Oordeel 2020-136, zorgvuldig, psychiater, psychiatrische aandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 03-02-2021

Patiënte werd al op jonge leeftijd met verschillende psychiatrische aandoeningen gediagnosticeerd (angststoornis, OCD, ASS en een depressieve stoornis). Patiënte onderging hiervoor vele en langdurige (dwang)behandelingen. Zij werd jarenlang klinisch opgenomen in verschillende settingen. Als laatste was zij opgenomen in een gesloten kliniek met een zorgmachtiging. De commissie heeft stilgestaan bij het verblijf van patiënte op een gesloten afdeling middels een zorgmachtiging en oordeelde dat dit niet van invloed is geweest op de zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en de redelijke andere oplossing. De arts is met grote behoedzaamheid omgegaan met het euthanasieverzoek van patiënte.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 30-40 jaar, kampte al sinds haar vroege jeugd met een angststoornis en later ontwikkelde zij een ernstige obsessieve compulsieve stoornis (OCD). In de adolescentie werd een autisme spectrum stoornis (ASS) vastgesteld. In de volwassen leeftijd werd een persoonlijkheidsstoornis (cluster B en C kenmerken), een psychotische stoornis NAO met dreigend agressief gedrag naar omgeving en syndroom van Gilles de la Tourette gediagnosticeerd. Patiënte kende in haar leven veel periodes van somberheid, die reactief waren op de belastende OCD symptomen. Zij ondernam herhaaldelijk suïcidepogingen.

Patiënte onderging vele en langdurige (dwang)behandelingen, zowel psychotherapeutisch als medicamenteus. Zij werd jarenlang klinisch opgenomen in verschillende settingen. Tot enkele maanden voor haar overlijden was zij opgenomen in een gespecialiseerde kliniek middels een rechterlijke machtiging. Zij werd uit die kliniek ontslagen en aansluitend opgenomen in een gesloten kliniek met een zorgmachtiging.

Het lijden van patiënte bestond uit continue intrusieve gedachten en dwanghandelingen. Zij voelde zich hierdoor vaak eenzaam en somber. Patiënte beschreef haar leven als een aaneenschakeling van ellende, onkunde, twijfel en strijd. Dit putte haar volledig uit en patiënte voelde zich wanhopig. De huisarts van patiënte vond haar lijden schrijnend en vond de doodswens van patiënte invoelbaar. De huisarts had vrijwel geen contact met patiënte, omdat patiënte voortdurend was opgenomen in de GGZ.

Patiënte meldde zich drie jaar voor het overlijden voor het eerst aan bij Expertisecentrum Euthanasie (EE). Destijds deed de arts het spreekuurgesprek met patiënte. Zij kende patiënte toen al van een opname in een psychiatrische kliniek waar de arts vier jaar voor het overlijden van patiënte werkzaam was. Circa anderhalf jaar na de aanmelding van patiënte werd het euthanasietraject stopgezet, omdat patiënte een nieuwe behandeling zou ondergaan. De arts werd toen de behandelend psychiater van patiënte.

Circa anderhalf jaar voor het overlijden meldde patiënte zich opnieuw aan bij EE. Het euthanasietraject werd toen begeleid door een andere psychiater verbonden aan EE. De arts nam de behandeling van het euthanasietraject weer over toen zij haar werkzaamheden in de psychiatrische kliniek, waar patiënte was opgenomen, beëindigd had.

De arts raadpleegde circa zes maanden voor het overlijden de eerste onafhankelijk psychiater voor een second opinion. Ongeveer vier maanden voor het overlijden raadpleegde de arts de tweede onafhankelijk psychiater voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, tevens psychiater. De consulent bezocht patiënte circa een maand voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018).

Allereerst constateert de commissie dat patiënte was opgenomen met een zorgmachtiging. De commissie overweegt dat het verblijf in een dergelijke setting, waarin sprake is van toepassing van verplichte zorg, van invloed kan zijn op de (externe) vrijwilligheid van het verzoek. Het dossier heeft voor de commissie geen aanleiding gegeven om te veronderstellen dat het verblijf van patiënte in een gesloten kliniek middels de zorgmachtiging invloed heeft gehad op de vrijwilligheid van haar verzoek. Gelet hierop laat de commissie dit aspect verder buiten beschouwing bij de beoordeling.

