Oordeel 2023-007, zorgvuldig, arts, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, redelijke andere oplossing, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 21-02-2023

In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. Patiënt had een jaar en negen maanden voor het overlijden een levenstestament opgesteld bij een notaris. Daarbij had patiënt ook een schriftelijke euthanasieverklaring gevoegd. Hij was toen nog wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Patiënt was niet meer wilsbekwaam ter zake op het moment dat de arts bij het verzoek betrokken raakte. Ongeveer een jaar voor het overlijden verzochten de naasten van de patiënt de arts om het euthanasieverzoek zoals neergelegd in de schriftelijke wilsverklaring van patiënt in te willigen omdat hij daar zelf niet meer toe in staat was. Vanwege de afasie was met patiënt geen goed gesprek meer mogelijk over zijn euthanasieverklaring. De arts heeft zich in het dossier verdiept, patiënt meerdere malen bezocht en getracht met hem te spreken over zijn euthanasieverklaring. De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en een SCEN-arts. De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring had beschreven. Er waren geen met het verzoek strijdige contra-indicaties aanwezig. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden onderzocht en onderbouwd. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt en zijn achteruitgang zelf heeft kunnen waarnemen. De commissie betrekt hierbij in haar oordeel dat de onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde, de SCEN-arts en de behandelend specialist ouderengeneeskunde ook concludeerden dat patiënt actueel ondraaglijk leed. De arts heeft patiënt voorafgaand aan de uitvoering premedicatie toegediend. De commissie is van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 60-70 jaar, was ruim vijf jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Vanaf negen maanden voor het overlijden waren er aanwijzingen voor Lewy Body dementie. De cognitieve achteruitgang was van dien aard dat patiënt enkele maanden voor het overlijden werd opgenomen in een verpleeghuis. Patiënt was afhankelijk van de zorg van anderen geworden. Daarnaast was bij patiënt sprake van ernstige afasie, onrust, angst, hallucinaties, slecht slapen, vermoeidheid en incontinentie. Patiënt kon de namen van zijn kleinkinderen niet meer onthouden.

Patiënt had een jaar en negen maanden voor het overlijden een levenstestament opgesteld bij een notaris. Daarbij had patiënt ook een schriftelijke wilsverklaring inhoudende een euthanasieverzoek en een behandelverbod gevoegd. Patiënt heeft zijn schriftelijke wilsverklaring besproken met zijn huisarts en geriater. Ongeveer een jaar voor het overlijden verzochten de naasten van de patiënt de arts om het verzoek zoals neergelegd in de schriftelijke euthanasieverklaring van patiënt in te willigen omdat hij daar zelf niet meer toe in staat was. Vanwege de afasie was met patiënt was geen goed gesprek meer mogelijk over zijn euthanasieverklaring. De arts heeft patiënt meerdere malen bezocht en getracht met hem te spreken over zijn euthanasieverklaring.

De arts raadpleegde als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk deskundige bezocht de patiënt ruim zeven weken voor het overlijden.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht de patiënt vijf en een halve week voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met voortgeschreden dementie, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, Wtl van overeenkomstige toepassing.

In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De omstandigheid dat de patiënt zijn wil aangaande euthanasie niet meer kan uiten zal doorgaans aanleiding geven om naast de reguliere consulent (SCEN-arts) een tweede onafhankelijke arts te raadplegen, met specifieke deskundigheid ten aanzien van het ziektebeeld (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde, een ouderenpsychiater of een neuroloog). Deze deskundige dient een op eigen onderzoek berustend oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, Wtl.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op haar eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt. Verder zijn overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten belangrijke bronnen van informatie in deze situatie waarin mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is. Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt valt onder hetgeen de patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring. Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoelingen van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring. Onduidelijkheden of tegenstrijdigheden van wezenlijke aard in de schriftelijke wilsverklaring kunnen er echter toe leiden dat aan een verzoek geen gevolg kan worden gegeven.

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2022, pagina 41-42).

Inhoud schriftelijke wilsverklaring
Patiënt had een jaar en negen maanden voor het overlijden bij een notaris een levenstestament opgesteld. Daarbij had patiënt ook een schriftelijke euthanasieverklaring en een behandelverbod gevoegd. Patiënt had zijn euthanasiewens voorafgaand aan het opstellen bij het levenstestament alsook nadien besproken met zijn huisarts.

