op de derde plaats dat de arts in zijn modelverslag aangaf dat de eerste consulent tevens medebehandelaar van patiënte was geweest. Bij brief van (…) vroeg de commissie de arts om een nadere schriftelijke toelichting op deze drie punten.

Bij brief van (…) beantwoordde de arts de vragen van de commissie -zakelijk weergegeven- als volgt:

De ondraaglijkheid van het lijden van patiënte bestond uit het feit dat het voor haar ondraaglijk was om, net als haar beide dochters, te overlijden aan een carcinoom. Het ziekbed dat deze dochters mee hadden gemaakt, had patiënte als verschrikkelijk ervaren.

Het verslag van de tweede door de arts opgegeven consulent ontbrak omdat de arts hem alleen telefonisch had geraadpleegd over de te gebruiken medicamenten en de dosering daarvan. Volgens de arts was de eerste consulent in die zin medebehandelaar geweest dat hij patiënte had gezien nadat de arts hem had verzocht om als onafhankelijk consulent op te treden. De eerste consulent was van tevoren niet bij de behandeling van patiënte betrokken geweest. Patiënte was opgenomen door de afdeling orthopedie en was bij opname nog wel gezien door een collega-internist van de eerste consulent.

Eerste schriftelijke toelichting eerste consulent
Tijdens de commissievergadering van mei heeft de commissie de inhoud van de brief van de arts besproken. Uit de inhoud van de brief maakte de commissie op dat de eerste consulent in casu was opgetreden als consulent. Aangezien het verslag van de eerste consulent aan de commissie slechts zeer summier inzicht gaf over de wijze waarop hij had getoetst of er aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan, heeft de commissie de eerste consulent verzocht zijn verslag aan te vullen. Bij brief van (…) heeft de commissie de eerste consulent om een nadere schriftelijke toelichting op de volgende punten: De commissie wilde weten van hem of en, zo ja, wanneer hij patiënte onder vier ogen had gesproken, of het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was en waaruit de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte bestond.

Bij brief van (…) beantwoordde de eerste consulent de vragen van de commissie -zakelijk weergegeven- als volgt:

De eerste consulent had de vraag van de arts of euthanasie legitiem zou zijn bij patiënte bevestigend beantwoord. Dit antwoord was tot stand gekomen door beoordeling van patiënte in de dagen voorafgaand aan de euthanasie en bestudering van het dossier. Door het snelle handelen van de arts was de eerste consulent niet in staat geweest patiënte persoonlijk te spreken. De vraag werd namelijk door de arts op dezelfde dag gesteld als waarop de euthanasie werd uitgevoerd. De consulent was om die reden van mening dat hij niet als consulent kon worden aangemerkt. Hij had geen uitsluitsel kunnen geven over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en hij had zich geen oordeel kunnen vormen over de ondraaglijkheid van het lijden. Op basis van de gegevens uit het dossier had hij wel kunnen vaststellen dat er sprake was van uitzichtloos lijden.

Tweede schriftelijke toelichting eerste consulent
Tijdens de commissievergadering van […] heeft de commissie de inhoud van deze brief van de consulent besproken. Naar aanleiding van de inhoud van deze brief rezen er bij de commissie opnieuw een aantal vragen. De commissie besloot ten eerste om de arts uit te nodigen voor een mondelinge toelichting op de vergadering van de volgende maand. Ten tweede wilde de commissie opnieuw schriftelijk een aantal vragen stellen aan de eerste consulent. De commissie vroeg zich namelijk af hoe de eerste consulent de stelling -dat hij niet als consulent kon worden aangemerkt- kon rijmen met het feit dat hij, naar eigen zeggen, patiënte meerdere keren had beoordeeld in de dagen voorafgaand aan de euthanasie, het dossier had bestudeerd en de arts een bevestigend antwoord had gegeven op de vraag of euthanasie bij patiënt legitiem was. Ook vroeg de commissie zich in dat verband af wat de status was van het korte verslag van de hand van de arts dat de commissie bij de stukken had aangetroffen. Tenslotte vroeg de commissie zich af waaruit het snelle handelen van de arts had bestaan waar de eerste consulent het over had in zijn brief. De commissie heeft deze vragen bij brief van (…) aan de eerste consulent gesteld.

