Oordeel 2022-058, zorgvuldig, huisarts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 17-10-2022

In deze melding is sprake van euthanasie bij een wilsonbekwame patiënt op grond van artikel 2 lid 2 Wtl. Patiënt leed aan de ziekte van Alzheimer. Weliswaar had patiënt in zijn euthanasieverklaring niet heel veel persoonlijke invulling gegeven aan wat hij onder redelijke en waardige levensstaat verstond, maar de commissie is van oordeel dat de arts met zijn toelichting voldoende heeft onderbouwd dat hij de euthanasieverklaring heeft uitgelegd conform de bedoeling van patiënt. Geen contra-indicaties in de periode dat de patiënt zijn wil nog kon uiten en ook niet nadien. De arts, de consulent en de geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde concludeerden uit eigen waarneming dat het lijden van patiënt ondraaglijk en uitzichtloos was en daarvoor geen redelijke andere oplossing bestond. Ook voor het overige heeft de arts voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man tussen de tachtig en negentig jaar, werd ruim zes jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. De cognitieve achteruitgang van patiënt was van dien aard dat hij uiteindelijk enkele naasten niet meer herkende en afhankelijk werd van de zorg van anderen. Daarnaast was sprake van innerlijke onrust, agitatie, beangstigende visuele hallucinaties en onmacht. Patiënt was niet meer in staat om kenbaar te maken wat hem dwars zat, op enkele spaarzame momenten na waarin hij nog enig besef van zijn situatie leek te hebben.

Vanwege de onhoudbare thuissituatie verbleef patiënt sinds acht maanden voor het overlijden op een gesloten afdeling van een verpleeghuis. De behandelend specialist ouderengeneeskunde wilde niet ingaan op het euthanasieverzoek, omdat hij patiënt pas kort kende en op dat moment reeds sprake was van zeer vergevorderde dementie. Ongeveer drie maanden voor het overlijden verzochten de naasten van patiënt de arts om zijn verzoek zoals neergelegd in zijn euthanasieverklaring in te willigen omdat patiënt daar zelf niet meer toe in staat was. De arts was jarenlang de behandelend huisarts van patiënt tot het moment dat hij naar het verpleeghuis ging.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënt vier weken voor de levensbeëindiging bezocht. De consulent concludeerde dat op basis van alle informatie sprake leek van ondraaglijk lijden, maar dat hij dat zelf tijdens het bezoek niet had kunnen waarnemen. De consulent adviseerde om nog een onafhankelijk deskundige in te schakelen.

De arts raadpleegde vervolgens een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Zij bezocht patiënt tweeënhalve week voor het overlijden. Hierop bezocht de consulent patiënt een week voor het overlijden opnieuw. Hij concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met vergevorderde dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) ook een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 38-42).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen over de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Het inwilligen van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld. Artikel 2, tweede lid, Wtl bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is. Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoeling van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring.

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 39).

Inhoud schriftelijke wilsverklaring
Patiënt had ruim vijf jaar voor het overlijden een euthanasieverklaring opgesteld en ondertekend. Deze euthanasieverklaring had hij besproken met en ingeleverd bij de arts. Ongeveer twee jaar voor het overlijden bekrachtigde patiënt deze verklaring mondeling bij de arts.

De commissie komt op basis van de stukken en het gesprek met de arts allereerst tot het oordeel dat er op het moment dat patiënt zijn euthanasieverklaring opstelde geen aanleiding bestond om aan te nemen dat hij reeds toen wilsonbekwaam zou zijn. Hetzelfde geldt voor het moment waarop patiënt zijn euthanasieverklaring mondeling bekrachtigde bij de arts. Daarbij overweegt de commissie dat de arts heeft verklaard dat patiënt tijdens deze gesprekken een voldoende helder bewustzijn had en de consequenties van hetgeen in de euthanasieverklaring stond kon overzien.

Tijdens de mondelinge bekrachtiging van de euthanasieverklaring gaf patiënt aan ‘nu kan ik het nog aangeven en weet ik nog wat ik doe’. Hieruit volgt dat er bij patiënt sprake was van ziektebesef en -inzicht.

In zijn euthanasieverklaring had patiënt zijn euthanasieverzoek als volgt verwoord.