In zijn euthanasieverklaring had patiënt zijn euthanasieverzoek als volgt verwoord:

“Als ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd, wil ik dat een arts mij euthanasie verleent. Voor mij is ondraaglijk en uitzichtloos lijden wanneer ik in eenzaamheid in een verpleeghuis zou belanden en geen contact meer met mijn dierbaren zou kunnen hebben en mijn dierbaren niet meer zou kunnen herkennen, dit is voor mij geen menswaardig bestaan.

Ondraaglijk en uitzichtloos lijden is voor mij wanneer ik niet meer in staat ben om thuis te wonen samen met mijn echtgenote eventueel met hulp van derden, dit betekent bij volledige afhankelijkheid van anderen. Ik accepteer dat dit verzoek wordt uitgevoerd als ik het zelf niet meer kan bevestigen. Ik weet dat ik deze verklaring altijd kan intrekken. Dat kan op papier of mondeling. Maar alleen als ik op dat moment nog beslissingen kán nemen.

Ik heb uitleg gekregen over deze verklaring. Ik begrijp wat de gevolgen kunnen zijn van deze wilsverklaring. En ik heb er goed over nagedacht.”

In het levenstestament heeft de patiënt over zijn welbevinden het volgende opgenomen:

Voor mijn welbevinden geef ik de volgende aanwijzingen: Ik wil er verzorgd uit blijven zien, met Ik vind bewegen belangrijk, wandelen met de hond. Ik lees graag de kranten en goede boeken. Ik bezoek graag het filmhuis en het theater, dit zou ik graag zo lang mogelijk blijven doen. Ik hou van activiteiten in de natuur zoals wandelen in het bos en op het strand, , ik drink op zijn tijd graag een glas rode wijn of een biertje. Dit zijn de standaarden die ik voor mezelf hanteer. Ik vraag de toezichthouder hierop toe te zien en zo nodig in te grijpen.”

Wils(on)bekwaamheid
De commissie stelt vast dat uit de stukken en de conclusie van de arts blijkt dat patiënt wilsonbekwaam was op het moment dat zijn naasten verzochten om het euthanasieverzoek van de patiënt zoals neergelegd in zijn wilsverklaringen in te willigen. Met patiënt was op dat moment geen goed gesprek meer mogelijk over euthanasie. De arts heeft het euthanasieverzoek van de patiënt uitgevoerd op basis van de schriftelijke wilsverklaringen. De commissie stelt vast dat patiënt een jaar en negen maanden voor het overlijden een schriftelijke euthanasieverklaring had opgesteld. Het is de commissie opgevallen dat het levenstestament en de bijgevoegde schriftelijke wilsverklaring zijn opgesteld nadat de diagnose M. Alzheimer was gesteld. De commissie stelt vast dat de patiënt het levenstestament met bijgevoegde schriftelijke wilsverklaring ten overstaan van een notaris heeft laten vaststellen. De commissie komt tot het oordeel dat op het moment dat de patiënt zijn euthanasieverklaring opstelde geen aanleiding was om aan te nemen dat hij toen al wilsonbekwaam was. Bovendien blijkt uit het dossier dat de patiënt zijn levenstestament en schriftelijke wilsverklaring vooraf heeft besproken met zijn toenmalige huisarts. Hierbij betrekt de commissie dat de arts op basis van het dossieronderzoek en contacten met de huisarts van de patiënt concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten tijde van het opstellen van de euthanasieverklaring. Volgens de arts was er sprake van een bewuste besluitvorming bij de patiënt bij het opstellen van de documenten. Ook na het opstellen van het levenstestament en de schriftelijke wilsverklaring heeft de patiënt de documenten besproken met zijn huisarts. Daarnaast sprak de patiënt met naasten over zijn euthanasiewens. De door de arts geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde kwam op basis van de verstrekte medische gegevens eveneens tot de conclusie dat patiënt wilsbekwaam ter zake was op het moment van het opstellen van zijn wilsverklaring en op het moment van het ondertekenen van zijn levenstestament. Hiervoor verwees de specialist ouderengeneeskunde naar de verslaglegging van de voormalig huisarts van patiënt, die het onderwerp zorgvuldig met hem had besproken en gedocumenteerd. Op basis van de door de locatiemanager verstrekte informatie, de informatie gegeven door de echtgenote en op basis van de rapportages door de huisarts en zorgteammedewerkers kwam de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde tot de conclusie dat er vele momenten waren waarop de patiënt zijn wens had uitgesproken. De consulent kwam ook tot de conclusie dat de patiënt wilsbekwaam was ten tijde van het opstellen van het levenstestament en de bijbehorende euthanasieverklaring.