Bij brief van (…) beantwoordde de eerste consulent de vragen van de commissie -zakelijk weergegeven- als volgt:

Alvorens het verzoek tot euthanasie was ingediend door patiënte was zij louter in consult gezien door de internisten. Op de dag van het overlijden van patiënte, werd de eerste consulent ‘s ochtends gebeld door de arts met enkele vragen over een eventuele euthanasie. Toen de eerste consulent ‘s middags op weg was naar patiënte bleek hem op de afdeling dat de euthanasie reeds door de arts was uitgevoerd. De eerste consulent was derhalve niet in staat geweest om met patiënte zelf over de euthanasie te praten. Wel was het de eerste consulent duidelijk dat de klinische toestand van patiënte uiterst slecht was en dat haar overlijden op korte termijn te verwachten was. In dat verband was het korte verslag van zijn hand op verzoek van de arts in het dossier terecht gekomen. Omdat de consulent wel de medische kant had kunnen beoordelen, maar niet in staat was geweest met patiënte te praten over de euthanasie, was hij van mening dat hij zichzelf niet echt als consulent kon aanmerken.  

Mondelinge toelichting arts
Om een goed beeld te krijgen van de toedracht rondom de levensbeëindiging heeft de commissie de arts bij brief uitgenodigd voor een mondelinge toelichting. De arts heeft deze mondelinge toelichting gegeven tijdens de commissievergadering van [...]

De arts vulde zijn verslag -zakelijk weergegeven- als volgt aan:

Patiënte was oorspronkelijk in behandeling bij orthopedie, waar zij onlangs een heupoperatie had ondergaan. Bij heropname bleek er opeens sprake van een grote tumormassa in de buik. Zo kwam patiënte onder behandeling van de arts op de afdeling gynaecologie. Achteraf bezien had patiënte onder de gegeven omstandigheden de heupoperatie nooit mogen ondergaan. Het ziekenhuis waar de arts werkt is zo klein dat in korte tijd alle specialisten die daar werkzaam waren de casus kenden. De twee dochters van patiënte waren overleden aan een mammacarcinoom. De ene dochter had alle mogelijke behandelingen ondergaan en de andere dochter was in het geheel niet behandeld. In de beleving van patiënte waren beide dochters op een even onaangename manier gestorven. Patiënte was heel erg bang dat haar hetzelfde ging overkomen. Voor haar was die gedachte ondraaglijk. Vier dagen voor het overlijden heeft de arts uitgebreid met patiënte, haar echtgenoot en haar zus over euthanasie gesproken. In het weekend is de arts nog speciaal bij patiënte langs geweest. Patiënte persisteerde toen bij haar wens tot levensbeëindiging.

Toen de arts patiënte op de ochtend van de levensbeëindiging opnieuw zag was zij sterk achteruitgegaan. Patiënte had veel pijn en had een morfinepomp. Patiënte gaf wederom aan euthanasie te wensen. De arts was van mening dat hij het, op grond van de voorafgaande, uitgebreide gesprekken met patiënte en haar familie over euthanasie, tegenover patiënte niet kon verantwoorden om alleen de morfinepomp hoger te zetten en niet in te gaan op haar wens tot levensbeëindiging. De arts heeft patiënte wel verteld dat zij terzake van de levensbeëindiging nog gezien moest worden door een tweede arts. De arts heeft vervolgens eerst contact gehad met de dominee van patiënte. Deze kon het verzoek van patiënte billijken. Daarna heeft de arts telefonisch contact opgenomen met de eerste consulent met de vraag of deze akkoord kon gaan met euthanasie. Voorzover nodig heeft de arts de medische gegevens met de eerste consulent telefonisch doorgenomen. De eerste consulent  kende het dossier van patiënte al omdat zij in de dagen daaraan voorafgaand door de internisten in consult was gezien. Met “de internisten” bedoelde de arts de tweede consulent. De eerste consulent zelf had patiënte nooit behandeld. Volgens de arts ging de eerste consulent al tijdens het telefoongesprek akkoord met de levensbeëindiging. De arts heeft de eerste consulent naar zijn zeggen nog wel gevraagd bij patiënte langs te gaan. De eerste consulent wist aldus de arts dat de euthanasie die middag uitgevoerd zou gaan worden. Toen de arts ‘s middags om 16.00 uur bij patiënte kwam voor de uitvoering van de levensbeëindiging, bleek dat de eerste consulent patiënte nog niet had gezien. De arts is desalniettemin tot uitvoering van de levensbeëindiging over gegaan. Op de vraag van de commissie of de situatie van patiënte, op het moment van de uitvoering van de euthanasie, dermate spoedeisend was dat hij niet meer kon wachten, antwoordde de arts dat hij theoretisch nog wel een dag had kunnen wachten.