Uitgangspunten:
Als ik in een toestand kom die gepaard gaat met ondraaglijk lijden en die geen uitzicht meer biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat ondanks alle pogingen van mijn artsen om mijn lijden te verlichten, wil ik niet verder leven.

Situaties waarin ik niet verder wil leven:
Onder een toestand die gepaard gaat met ondraaglijk lijden en die geen uitzicht biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat versta ik in ieder geval:

• een leven aan beademingsapparatuur;
• het eindstadium van een kwaadaardige ziekte of een ernstige chronische ziekte als geen zinvolle behandeling meer mogelijk is en als die ziekte daardoor gepaard gaat met ondraaglijk lijden als ernstige pijn, kortademigheid of invaliditeit die leidt tot volledige afhankelijkheid van anderen voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen als eten, drinken, toiletgang en aan- en uitkleden.

Verzoek om hulp om te kunnen sterven:
Als ik in een als hierboven beschreven toestand ben gekomen,

• verkies en aanvaard ik het levenseinde uit vrije wil en verzoek ik mijn behandelend arts dringend mijn stervenswens te vervullen, door mij onder zijn of haar begeleiding middelen toe te dienen die leiden tot een milde dood.
• besef en accepteer ik, dat ik kort voor het moment dat de uitvoering gaat plaats vinden, nog een expliciet verzoek zal moeten doen om mijn wens om testerven te bekrachtigen, door deze verklaring opnieuw met een actuelere datum te ondertekenen.
• wens ik, indien mijn behandelend arts desgevraagd niet aan mijn stervenswens wil of kan voldoen, een ander behandelend arts die daar wel toe bereid is.

(…)

Het is mijn bedoeling dat deze verklaring van kracht blijft ongeacht het tijdsverloop sinds de ondertekening, tenzij deze verklaring op een latere datum is gewijzigd of herroepen door mijzelf of een gevolmachtigde. Als aan mijn verzoek is voldaan, zal de overheid een onderzoek naar mijn levenseinde instellen. Ik onthef mijn behandelend arts van zijn of haar geheimhoudingsplicht met betrekking tot mijn medische gegevens. Ik verzoek hem of haar dan de voor dat onderzoek noodzakelijke gegevens te verschaffen.

(…)

Voor het geval ik mijn wensen op medisch gebied minder goed kan weergeven wijs ik, voor het in mijn naam behartigen van mijn belangen en het namens mij zonodig ondersteunen van deze verklaring, hieronder genoemd persoon als gevolmachtigde aan.: (gegevens echtgenote)

(…)

Interpretatie schriftelijke wilsverklaring
De commissie constateert dat het levenstestament van patiënt in algemene bewoordingen is opgesteld. Er wordt enige invulling gegeven aan het begrip ‘redelijke en waardige levensstaat’, maar deze invulling gaat met name in op de fysieke gevolgen van een aandoening of ziekte. De arts gaf aan dat hij de euthanasieverklaring van patiënt tweemaal uitgebreid met hem had besproken. Vooral in het gesprek waarin patiënt zijn euthanasieverklaring nog eens mondeling bekrachtigde, gaf patiënt aan dat dit voor hem heel belangrijk was omdat hij zijn wensen op dat moment nog goed kon verwoorden en hij een verblijf in een verpleeghuis met vergevorderde dementie met alleen verdere achteruitgang geen redelijke en waardige levensstaat vond. De arts heeft daarbij wel de kanttekening gemaakt dat hij ook zelf zou beoordelen of nog sprake was van een voor de patiënt waardige levensstaat en dat hij geen euthanasie kon uitvoeren wanneer de patiënt op dat moment niet de indruk wekte dat daarvan geen sprake was, bijvoorbeeld omdat de patiënt helemaal geen ongelukkige indruk maakte.

Toen de arts werd benaderd door de naasten van patiënt met de vraag of hij het euthanasieverzoek op zich wilde nemen, bezocht hij patiënt in het verpleeghuis. Hij constateerde dat patiënt wilsonbekwaam was geworden. Weliswaar kon patiënt soms een adequaat antwoord geven op een simpele vraag, maar meestal kon de arts geen grip krijgen op wat patiënt bedoelde.