Interpretatie schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt vast dat de patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring verzocht om euthanasie in de situatie dat hij zijn wil aangaande euthanasie niet meer kon uiten. In zijn wilsverklaring beschreef de patiënt dit als volgt: “Als ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd, wil ik dat een arts mij euthanasie verleent. Voor mij is ondraaglijk en uitzichtloos lijden wanneer ik in eenzaamheid in een verpleeghuis zou belanden en geen contact meer met mijn dierbaren zou kunnen hebben en mijn dierbaren niet meer zou kunnen herkennen, dit is voor mij geen menswaardig bestaan”. Ook had de patiënt zich duidelijk uitgelaten over zijn welbevinden in zijn levenstestament. De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van omstandigheden die de patiënt in zijn levenstestament met aanvullende schriftelijke euthanasieverklaring had beschreven. Immers, vaststaat dat de patiënt door het voortschrijden van de ziekte van Alzheimer verbleef in een verpleeghuis, niet meer in staat was om adequaat te communiceren en zijn naasten niet meer herkende. Hij kon geen activiteiten meer (zelfstandig) ondernemen zoals sporten, wandelen, lezen of een bezoek brengen aan het theater. Deze aspecten benoemde de patiënt in zijn levenstestament. Ook naasten van de patiënt hebben desgevraagd aan de arts bevestigd dat hij niet in deze situatie terecht had willen komen. Voorts concludeerde de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent eveneens dat patiënt in een situatie verkeerde die hij gelet op zijn levenstestament en aanvullende wilsverklaring niet had gewild. Volgens de consulent was de situatie die de patiënt als "ondraaglijk en uitzichtloos lijden" omschreef in zijn schriftelijke euthanasieverklaring dagelijkse realiteit geworden voor hem. Het ondraaglijke en uitzichtloze van het lijden van de patiënt bestond uit eenzaamheid, het afgesloten zijn van zijn dierbaren door zijn ziekte en volledige afhankelijkheid van anderen.

Hiermee is het voor de commissie voldoende duidelijk geworden dat er sprake was van een ernstige aantasting van de menselijke waardigheid, zoals de patiënt dat had bedoeld.

Contra-indicaties
De arts zal moeten beoordelen of er contra-indicaties zijn waardoor de euthanasie niet kan plaatsvinden. Contra-indicaties uit de periode toen de patiënt zijn wil betreffende euthanasie nog kon uiten, kan de arts opvatten als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties uit de periode toen de patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil aangaande euthanasie niet meer kon uiten, kunnen niet worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De arts kan ze wel opvatten als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van de patiënt, relevant is voor de beoordeling van diens actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid. Die gesteldheid kan zodanig zijn dat de arts tot de conclusie moet komen dat de door de patiënt ten tijde van de formulering van zijn verzoek voorziene situatie, waarin hij zijn leven beëindigd wil zien, zich niet voordoet. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer duidelijke verbale uitingen of consequent gedrag van de patiënt niet met de strekking van het verzoek overeenstemmen (EuthanasieCode 2022, pagina 42).

De commissie stelt vast dat de arts meerdere pogingen heeft ondernomen om contact te leggen met de patiënt om te onderzoeken of hij verbaal of non-verbaal kon aangeven dat hij geen euthanasie meer wenste. Met de patiënt was geen gesprek meer mogelijk over euthanasie. De arts heeft verklaard dat zij nooit gedragingen bij patiënt heeft geconstateerd die haar deden twijfelen aan zijn euthanasieverzoek zoals beschreven in zijn schriftelijke wilsverklaring. Een enkele keer zei de patiënt “ik volg het niet meer”, “het gaat niet goed” of “ik wil dit niet”. De arts heeft zich afgevraagd wat de patiënt hiermee bedoelde. Zij hoorde daar niet in dat hij geen euthanasie meer wilde. De arts heeft afhoudende reacties van de patiënt geïnterpreteerd als vermoeid zijn en het gesprek willen beëindigen. De arts heeft nooit van de patiënt vernomen dat hij geen euthanasie wilde. Tijdens verschillende contacten heeft de patiënt aangegeven dat hij dood wilde.

Volgens de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde gaf patiënt er tijdens het gesprek bij herhaling blijk van te begrijpen, dat het over levensbeëindiging op verzoek/euthanasie ging. Op geen enkel moment had patiënt aangegeven het niet eens te zijn met het onderwerp.

