Oordeel 2009-040, onzorgvuldig, specialist, combinatie van aandoeningen, ondraaglijk en uitzichtloos lijden, onafhankelijke arts geraadpleegd.

Publicatie | 01-01-2009

Geen onafhankelijke consulent geraadpleegd als gevolg van bijzondere verlopen procedure. Arts was voor het blok gezet.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, zijn nadere schriftelijke toelichting, het gesprek met de arts en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Een patiënte, een vrouw tussen 70 en 80 jaar, kreeg twintig jaar voor het overlijden diabetes mellitus. Zeven jaar voor het overlijden werd zij zowel links- als rechtszijdig gedotterd vanwege perifeer vaatlijden. Deze ingreep lukte gedeeltelijk. In de daarop volgende jaren ontstond hartfalen wegens coronair ischemie. Patiënte werd hiervoor ook gedotterd, waarbij een stent werd geplaatst. Het laatste jaar bleek sprake van een matige mitraalklep insuffinciëntie, van nierinsufficiëntie en ernstig hartfalen. De laatste twee jaar was in toenemende mate pijn aan de benen ontstaan vanwege ernstig vaatlijden. De pijn werd bij liggen ondraaglijk. In een poging de pijn ’s nachts te verlichten werd het voeteneind van het bed van patiënte aangepast. Dit bleek echter niet te helpen. Er restte patiënte niets anders dan rechtop zittend in een stoel te slapen. Morfine en Dormicum hielpen nauwelijks om de pijn te verlichten. De laatste twee weken waren necrotische plekken op het linkerbeen dusdanig  toegenomen dat patiënte in het ziekenhuis werd opgenomen. De behandelende chirurg zag echter geen mogelijkheid haar te opereren of zelfs maar te dotteren. Haar hart was dermate slecht dat de behandelende cardioloog verwachtte dat patiënte sowieso geen operatie meer kon doorstaan. Genezing was niet meer mogelijk en het lijden was uitzichtloos. Besloten werd een abstinerend beleid te voeren. Medicatie voor het hart en de diabetes werd gestopt en de dosering morfine werd opgehoogd. Daarnaast werd Dormicum gegeven. Het lijden van patiënte bestond uit enorme pijnen, zowel aan het linker- als aan het rechterbeen, ondanks toediening van een zeer hoge dosering pijnstilling via een morfinepomp en toediening van Dormicum. Ook in subcomateuze toestand kreunde patiënte steeds hard met een van pijn vertrokken gezicht en had zij nog voortdurend aanvallen van pijnscheuten. Voor patiënte was dit lijden ondraaglijk. Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de behandelende specialisten patiënte voldoende hadden voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele uren tot dagen zou zijn overleden.    

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Vanaf het moment dat in het ziekenhuis een abstinerend beleid was ingezet had patiënte ten overstaan van de behandelend chirurg en ten overstaan van de arts verklaard dat zij ervan uitging dat binnen enkele uren tot dagen de dood zou intreden. Een dag voor haar overlijden, toen patiënte had vastgesteld dat de dood nog steeds niet was ingetreden en zij nog steeds pijn had en daarbij zelfs uren doormaakte met ondraaglijke pijn, verzocht zij concreet om uitvoering van levensbeëindiging. Zij herhaalde haar verzoek ten overstaan van de arts in het bijzijn van de familie en de verpleging. Een schriftelijke wilsverklaring was aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging was overleg geweest met de verpleging, de arts- assistent en met de chirurg via wie het contact liep met de raad van bestuur van het ziekenhuis over deze kwestie. Ook werd de familie in het overleg bij elke stap betrokken. Zij respecteerden haar verzoek.

c.   Consultatie
Met betrekking tot de consultatie werd door de arts vermeld dat wegens tijdsdruk geen onafhankelijk consulent meer kon worden benaderd. Over de levensbeëindiging was overleg gevoerd met alle behandelende specialisten en met de directie van het ziekenhuis. Allen stemden in met de voorgenomen euthanasie.

d.   Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…)  uit door intraveneuze toediening van 2000 mg Pentothal en 20 mg Pavulon. Bij de levensbeëindiging waren, behalve de arts, de echtgenoot en alle kinderen van patiënte en de partners van de kinderen aanwezig.

e.    Schriftelijke en mondelinge toelichting
Bij eerste behandeling van de melding waren bij de commissie vragen blijven bestaan omtrent de gang van zaken tijdens de gehele euthanasieprocedure. Zij had de arts verzocht haar daarover in een gesprek meer inzicht te verschaffen. Voorafgaand aan het gesprek met de commissie had de arts nog nadere schriftelijke informatie verstrekt. In het gesprek lichtte de arts desgevraagd nog enkele punten toe.

Patiënte zat de laatste twee jaar ‘in een fuik’. Haar perifere vaatlijden was dusdanig dat zij alleen nog maar zittend in een stoel kon slapen. Twee jaar voor haar overlijden had zij de arts al om euthanasie verzocht wanneer de pijn constant zou worden. De laatste weken was de pijn sterk toegenomen en werd -tegen beter weten in- bij een cardioloog nagevraagd of zij met haar terminale hartfalen nog een dotterprocedure zou kunnen ondergaan. Toen patiënte wegens helse en constante pijnen in het ziekenhuis werd opgenomen, bleek al snel dat dotteren technisch niet meer mogelijk was en dat er evenmin andere behandelingen mogelijk waren. Aan patiënte werd pijnstilling geboden bij een abstinerend beleid. Daarbij werd haar gezegd dat zij binnen enkele dagen zou komen te overlijden. Ten aanzien van de geboden pijnstilling stelde de arts dat patiënte voorafgaande aan de ziekenhuisopname 80 mg morfine per dag toegediend had gekregen. In het ziekenhuis kreeg zij aanvankelijk echter slechts 20 mg morfine per dag. Dit werd geleidelijk opgehoogd tot 120 mg per uur. Volgens de IC verpleegkundige had de morfinepomp niet te snel omhoog gemogen. Achteraf bleek bovendien dat het infuus waarmee de morfine was toegediend slecht en subcutaan had gelopen. Patiënte was hierdoor met zeer ernstige pijn blijven kampen. De suggestie van de arts om een epiduraal katheter aan te brengen was niet door het ziekenhuis overgenomen.

Een paar dagen na de ziekenhuisopname belde de echtgenoot van patiënte de arts om te melden dat de volgende dag (zaterdag) vanuit het ziekenhuis een overplaatsing naar het hospice zou worden geregeld, zodat in het hospice tot uitvoering van euthanasie zou kunnen worden overgaan, en wel door de arts. Vanwege slechte communicatie door het ziekenhuis werd de arts er als allerlaatste persoon van op de hoogte gesteld dat hij geacht werd de levensbeëindiging, waar patiënte dringend om had verzocht, uit te voeren. De arts lichtte toe dat het ziekenhuis niet graag ingaat op verzoeken om levensbeëindiging. Volgens het ziekenhuisprotocol moet een patiënt gedurende een week een verzoek om levensbeëindiging hebben geuit voordat de procedure voor euthanasie kan worden gestart. Omdat de behandelend specialisten van het ziekenhuis in de veronderstelling verkeerden dat de toestand van patiënte dermate slecht was dat zij op korte termijn een natuurlijke dood zou sterven, was deze procedure niet gestart. Toen bleek dat patiënte haar lijden, vooral door de pijn, niet langer kon dragen, was het te laat om de procedure nog te starten.

Nadat de arts had begrepen dat hij geacht werd de levensbeëindiging uit te voeren had hij met bijna iedereen, die bij de behandeling van patiënte was betrokken, gesproken.

Zo had hij verpleegkundigen, de dienstdoende aios en de behandelend specialisten geraadpleegd. Daarbij was het hem duidelijk geworden dat de pijn- ondanks het ophogen van de morfine tot gigantische hoeveelheden- zelfs was toegenomen. Verpleegkundigen stelden dat zij het niet meer konden aanzien en tekenden uit volle overtuiging als getuigen de euthanasieverklaring om zo uitdrukking te geven aan hun onmacht. De arts-assistent vond het onbegrijpelijk dat er in het ziekenhuis niemand was die de verantwoordelijkheid wilde nemen om adequaat te handelen. Familieleden voelden zich ‘belazerd’ omdat er uitdrukkelijk was beloofd dat het beleid op een goede pijnstilling en op een spoedig overlijden was gericht. Daarentegen leek de pijn juist erger te worden en toen er sprake was van een uitblijvende dood werd vanuit het ziekenhuis een overplaatsing naar het hospice aangeboden.

Gedurende de zaterdag was de arts in het totaal vijfmaal naar het ziekenhuis gegaan. In die tijd was patiënte subcomateus geweest, waarbij zij steeds hard kreunde met een van pijn vertrokken gezicht. Toen dit ondanks het weer ophogen van de morfine en de Dormicum niet verminderde was hij tot de conclusie gekomen dat zij aan de criteria voor de door haar gevraagde euthanasie voldeed. Haar steeds uitgesproken wens om euthanasie vond hij zeer goed invoelbaar. Hij had het als zijn verantwoordelijkheid gevoeld om tot uitvoering van euthanasie over te gaan. De arts had met de behandelend specialist telefonisch overlegd omdat het hem onmenselijk leek om patiënte daartoe eerst nog naar een hospice over te brengen. Deze was het daar mee eens geweest en zou overleg gaan voeren met de raad van bestuur van het ziekenhuis om het mogelijk te maken dat de arts de levensbeëindiging in het ziekenhuis zou kunnen uitvoeren. De raad van bestuur ging akkoord, mits de arts de verantwoordelijkheid voor de uitvoering zou dragen.

Volgens de arts was hij door grote tijdsdruk niet in de gelegenheid geweest om naast genoemde consultaties ook een onafhankelijke consulent te raadplegen. Hij ging er vanuit dat de eis van een onafhankelijke consulent in een dergelijke extreme situatie niet een van de meest belangrijke zorgvuldigheidseisen was. De arts meende dat zijn handelen voldoende toetsbaar was en dat een onafhankelijk consulent niet anders zou hebben kunnen concluderen dan dat was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen.

Tijdens de uitvoering van de levensbeëindiging was patiënte in een subcomateuze toestand, maar kreunde zij van de pijn.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.Patiënte had haar euthanasiewens reeds enkele jaren eerder met de arts besproken. Na haar ziekenhuisopname had zij diverse malen te kennen gegeven snel te willen sterven en had zij een wilsverklaring ondertekend. De commissie merkt op dat de eis in het ziekenhuisprotocol dat een patiënt gedurende een periode van een week een verzoek om levensbeëindiging moet hebben gedaan niet in overeenstemming kan worden geacht met het in artikel 2 eerste lid onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding bepaalde.

De arts heeft de ondraaglijkheid van het lijden voor de commissie aannemelijk kunnen maken omdat patiënte, ondanks het feit dat zij in subcomateuze toestand verkeerde, bleef kreunen van de pijn. Ook was haar lijden als uitzichtloos te kenmerken.

De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was.

De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Voor wat betreft de consultatie merkt de commissie het volgende op. De arts heeft toegelicht dat hij behalve het raadplegen van diverse verpleegkundigen alle bij de behandeling van patiënte betrokken artsen heeft geconsulteerd. Dezen kunnen echter niet worden aangemerkt als onafhankelijk consulent als bedoeld in artikel 2, eerste lid sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie is van mening dat de arts, door met slechts het belang van patiënte voor ogen ‘zijn nek uit te steken’ in een niet door hem zelf gecreëerde ernstige situatie, in ethisch opzicht buitengewoon zorgvuldig heeft gehandeld. Nu de arts geen onafhankelijke arts heeft geraadpleegd die patiënte heeft gezien en die schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen ex artikel 2, eerste lid sub a tot en met d van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, kan de commissie echter niet anders dan tot het oordeel komen dat de arts daardoor niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2, eerste lid sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.