De arts stelde vast dat de situatie van patiënt ernstig was verslechterd ten opzichte van het laatste contact voordat patiënt werd opgenomen in het verpleeghuis. Patiënt was vermagerd, zeer onrustig en angstig. Met enige regelmaat liep patiënt aanhoudend roepend over de gang op zoek naar zijn echtgenote. Daarnaast had patiënt visuele hallucinaties die hem zichtbaar beangstigden. Patiënt begreep – op enkele spaarzame momenten na – zijn situatie niet meer. Dit maakte hem wanhopig en gefrustreerd en dat uitte zich soms in (verbale) agressie, richting zorgmedewerkers en zijn naasten.

De arts kon desgevraagd niet exact terughalen welke concrete voorbeelden of omschrijving patiënt had gegeven over de term ‘redelijke en waardige levensstaat’. De arts verklaarde dat hij de euthanasieverklaring van patiënt en deze term ook in het licht van het karakter van patiënt had geïnterpreteerd. De arts kende patiënt meer dan dertig jaar. Gezien alle gesprekken die de arts in de loop der jaren met patiënt had gevoerd was voor hem duidelijk dat de onrust, paniek en wanhoop die patiënt tijdens zijn verblijf in het verpleeghuis liet zien voor hem geen redelijke en waardige levensstaat was. Dat was op dat moment voor de familie ook de reden om de arts over de uitvoering te benaderen. Ook de familie wist heel zeker dat de patiënt de situatie waarin hij nu terecht gekomen was juist had willen voorkomen. De arts was er van overtuigd dat patiënt deze situatie nooit had gewild.

De arts lichtte uitvoerig toe wat hij had besproken met de naasten van patiënt. Zij bevestigden dat patiënt niet in deze situatie terecht had willen komen. De echtgenote van patiënt gaf aan dat zijn bestaan voortdurend werd bepaald door angst, verdriet en onrustig gedrag. Zij zag dat patiënt erg ongelukkig was geworden. Zij gaf aan hierover vaak met patiënt gesproken te hebben en zij verklaarde dat hij deze situatie nooit gewild zou hebben. Ook de kinderen van patiënt hebben desgevraagd aan de arts bevestigd dat patiënt niet in deze situatie terecht had willen komen. Het was voor patiënt altijd erg belangrijk geweest voor zichzelf te kunnen zorgen. Patiënt had eigenlijk ook niet meer in een verpleeghuis terecht willen komen, aldus de naasten. De arts bevestigde dit tijdens de mondelinge toelichting bij de commissie; patiënt had uitdrukkelijk aangegeven niet naar een zorginstelling te willen.

Dat dit uiteindelijk toch was gebeurd kwam omdat alles door de onhoudbare thuissituatie in een stroomversnelling was geraakt.

Weliswaar had patiënt in zijn euthanasieverklaring niet heel veel persoonlijke invulling gegeven aan wat hij onder redelijke en waardige levensstaat verstond, maar de commissie is van oordeel dat de arts met zijn toelichting voldoende heeft onderbouwd dat hij de euthanasieverklaring heeft uitgelegd conform de bedoeling van patiënt. Doorslaggevend daarbij acht de commissie dat de arts zich baseert op de lange behandelrelatie tussen hem en patiënt waarbij vele gesprekken zijn gevoerd in de loop der jaren. Ook is de euthanasieverklaring tweemaal uitgebreid besproken tussen de arts en patiënt en kon de arts zich ook op basis van de andere gesprekken met patiënt een goed beeld vormen van zijn karakter. Duidelijk was dat patiënt gesteld was op zijn autonomie en zelfstandigheid. Dit werd door de naasten van patiënt bevestigd. Overigens beschrijft patiënt in zijn euthanasieverklaring ook dat hij volledige afhankelijkheid van anderen voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen als eten, drinken, toiletgang en aan- en uitkleden in ieder geval zag als een situatie waarin hij niet meer verder wilde leven. Dat was nu aan de orde. Juist van enige autonomie en zelfstandigheid was geen sprake meer. Patiënt was een angstige, onrustige en volledig zorgafhankelijke man geworden. Het is hiermee voor de commissie voldoende duidelijk geworden dat sprake was van een situatie waarin voor patiënt geen sprake meer was van een redelijke en waardige levensstaat.