Volgens de consulent waren de uitlatingen van en verdriet bij de patiënt congruent met zijn wilsverklaring.

Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie in ieder geval dat patiënt geen tegengestelde uitingen heeft laten zien. Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

Extra behoedzaamheid
Naar het oordeel van de commissie heeft de arts extra behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de vrijwilligheid en weloverheid van het verzoek. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts de patiënt meerdere malen heeft bezocht, heeft getracht met hem te spreken over zijn euthanasieverzoek, zich uitgebreid heeft verdiept in de medische situatie van de patiënt en uitvoerig heeft gesproken met naasten en behandelaren. Tevens heeft de arts kennisgenomen van het levenstestament en de aanvullende euthanasieverklaring. De arts heeft als onafhankelijk deskundige een specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd, die zich onder andere heeft uitgelaten over de wils(on)bekwaamheid. De onafhankelijk deskundige en de geraadpleegde consulent bevestigden de arts in haar conclusie dat de uitvoering van de euthanasie in overeenstemming was met de schriftelijke euthanasieverklaring van patiënt en niet tegenstrijdig met zijn uitingen.

Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wtl in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Ten tijde van de uitvoering van de euthanasie moet de arts ervan overtuigd zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Er kan sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden door fysieke aandoeningen, maar er kan ook sprake zijn van actueel ondraaglijk lijden als de patiënt in de situatie verkeert die hij in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft aangemerkt als (verwacht) ondraaglijk lijden en uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. Dit vergt een zorgvuldige beoordeling van de actuele toestand van de patiënt op basis van alle omstandigheden van het concrete geval. De arts zal de vraag naar de ernst van het lijden van de patiënt moeten beantwoorden op basis van zijn gevolgtrekkingen uit de actuele gesteldheid van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt. Daarbij kunnen alle (non)verbale uitingen van de patiënt een rol spelen. Ook is overleg van belang met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. Als de arts er niet van overtuigd is dat er sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt, kan er geen euthanasie plaatsvinden. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2022, pagina 42-43).

Het onderzoek van de arts naar omstandigheden die kunnen wijzen op contra-indicaties is ook van belang bij de beoordeling van de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënt. De commissie betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en de mondelinge toelichting is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van patiënt heeft verdiept. De arts heeft stapsgewijs onderzocht of er sprake was van actueel ondraaglijk lijden van patiënt. Daarnaast heeft de arts gesproken met patiënt (dan wel getracht te spreken), familieleden en behandelaren. De arts heeft de patiënt voorts een hele middag geobserveerd, om te proberen vanuit de optiek van de patiënt zijn middag te beleven. De arts zag tijdens deze observatie dat patiënt geregeld onrust ervoer en hierin gerustgesteld moest worden. Op het laatst werden geen nieuwe medewerkers toegewezen aan de patiënt. De medewerkers die de patiënt al lang kenden wisten goed hoe zij ervoor konden zorgen dat er minder onrust was bij de patiënt. De onrust die de patiënt had, kon de arts goed plaatsen bij Lewy Body dementie. De observaties van de arts hebben bijgedragen aan haar overtuiging van het ondraaglijk lijden.

De arts beschreef dat het lijden van de patiënt bestond uit het voortschrijden van de dementie en het verbleef in het verpleeghuis met als gevolgd continue onrust, angst en het gevoel opgesloten te zijn. Patiënt, die een hoogopgeleide man was en altijd een actief leven had geleid, leed volgens de arts door zijn cognitieve achteruitgang aan het gevoel van eenzaamheid en het gevoel opgesloten te zitten. Volgens de arts was de patiënt tijdens observaties zoekend in een verbrokkeld brein naar samenhang in zijn gedachten. Hij uitte zich hierbij soms gefrustreerd. Patiënt was snel moe, minder actief, sliep slecht en had hallucinaties. Patiënt was incontinent en kon de namen van zijn kleinkinderen niet meer herinneren. De arts concludeerde dan ook dat er sprake was van zowel actueel geestelijk als lichamelijk lijden, waarbij patiënt niet meer gelukkig was in de situatie waarin hij zich bevond en leed aan de gevolgen van zijn dementie.

