Oordeel 2002-006, onzorgvuldig, huisarts, kanker, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2002

Niet is onderzocht of, nadat patiënte voedsel en vocht weigerde, een natuurlijke dood had kunnen worden afgewacht waarbij de arts dit stervensproces had kunnen begeleiden. De arts heeft bij zijn beleid onvoldoende rekening gehouden met het morele onderscheid tussen actieve levensbeëindiging en het accepteren van een weigering van voedsel en vocht met de dood als gevolg. Niet is uit te sluiten dat het begeleiden van een natuurlijk beloop mogelijk tot een situatie had kunnen leiden waarin euthanasie alsnog gerechtvaardigd had kunnen zijn. De consulent heeft zijn onafhankelijke positie opgegeven door tijdens de vakantie van de arts de behandeling (kortdurend) over te nemen.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent, is het volgende gebleken:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënte, een vrouw van 70-80  jaar oud, leed sinds zes jaar voor het overlijden aan de gevolgen van de behandeling van een supraglottis larynxcarcinoom. Zij werd chirurgisch en radiotherapeutisch behandeld. Patiënte had slikklachten, smaakverlies en een droge mond. Zij kon geen voedsel meer verdragen. Er waren geen mogelijkheden meer om dit lijden te verlichten. De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele weken tot een maand zou komen te overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënte had in de afgelopen jaren vele malen met haar huisarts over euthanasie gesproken. Een half jaar voor het overlijden ondertekende patiënte een euthanasieverklaring, welke zij twee weken voor het overlijden bevestigde. Haar beide kinderen waren op de hoogte van het verzoek. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was de patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent deed verslag van de ziektegeschiedenis van patiënte. Hij verklaarde dat zij sinds enige weken sterk vermagerd was en toenemend verzwakte. De consulent maakte melding van het feit dat patiënte sinds vier jaar voor het overlijden werd behandeld wegens depressieve gevoelens met een sterke doodswens. Patiënte gaf aan dat zij door haar slikklachten, peg-sonde en irritaties in haar mond en keelholte geen sociaal leven meer had en steeds meer geïsoleerd was geraakt. Patiënte onderging meerdere behandelingen met anti-depressiva, echter met matig succes. Haar stemming bleef somber, maar zij uitte geen doodswens meer. Sinds enkele weken bestond er opnieuw een verlangen naar de dood en vroeg patiënte om euthanasie. De consulent verklaarde, dat hij patiënte drie maal had bezocht. Hij had haar leren kennen als een sterke, wilskrachtige vrouw, die duidelijk te kennen gaf, dat zij haar lijden als ondraaglijk en uitzichtloos ervoer. De consulent was van mening dat patiënte volledig voldeed aan de criteria voor levensbeëindigend handelen.

d. Uitvoering
De arts diende de patiënte 30 mg. Dormicum i.m. toe, gevolgd door 3 ampullen Nesdonal en 4 ampullen Pavulon. Tevoren had de arts informatie over de te hanteren methode ingewonnen bij de apotheker. Bij de levensbeëindiging waren de kinderen van patiënte aanwezig.

Toelichting arts

Naar aanleiding van deze melding waren er bij de commissie twijfels omtrent de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden. In eerste instantie nam de arts van de commissie telefonisch contact op met de meldend arts. Tijdens dit gesprek bleek dat het lijden van patiënte vooral bepaald werd door het feit dat zij slikproblemen had, die waren ontstaan door de bestraling. De arts maakte voorts melding van de weigerachtige houding van patiënte ten aanzien van geboden alternatieven. Patiënte was uiteindelijk overgegaan tot het weigeren van vocht en voeding. Op basis van de door arts gegeven informatie kon de commissie niet oordelen dat voldaan was aan de in de wet gestelde zorgvuldigheidseisen en werd de arts derhalve uitgenodigd voor een gesprek met de commissie.

De arts gaf tijdens de commissievergadering de navolgende toelichting.

Patiënte, een zeer zelfstandige vrouw, had reeds kort na de (curatieve) behandeling van het epiglottiscarcinoom aangegeven dat zij niet verder wilde leven gezien haar slikklachten en gestoorde speekselvorming. Bijvoeding (drinkvoeding) gaf geen verbetering van de situatie. Uiteindelijk werd een PEG-sonde ingebracht om voeding toe te dienen. Patiënte voelde zich door deze catheter beperkt in haar mobiliteit en zij ging hierdoor haar huis niet meer uit. De arts bezocht patiënte zeer regelmatig. Tijdens deze visites vroeg zij de huisarts steeds om “de pil”. Volgens de huisarts uitte zij zich deels humoristisch, deels gemeend. Er werd getracht met anti-depressiva verbetering te bewerkstelligen, echter zonder resultaat. Patiënte weigerde ook elk behandelalternatief, zoals dagbehandeling, inschakelen van vrijwilligers etcetera. Patiënte besloot in de maand van de levensbeëindiging te stoppen met eten en drinken. Voor de huisarts betekende dit een keerpunt. Hij vond dat er zo een mensonwaardige situatie ontstond, die zijns inziens euthanasie rechtvaardigde. Hoewel hij haar niet kon dwingen te eten en te drinken, wilde hij haar ook niet op deze manier laten doodgaan. Hij had het gevoel dat hij patiënte in de steek liet als zij voeding en vocht bleef weigeren. Volgens hem waren er aangenamere methodes om het leven te beëindigen. Door het feit dat patiënte was gestopt met eten en drinken werd de arts bevestigd in de authenticiteit van haar doodswens. Op de vraag van de commissie of de arts zich door patiënte onder druk gezet voelde, antwoordde hij met nadruk ontkennend. Er werd door de arts een consulent ingeschakeld, die oordeelde dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden voor patiënte. Na deze consultatie ging de arts op vakantie. Na zijn vakantie, twee weken later, trof hij patiënte aan in een goede toestand. Zij was weer gaan eten en drinken, omdat zij wist dat de arts haar na zijn vakantie zou helpen middels euthanasie. De commissie vroeg de arts of hij van mening was dat er op dat moment sprake was van een ondraaglijk lijden. De arts antwoordde hierop ontkennend. Hij vond haar toestand wel uitzichtloos en mensonwaardig.