Patiënt had zijn euthanasieverklaring nogmaals bekrachtigd bij de arts juist omdat hij zich bewust was van zijn cognitieve achteruitgang. Hij wilde dat gesprek voeren omdat hij zich op dat moment nog goed kon verwoorden, maar wist dat hij verder achteruit zou gaan. Uit dit bewust door patiënt geplande gesprek met de arts, in samenhang gezien met de euthanasieverklaring en de interpretatie daarvan, volgt dat patiënt verzocht om euthanasie indien hij door de dementie wilsonbekwaam was geworden en het daaruit volgend lijden aan zijn verzoek ten grondslag had gelegd. Hiermee voldeed het levenstestament van patiënt ook aan de door de Hoge Raad benoemde twee essentiële elementen.

Contra-indicaties
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties, zoals blijkend uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring.

De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40).

De commissie stelt vast dat de arts meerdere pogingen heeft ondernomen om contact te leggen met patiënt om te onderzoeken of hij verbaal of non-verbaal kon aangeven dat hij geen euthanasie meer wenste. Hoewel de communicatie met patiënt lastig was geworden, leek hij heel af en toe nog een helder moment te hebben. Hierin deed hij uitlatingen als ‘ik word gek’, ‘Wat moet ik hier, ik wil dood’, ‘mijn hoofd doet gek, ik wil niet meer’. Ook tijdens het gesprek met de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde deed patiënt dergelijke uitspraken, waarbij de onafhankelijk deskundige constateerde dat patiënt in dat moment heel helder leek.

Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie in ieder geval dat patiënt geen tegengestelde uitingen heeft laten zien. Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

Extra behoedzaamheid
Naar het oordeel van de commissie heeft de arts extra behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts zelf meerdere gesprekken met patiënt heeft gevoerd, zich uitgebreid heeft verdiept in de medische situatie van patiënt, uitvoerig heeft gesproken met familie, de behandelaren en verzorgenden van patiënt. Ook heeft hij kennisgenomen van de euthanasieverklaring en heeft deze nog met patiënt in een eerder stadium kunnen bespreken.

Daarnaast heeft de arts een specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd die zich onder andere heeft uitgelaten over de wils(on)bekwaamheid. De commissie merkt daarbij op dat deze specialist ouderengeneeskunde ook SCEN-arts is en in haar rapportage alle zorgvuldigheidseisen heeft besproken. De arts gaf desgevraagd aan dat hij de specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd, mede in overleg met de eerste consulent, vanwege haar specifieke expertise als specialist ouderengeneeskunde. De commissie beschouwt haar verslag dan ook als een verslag van een onafhankelijk deskundige. Temeer nu zij in dat verslag specifiek is ingegaan op de wils(on)bekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen zoals vereist is in het kader van de grote behoedzaamheid.

Tot slot wordt door de commissie in aanmerking genomen dat ook de consulent de arts bevestigde in zijn conclusie dat de uitvoering van de euthanasie in overeenstemming was met de euthanasieverklaring van patiënt en niet tegenstrijdig met zijn uitingen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Ten tijde van de uitvoering van de euthanasie moet er sprake zijn van een situatie waarin aannemelijk is dat de patiënt ondraaglijk lijden ervaart. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en daarom voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40).

De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichting is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts heeft stapsgewijs onderzocht of er sprake was van actueel ondraaglijk lijden van patiënt. Daarvoor heeft de arts gesproken met patiënt, zijn naasten, de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de verzorging in het verpleeghuis. Door deze gesprekken en observaties van patiënt constateerde de arts uiteindelijk dat sprake was van een voor patiënt ondraaglijk lijden.

De arts beschrijft dat patiënt zeer regelmatig een wanhopige, onrustige en paniekerige indruk maakte. De inzet van verschillende medicatie in verschillende doseringen en diverse therapieën gaven wel enige verbetering, maar onvoldoende om het lijden weg te nemen. Patiënt bleef onrustig gedrag vertonen en ook was sprake van visuele hallucinaties die soms duidelijk beangstigend waren voor patiënt. De arts verklaarde dat patiënt niet echt heeft kunnen aarden in het verpleeghuis en hij regelmatig roepend over de gang liep op zoek naar zijn echtgenote. Hij begreep zijn situatie niet en dat frustreerde hem zichtbaar.