Deze conclusie werd bevestigd door de geraadpleegde onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. De onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde kwam na haar bezoek tot de conclusie dat bij de patiënt sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Volgens de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde had patiënt zijn euthanasiewens meermaals uitgesproken en sprak vooral zijn lichaamstaal boekdelen: gevangen als hij zat in zijn lichaam, geplaagd door afasie en apraxie. Op de momenten waarop het inzicht in de eigen situatie doorbrak, kon daardoor sprake zijn van extra lijden en frustratie/gevoelens van onmacht en onvermogen. Ook hallucinaties konden zorgen voor verdere toename van het lijden, aldus de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde.

Ook de consulent bevestigde de arts in haar conclusie. Het ondraaglijke en uitzichtloze van het lijden was volgens de consulent gelegen in de eenzaamheid van patiënt en het afgesloten zijn van zijn dierbaren. Dit beeld werd eveneens bevestigd door de medewerkers die bij de zorg van patiënt betrokken waren.

Uit al het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde extra behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënt voor hem ondraaglijk was ondanks dat patiënt zijn lijden niet meer adequaat mondeling kon verwoorden. Daarbij heeft de arts in het modelverslag en tijdens de mondelinge toelichting uitgebreid gemotiveerd hoe haar besluitvorming is verlopen. Hierbij heeft de arts zich laten leiden door haar eigen waarnemingen, de gesprekken met directe naasten van patiënt en de verklaringen van de verzorging van patiënt. De arts werd door de onafhankelijk deskundige en de consulent bevestigd in haar conclusie dat sprake was van voor patiënt (actueel) ondraaglijk lijden. Duidelijk werd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk zou blijven. Hiermee was het lijden ook uitzichtloos. De commissie is van oordeel dat de arts op zorgvuldige wijze de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed.

Ontbreken redelijke andere oplossing
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op haar eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil wat betreft euthanasie niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en er over gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2022, pagina 43-44).

Zoals door de commissie reeds is overwogen, was bij de patiënt sprake van een situatie zoals beschreven in zijn schriftelijke wilsverklaringen, die door hem waren opgesteld en ondertekend op een moment dat hij nog wilsbekwaam was.

Voor de ziekte van Alzheimer zijn geen therapeutische behandelopties voorhanden. Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat ondersteuning en medicatie het lijden van patiënt niet kon verlichten. Patiënt verbleef sinds enkele maanden voor het overlijden in een verpleeghuis. Rivastigmine in combinatie met verblijf in een zeer warm, deskundig en goed particulier verpleeghuis op de gesloten afdeling gaf enige rust waardoor patiënt, in tegenstelling tot de maanden daarvoor, minder afatisch was en wel enigszins open kon staan voor gesprekken. Zijn cognitieve beperkingen en hallucinaties bleven echter zeer hinderlijk en storend voor hem aanwezig en leidden tot beperkingen in gespreksonderwerpen.

De overtuiging van de arts dat er geen redelijke andere oplossing meer voorhanden was, werd bevestigd door de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde en de consulent. Volgens de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde benaderde het zorgteam in het verpleeghuis de patiënt volgens de opgestelde omgangsadviezen. In samenspraak met de geriater, werd getracht patiënt zo goed mogelijk te begeleiden en te ondersteunen. Dit leidde echter niet tot een situatie waarbij de patiënt zijn leven niet meer als uitzichtloos en ondraaglijk ervoer, aldus de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde. Voor de toekomst was slechts progressie van de uitgebreide cognitieve stoornissen op basis van de ziekte van Alzheimer, maar meer waarschijnlijk een Lewy Body dementie, te verwachten met toename van gevoelens van machteloosheid, schreeuwen en mogelijk agressie jegens hulpverleners, medebewoners en familieleden.

De consulent concludeerde eveneens dat er geen redelijk alternatief was om verder lijden te voorkomen.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was om deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen. Daarbij heeft de arts zich tevens gebaseerd op gesprekken met de naasten van patiënt en zijn behandelaren en de verzorging.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de conclusie kon komen dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van de patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt (EuthanasieCode 2022, pagina 43).

Zoals reeds beschreven onder 3b moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, Wtl zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Hierbij is relevant dat  de arts weet dat de patiënt, toen met hem nog wel betekenisvolle communicatie mogelijk was, over zijn situatie en vooruitzichten is voorgelicht. De commissie is van oordeel dat hiervan sprake is. Patiënt was reeds ten tijde van het eerste bezoek van de arts niet meer wilsbekwaam, zodat de arts patiënt niet meer heeft kunnen voorlichten over zijn situatie en vooruitzichten. De arts heeft verklaard dat patiënt tijde van het vaststellen van de diagnose goed was voorgelicht door zijn geriater, de geriater die de second opinion uitvoerde, en de huisarts. Patiënt was in die periode wilsbekwaam. Met het voortschrijden van de dementie begreep patiënt de uitleg niet meer. De commissie is van oordeel dat de arts zich heeft ingespannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de patiënt voldoende was voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten en over de betekenis en consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaringen.

