Oordeel 2019-22, zorgvuldig, psychiater, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 21-05-2019

Dit oordeel betreft een euthanasie die verleend is aan een man van 70- 80 jaar die ondraaglijk leed aan een combinatie van uitbehandelde psychische en somatische aandoeningen, waaronder een Autisme Spectrum Stoornis (Asperger), een dwangstoornis, COPD, diabetes mellitus, en vaatlijden. Na een eerste poging tot zelfdoding op zeer jonge leeftijd is patiënt vrijwel voortdurend onder psychiatrische behandeling geweest. Hij werd decennialang zeer uitgebreid zowel klinisch als ambulant, psychotherapeutisch en psychofarmacologisch behandeld voor zijn psychische aandoeningen.

Op basis van een strafrechtelijke maatregel ten gevolge van een ernstig misdrijf verbleef patiënt al meer dan tien jaar op een long-stay afdeling van een TBS-kliniek (long-stay is voor uitbehandelde patiënten). Blijkens het uitputtende dossier was er geen verband tussen het verblijf van patiënt op een long-stay afdeling van een TBS-kliniek enerzijds en het euthanasieverzoek anderzijds; bij verlenging van de TBS was het de patiënt zelf die steeds verlenging daarvan bepleitte. Desgevraagd werd van de zijde van het Ministerie van Justitie en Veiligheid aan de betrokken inrichting medegedeeld dat “de behandeling van het euthanasieverzoek wordt overgelaten aan de betrokken artsen.”

De arts, die niet werkzaam was bij de TBS-kliniek, heeft grote behoedzaamheid betracht die vereist is wanneer het ondraaglijke lijden mede wordt gevormd door psychisch lijden, onder andere door verschillende (onafhankelijke) ter zake deskundigen te raadplegen. Alle betrokken én geconsulteerde artsen waaronder een daartoe geraadpleegde onafhankelijke psychiater, concludeerden dat patiënt uitbehandeld was en dat hij wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. De arts heeft aldus de RTE gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de WTL.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 70-80 jaar, was sprake van een autisme spectrum stoornis (Asperger) en een obsessief compulsieve stoornis. Daarnaast had hij COPD, claudicatio intermittens en diabetes mellitus. Patiënt was vanaf zijn pubertijd uitgebreid met psychofarmacologische en psychotherapeutische middelen en methoden behandeld. Door de jaren heen ondernam patiënt meerdere suïcidepogingen.

Vanaf ruim twintig jaar voor het overlijden verbleef hij na een ernstige ontregeling van zijn ziektebeeld op een long-stay afdeling binnen een TBS-kliniek. Patiënt werd hier niet meer actief behandeld en was in feite uitbehandeld. Vanuit het Centrum voor Consultatie en Expertise werd enkele jaren voor het overlijden sterk afgeraden om patiënt naar een gespecialiseerde kliniek voor mensen met autisme over te plaatsen. Er waren voor patiënt namelijk geen realistische doelen meer te behalen. Plaatsing in een reguliere GGZ werd ook niet als optie gezien, omdat hij een hoog beveiligingsniveau nodig had, wat niet voortvloeide uit zijn vluchtgevaarlijkheid, maar wel uit zijn onvoorspelbare impulsdoorbraken met ernstige gevolgen voor anderen.

Op verzoek van de arts heeft een onafhankelijk psychiater circa vier maanden voor het overlijden onderzoek gedaan naar de diagnose en eventuele behandelmogelijkheden voor patiënt. De onafhankelijk psychiater kon de diagnose die uit de stukken bleek, onderschrijven. Er was geen sprake van een stemmingsstoornis, depressie of manie. Ook waren er geen aanwijzingen voor dementie. Hij stelde vast dat er sprake was van een psychische constante chronische defecttoestand. Plaatsing naar een gespecialiseerde kliniek voor autismebehandeling was contrageïndiceerd. Een dergelijke plaatsing zou grote kans op ontregeling met zich meebrengen. De kans op een impulsieve suïcide zou dan niet zijn uitgesloten. De onafhankelijk psychiater constateerde dat patiënt was uitbehandeld. Genezing was niet mogelijk.