De commissie stelt vast dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij er van overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de vele uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte gedurende het euthanasietraject had gevoerd. Tijdens die gesprekken had patiënte nooit enige twijfel geuit over haar verlangen naar de dood. Patiënte twijfelde alleen of ze de procedure kon volhouden. De arts heeft regelmatig geverifieerd of euthanasie in de psychotische belevingen van patiënte voortkwam, maar dat was niet het geval. De arts was overtuigd van de wilsbekwaamheid van patiënte en voelde zich hierin gesteund door de overeenstemmende bevindingen van de betrokken specialisten.

De commissie stelt voorts vast dat de arts de inbreng van de tweede onafhankelijk psychiater heeft gevraagd voor een beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte. Deze psychiater constateerde dat er grotendeels sprake was van ziektebesef. Dit gold niet voor alle delen van de psychose, maar de psychose beperkte zich tot een enkele paranoïde waan, waarvan de lijdensdruk beperkt was, zeker ten opzichte van haar OCD. Patiënte kon de consequenties van haar keuze overzien, invoelen en hierop reflecteren. Volgens de tweede onafhankelijk psychiater was de euthanasiewens van patiënte consistent, waarbij de rationele afwegingen van patiënte invoelbaar waren. De tweede onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Tevens constateert de commissie dat ook de consulent, tevens psychiater, concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Volgens de consulent kon patiënte haar euthanasiewens duidelijk kenbaar maken en motiveren. Hij stelde vast dat het verzoek actueel, vrijwillig, weloverwogen en consistent was. Het verzoek was niet onder druk van anderen, ook niet onder druk van de stemmen die patiënte in haar psychotische episodes hoorde, was gedaan.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. De commissie betrekt in haar oordeel dat de arts, geheel volgens de hierboven weergegeven opvatting, een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd die in een inzichtelijk onderzoeksverslag concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. De commissie weegt hierbij tevens mee, dat ook de consulent, tevens psychiater, concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk.

Ook hier overweegt de commissie allereerst dat het verblijf in een gedwongen setting, waarin sprake is van toepassing van verplichte zorg, van invloed kan zijn op de uitzichtloosheid en/of ondraaglijkheid van het lijden, en/of het ontbreken van een redelijke andere oplossing. Het dossier heeft de commissie geen aanleiding gegeven om te veronderstellen dat het verblijf middels de zorgmachtiging hierop van invloed is geweest. Naar het oordeel van de commissie kan de gedwongen setting waarin patiënte verbleef daarom buiten verdere beoordeling blijven.

Voor de commissie is op basis van de stukken verder het volgende vast komen te staan.
Patiënte werd vanaf haar kinderjaren voor haar psychiatrische aandoeningen behandeld. De ernstige dwangproblematiek stond op de voorgrond in het klinisch beeld, maar de behandeling daarvan werd bemoeilijkt door haar autisme en psychotische kwetsbaarheid. Patiënte werd langdurig klinisch in verschillende settingen (gedwongen) behandeld. Er werden tijdens de opnames tevens uitgebreide medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingen ingezet. Tussen opnames door had patiënte ambulante woonbegeleiding en FACT-behandeling gehad, maar daarmee lukte het haar niet om zelfstandig te wonen. Patiënte was in de loop der jaren bij verschillende gespecialiseerde klinieken afgewezen omdat haar gedrag en de comorbiditeit te complex was. Sinds tweeënhalf jaar voor het overlijden was patiënte ononderbroken gedwongen opgenomen geweest. Alle behandelingen hadden geen structurele verandering teweeggebracht en hadden patiënte geen blijvende verbetering van kwaliteit van leven gegeven.

De arts concludeerde dat er geen reële behandelopties meer waren voor patiënte. Alle langdurige en verschillende behandelingen hadden de lijdensdruk van patiënte niet kunnen verminderen.