Consultatie
Deze eis geldt onverminderd in geval van euthanasie bij een patiënt die zijn wil betreffende euthanasie niet meer kan uiten. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie noodzakelijk. Van betekenisvolle communicatie tussen de consulent en de patiënt zal waarschijnlijk niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. De omstandigheid dat de patiënt zijn wil aangaande euthanasie niet meer kan uiten zal doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ten aanzien van het ziektebeeld, te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde, een ouderenpsychiater of een neuroloog). Deze deskundige dient een op eigen onderzoek berustend oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven. Met betrekking tot de positie van de onafhankelijk deskundige wordt opgemerkt dat de in paragraaf 3.6 (van de EuthanasieCode 2022) weergegeven voorwaarden en eisen ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent van overeenkomstige toepassing zijn. Het ligt in de rede dat de arts de consulent en de deskundige ook de gelegenheid geeft om zich uit te laten over de concrete wijze waarop de arts voornemens is de euthanasie uit te voeren (EuthanasieCode 2022, pagina 44).

De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. De commissie is van oordeel dat deze arts, als specialist ouderengeneeskunde specifieke deskundigheid had ten aanzien van het ziektebeeld. De specialist ouderengeneeskunde heeft patiënt gezien en gesproken en zich verdiept in het medisch dossier van patiënt. De specialist ouderengeneeskunde heeft voorts gesproken met de echtgenote van de patiënt en de locatiemanager.
 

Hiernaast heeft de arts als consulent een onafhankelijke SCEN-arts geraadpleegd. De consulent heeft patiënt tweemaal gezien en gesproken. Daarnaast heeft zij eigen onderzoek verricht door het bestuderen van de aanwezige medische informatie, de gespreksverslagen van de arts en de schriftelijke wilsverklaringen. De consulent heeft voorts gesproken met de naasten van de patiënt en de locatiemanager.
Vervolgens heeft de consulent haar schriftelijk oordeel over de zorgvuldigheidseisen gegeven, waarbij zij concludeerde dat hieraan werd voldaan.

De commissie is van oordeel dat de arts met bovengenoemde handelswijze de vereiste extra behoedzaamheid heeft betracht. De arts heeft door het raadplegen van een consulent en een specialist ouderengeneeskunde als onafhankelijke deskundige de situatie van patiënt en eventuele behandelopties goed in kaart gebracht. De commissie is van oordeel dat de arts aan de eis van de consultatie heeft voldaan.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering van de euthanasie waarbij de arts ook rekening houdt met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt als gevolg van diens aandoening. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wat betreft euthanasie wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Uitgangspunt is dat de arts zich inspant om betekenisvol te communiceren met de patiënt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd, waaronder de eventuele toediening van premedicatie, tenzij dat voor de patiënt nadelig is, bijvoorbeeld omdat een gesprek hierover hevige agitatie of onrust veroorzaakt. Als echter blijkt dat deze onderwerpen het bevattingsvermogen van de patiënt te boven gaan en daardoor geen betekenisvolle communicatie met de patiënt hierover mogelijk is, dan is het niet noodzakelijk dat de arts hierover met de patiënt overlegt. Een gesprek hierover is dan zinloos en zou mogelijk ook agitatie en onrust bij de patiënt kunnen veroorzaken. Tijdens contacten met de patiënt moet de arts letten op contra-indicaties voor de euthanasie (EuthanasieCode 2022, pagina 45).

De commissie is van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. De commissie stelt vast dat de arts de uitvoering uitvoerig heeft voorbereid. De arts had een draaiboek opgesteld ten behoeve van de uitvoering. Op de dag van de uitvoering heeft de arts, volgens hetgeen was beschreven in het draaiboek, de patiënt premedicatie toegediend. De premedicatie werd deels in het sap en deels in het water opgelost. Geschat kreeg de patiënt respectievelijk 7,5 en 5 mg dormicum toegediend. Hierna is patiënt op bed gaan liggen en viel in slaap. Vervolgens werd de infuusnaald ingebracht, waarop geen reactie volgde. De arts heeft vervolgens de levensbeëindiging vervolgens uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2021.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.