De arts voelde zich niet onder druk gezet door patiënte of haar familie. Tijdens het weekend had hij voor zichzelf de beslissing al genomen te zullen ingaan op het verzoek van patiënte om euthanasie. Toen patiënte vervolgens op die ochtend persisteerde bij haar wens tot levensbeëindiging vond de arts de wens van patiënt zo reëel dat hij vond dat hij daaraan gevolg moest geven.    

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Met in achtneming van deze aspecten overweegt de commissie ten aanzien van bovenstaande feiten en omstandigheden als volgt:

Voor de commissie is in voldoende mate komen vast te staan dat er naar heersend medisch inzicht sprake is van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat de arts de patiënte genoegzaam heeft voorgelicht en met haar tot de overtuiging is gekomen dat er geen andere redelijke oplossing voorhanden was. Het verzoek om levensbeëindiging was vrijwillig en weloverwogen. Weliswaar was er geen schriftelijke wilsverklaring maar uit de stukken is de vrijwilligheid en weloverwogenheid van de euthanasiewens van patiënte aan de commissie voldoende gebleken. De levensbeëindiging is medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Consultatie
Het vereiste van de consultatie houdt in dat de arts in ieder geval één andere van hemzelf en de patiënt onafhankelijke arts raadpleegt, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen opgenomen in artikel 2 lid 1 onder a tot en met d van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Voor de commissie staat vast dat de arts de eerste consulent heeft benaderd om te fungeren als consulent bij de levensbeëindiging. Dit blijkt enerzijds uit de mondelinge toelichting die de arts op juli aan de commissie heeft gegeven en anderzijds uit de brieven van de consulent aan de commissie. In zijn mondelinge toelichting heeft de arts verklaard dat hij op de ochtend van de levensbeëindiging telefonisch contact heeft opgenomen met de eerste consulent met de vraag of deze akkoord kon gaan met de euthanasie. Dit wordt bevestigd door de consulent in zijn brieven. Over de vraag of daarbij is gesproken over een bezoek aan patiënte bestaat geen zekerheid. In elk geval is duidelijk dat de euthanasie was uitgevoerd voordat de eerste consulent patiënte persoonlijk had gesproken.

De door de arts in zijn modelverslag als tweede consulent vermelde anesthesist kan volgens de commissie niet als consulent in de zin van de wet worden aangemerkt. De reden daarvoor is dat de arts in zijn brief heeft verklaard dat hij de anesthesist uitsluitend heeft geraadpleegd over de medisch technische kanten van de uitvoering van de euthanasie.

Naar het oordeel van de commissie is de consultatie niet overeenkomstig de vereisten verricht. Op de eerste plaats is de commissie van mening dat de consulent niet zorgvuldig heeft gehandeld door in het telefoongesprek met de arts een bevestigend antwoord te geven op zijn vraag of euthanasie legitiem zou zijn. Vaststaat immers dat de eerste consulent patiënte op dat moment nog helemaal niet had gezien in het kader van de levensbeëindiging. De eerste consulent kon zich op dat moment dus onmogelijk al een oordeel hebben gevormd over de wilsbekwaamheid van patiënte, de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek en de andere zorgvuldigheidseisen. Op de tweede plaats is de commissie van mening dat de arts ten onrechte is afgegaan op het bevestigende antwoord van de eerste consulent op de vraag of euthanasie legitiem zou zijn en is overgegaan tot uitvoering van de levensbeëindiging terwijl hij wist dat het bezoek van de consulent aan patiënte nog niet had plaatsgevonden. Een en ander wringt des te meer omdat de arts, desgevraagd, heeft verklaard dat hij theoretisch nog wel een dag had kunnen wachten met de uitvoering van de euthanasie. Tenslotte is de commissie van mening dat het ongedateerde, zeer summier verslag van de eerste consulent niet voldoet aan de eisen die de wet daaraan impliciet stelt.

Gelet op al hetgeen is overwogen en rekening houdend met alle omstandigheden van het geval is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2 lid 1 onder e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie hecht eraan te benadrukken dat zij overtuigd is van de integriteit van de arts en zijn grote betrokkenheid bij patiënte.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg.