Oordeel 2022-056, zorgvuldig, huisarts, stapeling van ouderdomsaandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Patiënte leed uitzichtloos en ondraaglijk op grond van een stapeling van verschillende ouderdomsaandoeningen. Arts gaf mondelinge toelichting over de medische grondslag.
In deze melding was sprake van een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Op basis van de stukken was het onvoldoende duidelijk geworden wat nu precies het ondraaglijk lijden van patiënte was en wat de relatie was tussen dit lijden en de vastgestelde medische aandoeningen. Naar aanleiding van de mondelinge toelichting van de arts concludeerde de commissie dat geen sprake was van ‘voltooid leven’, maar dat het lijden van patiënte een medische grondslag had. Door de gevolgen van haar ouderdomsaandoeningen kon patiënte geen zinvolle invulling meer geven aan haar leven. De arts en de consulent, tevens psychiater, concludeerden dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden waarvoor geen redelijke behandelopties meer waren.
Introductie van de casus
Patiënte, een vrouw van tussen 80-90 jaar, leed aan slechthorendheid, slechtziendheid, hypertensie en sinds tien maanden voor het overlijden, draaiduizeligheid. Tevens had patiënte enkele onrustige plekjes op haar huid, na een eerder doorgemaakt melanoom. Zij wenste hier geen verder onderzoek naar.
Patiënte leed onder de afname in haar functioneren. Door haar verslechterde gehoor en zicht en door de continu aanwezige draaiduizeligheid nam haar mobiliteit af en kon zij haar hobby's niet meer uitoefenen. Door het wegvallen van voor patiënte belangrijke activiteiten en afleiding traden gevoelens van eenzaamheid, somberheid en angst steeds meer op de voorgrond. Daarnaast leed patiënte onder het vooruitzicht dat zij steeds meer afhankelijk zou worden van de zorg van anderen. Zij wilde absoluut niet worden opgenomen in een verpleeghuis.
De arts was na de overname van de praktijk, ongeveer een half jaar voor het overlijden, betrokken bij patiënte. Hij had meerdere keren met patiënte gesproken en ongeveer twee weken voor het overlijden verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van haar verzoek.
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater. Zij bezocht patiënte drie dagen voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus zal de commissie expliciet overwegen over de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, Wtl) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen
De commissie overweegt dat er sprake was van een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Een dergelijke stapeling kan de oorzaak zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van een of meer van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een lijden doen ontstaan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren.
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandel alternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte.
Uitnodiging mondelinge toelichting
De commissie constateerde dat de arts twee gesprekken met patiënte had gevoerd over haar euthanasieverzoek. Op basis van die gesprekken was de arts ervan overtuigd dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed en dat er binnen de door patiënte gestelde waarden van autonomie, geen behandelopties meer waren. De arts werd hierin bevestigd door de consulent, tevens psychiater.
Ondanks deze overtuiging van de arts en de consulent was het de commissie onvoldoende duidelijk geworden wat nu precies het ondraaglijk lijden van patiënte was en wat de relatie was tussen dit lijden en de vastgestelde medische aandoeningen. Ook was het de commissie onvoldoende duidelijk welke onderzoeken er waren gedaan naar de klachten van patiënte en of de arts nog mogelijkheden tot verbetering van die klachten zag. Daar kwam bij dat er sprake was van een relatief snelle procedure.
Gelet hierop heeft de commissie de arts uitgenodigd voor een gesprek en gevraagd naar een nadere toelichting.
Overwegingen
De commissie is op basis van de stukken en de mondelinge toelichting door de arts van oordeel dat de arts in het onderhavige geval ervan overtuigd kon zijn dat er sprake was van een medische grondslag van het lijden en dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed als gevolg van de stapeling van ouderdomsaandoeningen zonder dat hiervoor nog een redelijke behandeloptie bestond. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dat oordeel is gekomen.
De commissie overweegt dat de arts tijdens de mondelinge toelichting duidelijk heeft toegelicht dat patiënte leed onder de afname van haar functioneren en steeds meer beperkingen ervoer. Dit had de arts vastgesteld tijdens de acht gesprekken die hij met patiënte had gevoerd sinds tien maanden voor het overlijden. Tijdens deze gesprekken gaf patiënte consequent aan dat zij het niet erg zou vinden als zij niet meer wakker zou worden. In eerste instantie kon patiënte niet goed meer autorijden, maar kon zij nog wel tuinieren; een grote hobby van haar. Door de toenemende duizeligheid kon zij vervolgens niet meer tuinieren, maar zij kon in ieder geval nog lezen en tv kijken. Uiteindelijk kon patiënte door haar slechte visus en gehoor niet meer lezen of de actualiteiten op televisie volgen. Daarnaast nam ook haar mobiliteit steeds verder af en had zij inmiddels stokken nodig om een klein stukje te kunnen lopen. Door het wegvallen van voor patiënte belangrijke activiteiten en afleiding traden gevoelens van eenzaamheid, somberheid en angst steeds meer op de voorgrond.
De arts verklaarde tijdens de mondelinge toelichting dat patiënte een wat stugge vrouw was die altijd erg volhardend en streng voor zichzelf was geweest. Als zij iets in haar hoofd had ging ze door tot ze dat had bereikt. Het verzoek dat zij twee weken voor het overlijden deed kwam voor de arts, gezien de eerdere gesprekken niet als een verrassing en dat gold ook voor de voortvarende houding van patiënte in dit proces. Patiënte was volgens de arts zeer gehecht aan haar autonomie. Het vooruitzicht dat zij dan ook steeds meer van haar autonomie zou moeten inleveren was voor patiënte dan ook een schrikbeeld. Zij wilde absoluut niet worden opgenomen in een zorginstelling, terwijl zij zich tegelijkertijd besefte dat zij eigenlijk al meer zorg van anderen nodig had en zeker nodig zou gaan hebben in de nabije toekomst. De arts was ervan overtuigd dat patiënte in het licht van haar karakter en levensgeschiedenis uitzichtloos en ondraaglijk leed.
De arts stelde verder vast dat er voor de slechte visus en het slechte gehoor van patiënte geen behandelopties meer waren. Patiënte droeg een gehoorapparaat en een bril, maar deze brachten niet veel verbetering. Desgevraagd verklaarde de arts dat patiënte alle overige behandelingen afwees. Zij wilde absoluut niet meer naar een ziekenhuis toe. Uiteindelijk had zij nog ingestemd met een bloedonderzoek, maar dat leverde niets op voor wat betreft de duizeligheid. Gelet op het karakter van patiënte, mede in het licht van de uitslag van het bloedonderzoek concludeerde de arts dat er voor patiënte geen redelijke behandelopties meer waren voor deze duizeligheid.
De arts werd in zijn overtuiging gesteund door de consulent, tevens psychiater. De consulent kwam na haar gesprek met patiënte tot de volgende conclusies. Er was geen genezing mogelijk voor de aandoeningen waaraan patiënte leed. Haar gehoor, mobiliteit, energie en conditie zouden alleen nog afnemen en haar zorgafhankelijkheid zou alleen maar groter worden. Door haar afnemende functionaliteit kon patiënte steeds moeilijker afleiding vinden. Hierdoor werd zij met vlagen bevangen door gevoelens van somberheid en angst. Volgens de consulent was patiënte niet depressief, zij kon nog wel genieten van mooie dingen, zoals de natuur. Patiënte vreesde het moment dat ze echt zorgafhankelijk zou gaan worden en eventueel niet meer thuis zou kunnen blijven wonen. De consulent overwoog dat er aspecten van "voltooid leven" aan de overlijdenswens van patiënte zaten, maar dat er voldoende medische grondslag was om te concluderen dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. De ondraaglijkheid lag in de afnemende functionaliteit, in de "zielepijn" die patiënte bij vlagen heftig overviel en vooral in het lijden dat patiënte vreesde: de toekomstige afhankelijkheid van de zorg van anderen, of zelfs opname in een zorgcentrum. Volgens de consulent moest deze vrees als realistisch beoordeeld worden.
Tijdens de mondelinge toelichting verklaarde de arts dat hij zich erg gesteund voelde door de conclusies van de consulent en veel waarde had gehecht aan haar verslag. Niet alleen omdat de consulent een psychiater is, maar ook omdat zij patiënte erg stevig had bevraagd over haar verzoek, haar lijden en haar weigering om behandelingen te ondergaan. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een positief advies. De twijfel over de vraag of de medische onderbouwing voldoende was in deze casus, werd door het verslag volledig bij de arts weggenomen.
De commissie constateert dat patiënte altijd een zelfstandig leven had geleid waarbij zij erg streng was voor zichzelf. In de loop der jaren namen de door patiënte ervaren beperkingen steeds meer toe. Hierdoor was zij uiteindelijk tot weinig meer in staat en bracht zij haar dagen vooral zittend op een stoel door. Patiënte leed onder deze achteruitgang en de daarmee gepaard gaande toenemende afhankelijkheid. De commissie is van oordeel dat het lijden van patiënte een medische grondslag kent, te weten de slechte visus, het slechte gehoor, de continu aanwezige draaiduizeligheid en de afnemende mobiliteit. Door de combinatie van deze aandoeningen kon patiënte geen zinvolle invulling meer geven aan haar leven wat haar lijden versterkte evenals het reële vooruitzicht van een opname in een zorginstelling. Voor patiënte was door de toenemende fysieke achteruitgang de wankele balans tussen onafhankelijkheid en zorgbehoefte naar de negatieve kant doorgeslagen.
Patiënte wilde weliswaar geen behandelingen of nader onderzoek meer ondergaan, maar zowel de arts als de consulent concludeerden dat er ook geen redelijke behandelopties meer waren voor patiënte. De vrees van patiënte om naar een zorginstelling te moeten verhuizen was volgens de arts en de consulent reëel. Dit wilde zij pertinent niet. De commissie kan dit in het licht van de persoonlijkheid van patiënte begrijpen. Daarbij zou een opname in een zorginstelling de door patiënte ervaren beperkingen en toenemende afhankelijkheid niet wegnemen. De commissie beschouwt deze opvatting van patiënte dan ook niet als het weigeren van een redelijk alternatief voor haar euthanasieverzoek.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.