De commissie stelt vast dat de arts de eerste onafhankelijk psychiater heeft benaderd in het kader van een second opinion. Deze psychiater onderzocht patiënte circa acht maanden voor het overlijden. Zij concludeerde dat sprake was van een ernstige obsessieve-compulsieve stoornis bij een patiënte met een sterk verstoorde ontwikkeling, dan wel passend bij een autismespectrumstoornis, dan wel passend bij persoonlijkheidsproblematiek. Medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingen en langdurige opnames leken tot dan toe alleen een verslechtering te hebben geven van de dwangklachten, waarbij patiënte volledig afhankelijk was van de hulpverlening. Gezien de ernst van de klachten en de kwetsbaarheid in het ontwikkelen van psychotische klachten en suïcidaliteit bij het oplopen van stress, werd geen ingang gezien voor behandeling middels cognitieve gedragstherapie. De psychotische kwetsbaarheid was daarnaast een contra-indicatie voor diepe hersenstimulatie.

De eerste onafhankelijk psychiater constateerde dat patiënte nog niet het volledige medicamenteuze behandelprotocol voor OCD had doorlopen. Zij adviseerde om in een gespecialiseerde kliniek een gericht onderzoek te laten doen naar ASS en persoonlijkheid. Daarbij zou aandacht besteed kunnen worden aan de casusconceptualisatie van de rol van de dwangklachten in het totale klachtenpatroon van patiënte. De eerste onafhankelijk psychiater deed daarnaast een aantal medicatievoorstellen.

De medicamenteuze adviezen werden opgevolgd, maar hadden geen effect op de klachten van patiënte. Van het advies om genoemd nader gericht onderzoek te laten doen werd afgezien. Hiertoe werd besloten in overleg tussen de arts, de kliniek waar patiënte verbleef en de door de eerste onafhankelijk psychiater aangeraden gespecialiseerde kliniek. Zij concludeerden allen dat een dergelijk onderzoek in het verleden voldoende was gebeurd zonder dat dit tot nieuwe inzichten had geleid.

De consulent constateerde dat patiënte had opengestaan voor diverse langdurige behandelingen, maar dat deze zonder effect waren gebleven. Een belangrijk deel van de stoornissen was moeilijk te beïnvloeden. De beschikbare behandelmogelijkheden waren uitgeput geraakt met weinig blijvend resultaat. Hij concludeerde dat er geen perspectief voor verbetering van de psychiatrische problematiek van patiënte was, gezien het chronische beloop en gebrek aan een effectieve behandeling. Dit maakte de gehele situatie van patiënte volgens hem uitzichtloos.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossing de hiervoor bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De door de arts geraadpleegde eerste onafhankelijk psychiater concludeerde weliswaar dat er naar haar mening nog behandelopties waren voor patiënte, maar de arts heeft zich – nadat zij dit eerst had geëxploreerd en contact had opgenomen met de gespecialiseerde kliniek – hierover nader verantwoord in haar modelverslag.

De commissie constateert dat de arts de voorgestelde medicamenteuze adviezen heeft opgevolgd en dat die zonder effect waren gebleven. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts op inzichtelijke gronden afgezien van het voorstel om een persoonlijkheidsonderzoek bij patiënte te laten doen. De commissie betrekt tevens in haar oordeel dat de arts ook door de consulent, tevens psychiater, werd bevestigd in haar conclusie dat er geen redelijke behandelopties meer waren voor patiënte en dat het lijden van patiënte uitzichtloos was.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk.

Patiënte leed al sinds haar kindertijd aan gedachtes van angst, dwang, depressie en eenzaamheid. Door de constante stemmen, dreigingen en dwanggedachten en -handelingen raakte patiënte volledig uitgeput. Ondanks alle behandelingen die patiënte had gevolgd ervoer zij nooit verbetering van haar situatie en dit maakte haar moedeloos. Sinds enkele maanden kreeg zij toenemende nachtmerries, waardoor het voor haar voelde alsof zij nooit meer een moment van rust had.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was. De arts werd door alle betrokken artsen bevestigd in haar oordeel dat er sprake was van ondraaglijk lijden van patiënte.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.