Daarbij had patiënt zijn emoties niet goed onder controle waardoor hij wel eens (verbaal) agressief kon worden. Volgens de arts deed patiënt regelmatig uitspraken als ‘het gaat niet goed’ ik wil dood’ ‘ik wil weg’, of ‘ik word gek’. De medicatie die patiënt kreeg zorgde daarbij ook voor veel bijwerkingen zoals motorische onrust, constant kauwende bewegingen, valneigingen en klappertanden.

Dit beeld werd bevestigd door de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de verzorgenden van patiënt. Patiënt was rusteloos, paniekerig en liep regelmatig roepend en vloekend over de gangen. Uit het verslag van de verzorging volgt dat patiënt regelmatig aangaf deze situatie niet te willen en dood te willen. Ook de naasten van patiënt schetsten hetzelfde beeld van patiënt; soms was er een betere dag maar vaak was patiënt onrustig en schreeuwde hij veel. Daarbij herkende patiënt zijn kinderen vaak niet meer.

De arts concludeerde dan ook dat er sprake was van zowel geestelijk als lichamelijk lijden, waarbij patiënt niet meer gelukkig was in de situatie waarin hij zich bevond en leed aan de gevolgen van zijn dementie. De geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde constateerde eveneens dat sprake was van ondraaglijk lijden, zeker op de momenten dat patiënt zich zijn situatie besefte.

Deze conclusie werd uiteindelijk ook bevestigd door de geraadpleegde consulent. Tijdens het eerste bezoek stelde de consulent vast dat hij een ongelukkige man zag, maar kon tegelijkertijd geen uitingen van ondraaglijk lijden waarnemen. Daarbij merkte de consulent wel op dat recent was gestart met een extra anxiolyticum en de schouders van patiënt werden tijdens het gesprek ter geruststelling gemasseerd door zijn dochter wat hem deed indommelen. Tijdens het tweede bezoek zag de consulent opnieuw een ongelukkige man die alle greep op de werkelijkheid was verloren. Tijdens het gesprek was duidelijk sprake van visuele hallucinaties. Gezien deze situatie, in samenhang bezien met de bevindingen van de geraadpleegde onafhankelijk deskundige en de behandelaren concludeerde de consulent dat sprake was van actueel ondraaglijk lijden.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde extra behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënt voor hem ondraaglijk was ondanks dat patiënt zijn lijden niet meer adequaat mondeling kon verwoorden. Daarbij heeft de arts in het modelverslag en tijdens de mondelinge toelichting uitgebreid gemotiveerd hoe zijn besluitvorming is verlopen. Hierbij heeft de arts zich laten leiden door zijn eigen waarnemingen, de gesprekken met de directe naasten van patiënt en de verklaringen van de behandelaar en verzorging van patiënt. De arts werd door zowel de geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde als de consulent bevestigd in zijn conclusie dat sprake was van voor patiënt ondraaglijk (actueel) lijden. Daarnaast is door middel van diverse medicatie en therapieën geprobeerd dit lijden te verzachten. Hoewel er wel enige verbetering merkbaar was, was duidelijk dat het lijden voor patiënt ondraaglijk bleef. Hiermee was het lijden ook uitzichtloos.

De commissie is van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed.

Ontbreken redelijke andere oplossing
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts samen met patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Derhalve dient de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke euthanasieverklaring van patiënte, geen redelijke andere oplossing was voor de actuele situatie waarin patiënt zich bevond. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medisch dossier en de concrete situatie van patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben en overleg met familie en naasten van patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

Zoals door de commissie reeds is overwogen was sprake van een situatie zoals beschreven in de euthanasieverklaring van patiënt. Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat ondersteuning en medicatie het lijden van patiënt niet kon verlichten. Immers, zijn cognitieve achteruitgang was onomkeerbaar. Bestrijding van de onrust, paniek en hallucinaties met medicatie had niet het gewenste effect gehad. De overtuiging van de arts dat er geen redelijke andere oplossing meer voorhanden was, werd bevestigd door de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde en de consulent.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was om deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen. Daarbij heeft de arts zich tevens gebaseerd op gesprekken met de naasten van patiënt en zijn behandelaren en de verzorging.