Vanaf het moment dat hij had toegezegd euthanasie uit te voeren was het lijden niet meer ondraaglijk. Hij was er wel van overtuigd dat patiënte weer zou overgaan tot het weigeren van vocht en voeding als hij zijn belofte zou intrekken. 

De arts verklaarde, dat hij bij een patiënte met een dergelijke voorgeschiedenis, die in deze situatie verkeerde, zo had moeten handelen, ondanks het feit dat er twijfels waren over de (actuele) ondraaglijkheid. De arts had na de uitvoering van de euthanasie nog met beide kinderen gesproken. Zij gaven aan dat zij nog twee heel fijne weken met hun moeder hadden gehad nadat de arts patiënte de euthanasie had toegezegd en met vakantie was gegaan. Zij hadden wel begrip voor de doodswens van hun moeder maar hadden tegelijkertijd het gevoel dat hun moeder hen in de steek had gelaten. De arts had, na zijn bezoek aan de commissie, nog behoefte enkele zaken te benadrukken. Hij werd alsnog in de gelegenheid gesteld aanvullingen te geven op de hem ter kennisneming toegezonden gespreksnotitie. In zijn brief gaf de arts aan dat zijns inziens het jarenlange bestaande ondraaglijke lijden van patiënte tijdens het gesprek door hem onvoldoende belicht was. Hij schreef dat patiënte jarenlang had geworsteld met haar voeding. Met zeer veel moeite was zij in staat zeer kleine hoeveelheden hoog-calorische voeding tot zich te nemen. Patiënte leed ook enorm vanwege het feit dat zij geen smaak meer had. Het leven had voor haar geen zin meer en zij ervoer haar lijden als ondraaglijk. Volgens de arts kan een weldenkend persoon een doodswens niet duidelijker tot uiting brengen dan door het stoppen met eten en drinken. Hij was van mening, dat dit geen signaal was maar een daad. De arts gaf voorts aan dat zowel de SCEN-arts, die haar meerdere malen had bezocht, als de pastor beiden van mening waren dat er sprake was van een ondraaglijk lijden. De arts verklaarde dat het lijden in de ogen van patiënte ondraaglijk was.

Hij was van mening dat hij moest ingaan op haar verzoek, om zo haar sterven menswaardig te laten zijn.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, vastgelegd in art. 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Zij overweegt daarbij of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat er naar heersend medisch inzicht sprake is van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De mondelinge en schriftelijke toelichting van de arts heeft de commissie overtuigd van de ondraaglijkheid van de situatie, ondanks het feit dat er op het moment van de euthanasie patiënte in relatief betere toestand verkeerde dan voorheen. Hierbij heeft de commissie in haar oordeel betrokken dat de relatieve verbetering veroorzaakt werd door het uitzicht op spoedige beëindiging van het lijden.

De commissie is van oordeel dat het verzoek om levensbeëindiging vrijwillig en weloverwogen is geuit. De commissie heeft zich hierbij gebaseerd op de toelichting van de arts betreffende de authenticiteit van de wens.

Aan de voorwaarde dat de arts en patiënte tot de overtuiging zijn gekomen dat, nadat de arts de patiënte genoegzaam heeft voorgelicht, er geen andere redelijke oplossing voorhanden was, is naar het oordeel van de commissie niet voldaan. De commissie is van oordeel dat niet is onderzocht of, nadat patiënte voedsel en vocht weigerde, een natuurlijke dood had kunnen worden afgewacht waarbij de arts dit stervensproces had kunnen begeleiden. De arts heeft bij zijn beleid onvoldoende rekening gehouden met het morele onderscheid tussen actieve levensbeëindiging en het accepteren van een weigering van voedsel en vocht met de dood als gevolg. Overigens sluit de commissie niet uit dat het begeleiden van een natuurlijk beloop mogelijk tot een situatie had kunnen leiden waarin euthanasie alsnog gerechtvaardigd had kunnen zijn, bijvoorbeeld indien het proces van natuurlijk overlijden met complicaties gepaard was gegaan.

De consultatie is niet zorgvuldig verricht. De consulent heeft de keuze voor euthanasie (in plaats van natuurlijk beloop) niet ter discussie gesteld. Bovendien heeft hij zijn onafhankelijke positie opgegeven door tijdens de vakantie van de arts de behandeling over te nemen.

De levensbeëindiging is medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

Alles overwegende, is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur voor de gezondheidszorg.