Patiënt leed onder zijn onmogelijkheid door zijn beperkingen deel te nemen aan de maatschappij. Hij had zich nooit op zijn plek gevoeld in de wereld en al jaren een euthanasiewens. Patiënt had voortdurend dwanggedachten, die wel een functie hadden voor zijn autisme; zij gaven een soort ontspanning van de stress die hij continu ervoer. Patiënt was niet in staat om tussen mensen te leven, omdat hij snel overprikkeld raakte. Hij leefde hierdoor geïsoleerd binnen de kliniek en nam geen deel aan groepsactiviteiten. Huishoudelijke taken kon hij ook binnen de kliniek niet meer vervullen, omdat hij door uitputting hier niet meer toe in staat was. Patiënt vond de wereld te complex voor hem.

Daarnaast had patiënt met het vorderen van de jaren ook veel lichamelijke ongemakken gekregen. Hij had pijn in zijn benen en was zeer snel kortademig. Door deze fysieke klachten kon patiënt nog nauwelijks functioneren. Hij kon slechts schuifelende pasjes zetten. Zijn lichamelijke klachten namen in de loop der tijd in hevigheid toe en zijn draagkracht nam hierdoor af. Patiënt voelde zich constant vermoeid en wilde iedere dag in bed doorbrengen. Hij voelde zich lichamelijk en geestelijk volledig ontregeld.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

Patiënt had eerder met de behandelend psychiater in de kliniek waar hij verbleef over euthanasie gesproken. De behandelend psychiater stond achter het verzoek van patiënt, maar mocht in verband met het protocol van de kliniek geen uitvoering geven aan het verzoek.

Daarom meldde patiënt zich ruim een jaar voor het overlijden aan bij de SLK. De arts heeft vijfmaal uitvoerig met patiënt over zijn verzoek gesproken. In verband met het wachten op de beslissing van het Ministerie van Justitie of patiënt een euthanasietraject mocht ingaan, vond het eerste gesprek circa acht maanden voor het overlijden plaats. Tijdens dit eerste gesprek heeft patiënt de arts meteen om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Patiënt heeft zijn verzoek in vele volgende contacten tegenover de arts herhaald.

De voornoemde onafhankelijk psychiater achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Tijdens de gesprekken die de arts met patiënt voerde, was het duidelijk dat patiënt goed wist wat zijn verzoek inhield. De arts achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

c. Consultatie

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt circa een maand voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie.

De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt. Hij was ervan overtuigd dat patiënt ondraaglijk leed als gevolg van zijn stapeling van lichamelijke klachten, gecombineerd met een psychisch constante en chronische defecttoestand. De consulent beoordeelde patiënt als wilsbekwaam. In zijn verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënt tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie overweegt in deze casus het volgende.
Patiënt verbleef op grond van een strafrechtelijke maatregel long-stay in een justitiële, psychiatrische kliniek. De commissie vroeg zich af of dit verblijf op een gesloten long-stay afdeling en de reden waarom hij daar verbleef, op een of andere manier invloed zou kunnen hebben gehad op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

Patiënt had ziektebesef en ziekte-inzicht en vond voor zichzelf de longstay de meest geschikte woonvorm. Uit het dossier bleek dat patiënt eerder met de behandelend psychiater van de long-stay over zijn doodswens sprak. Deze stond achter het verzoek maar mocht vanwege haar rol in de kliniek protocollair geen euthanasie uitvoeren.

Patiënt wendde zich met hulp van genoemde psychiater tot de SLK. Het betrof blijkbaar een weloverwogen en consistente wens. De vrijwilligheid was aannemelijk aangezien de arts, de behandelend psychiater en de onafhankelijke psychiater hem wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek beoordeelden.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft de patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.