De commissie is van oordeel dat de arts samen met patiënt tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
Zoals reeds beschreven onder 3b (toetsingskader toegespitst op de casus) moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, Wtl, zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn.

Ook moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

Vast staat dat de arts en patiënt regelmatig gesprekken hebben gevoerd over de vastgestelde ziekte van Alzheimer. De arts heeft daarbij verklaard dat hij tot de opname van patiënt in het verpleeghuis altijd heldere gesprekken met patiënt heeft kunnen voeren. Daarbij heeft patiënt een euthanasieverklaring opgesteld die hij mede in het licht van zijn toenemende geheugenklachten nogmaals mondeling bij de arts heeft bekrachtigd en toegelicht. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat patiënt zich bewust was van zijn ziektebeeld en het bijbehorende verloop daarvan. Daarbij was patiënt ook voorgelicht door zijn behandelend neuroloog. De arts kon dan ook in redelijkheid tot de overtuiging komen dat patiënt, voordat hij wilsonbekwaam werd, voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn euthanasieverklaring.

De arts heeft, toen patiënt reeds wilsonbekwaam geworden was, meerdere keren geprobeerd een gesprek met patiënt te voeren. Weliswaar was een samenhangend gesprek niet meer goed mogelijk, maar af en toe maakte patiënt opmerkingen als ‘ik wil dood’, of ‘ik wil dit niet’. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts zich heeft ingespannen om tot een betekenisvolle communicatie met patiënt te komen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

Consultatie
Nu er sprake is van vergevorderde dementie waarbij patiënt niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden ziet de commissie zich voor de vraag gesteld op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd.

De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Van communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

De consulent heeft patiënt tweemaal gezien en gesproken. Daarnaast heeft hij eigen onderzoek verricht door het bestuderen van de aanwezige medische informatie, de schriftelijke euthanasieverklaring en het voeren van gesprekken met zowel de naasten van patiënt als zijn behandelaar en verzorgenden. Vervolgens heeft de consulent zijn schriftelijk oordeel over de zorgvuldigheidseisen gegeven, waarbij hij na het tweede bezoek concludeerde dat hieraan werd voldaan.

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten zal doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde). Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41 en 42).

De commissie constateert dat de arts daartoe ook is overgegaan en een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd. Zoals reeds eerder overwogen beschouwt de commissie het verslag van de specialist ouderengeneeskunde als een verslag van een onafhankelijk deskundige.

De onafhankelijk deskundige had het dossier doorgenomen en met de arts, de echtgenote van patiënte en de verzorging gesproken. Zij heeft ook geprobeerd met patiënt een gesprek te voeren. De specialist ouderengeneeskunde kwam tot de conclusie dat patiënt sporadisch deels wilsbekwaam was tijdens het gesprek. Op die momenten was hij in staat zijn eerder vrijwillig en weloverwogen verzoek te herhalen. Zij onderschreef de overtuiging van de arts dat patiënt ondraaglijk en uitzichtloos leed, dat er sprake was van actueel lijden en dat er geen redelijke andere oplossing bestond om zijn ondraaglijk lijden te verlichten.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering

Overwegingen
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen.

Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 42).

Mondeling lichtte de arts nog toe dat hij voorafgaande aan de uitvoering meerdere scenario’s met de naasten van patiënt had besproken. De arts had ervoor gekozen geen premedicatie toe te dienen, omdat patiënt al oxazepam kreeg. Op de dag van uitvoering was patiënt volledig ontspannen. De arts lichtte tijdens het gesprek verder toe dat hij voorafgaande aan de uitvoering aan patiënt had uitgelegd wat hij ging doen en dat deze handelingen zijn leven zouden beëindigen. Toen de arts kwam om de euthanasie uit te voeren lag de patiënt volledig rustig en ontspannen op zijn bed. Toen de arts de uitvoering voorbereidde en tot uitvoering overging liet patiënt alle handelingen zonder problemen toe en gleed rustig weg. Hoewel de arts het betrekkelijke daarvan vooropstelde gaf hij aan dat patiënt haast een tevreden indruk maakte hetgeen hem toch op de een of andere manier wel gerust had gesteld dat het zo goed was. De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.