Oordeel 2022-053, zorgvuldig, huisarts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, onafhankelijke arts geraadpleegd, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 16-08-2022

In deze casus is sprake van een patiënt met vergevorderde dementie ten gevolge van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. De patiënt was in zeer korte tijd volledig wilsonbekwaam geworden. De arts heeft zich gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, die hij vóór zijn diagnose in de vorm van een levenstestament bij een notaris had opgesteld. In deze wilsverklaring had hij verklaard euthanasie te willen als er sprake was van wilsonbekwaamheid en daarnaast ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Deze wilsverklaring had hij niet besproken met de arts. Door het snelle ziekteverloop en de schrijnende situatie waarin de patiënt zich bevond is de arts voortvarend te werk gegaan. Zij had daarbij geen onafhankelijk deskundige geraadpleegd. De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden die de patiënt in zijn levenstestament beschreef. Er waren geen met het verzoek strijdige contra-indicaties aanwezig. De arts concludeerde dat er sprake was van actueel en evident ondraaglijk lijden bij patiënt. Zij had zich hierbij gebaseerd op haar eigen waarnemingen, gesprekken met naasten en behandelaren van patiënt. De arts werd hierin bevestigd door de geraadpleegde consulent. De arts en de consulent concludeerden voorts dat er geen redelijke andere oplossing voor patiënt bestond. Gelet op de specifieke omstandigheden in deze casus kon de commissie meegaan in de overtuiging van de arts dat het raadplegen van een onafhankelijk deskundige geen meerwaarde had. De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van tussen de 60-70 jaar, was vanaf twee maanden voor het overlijden sprake van progressieve neurologische achteruitgang. Circa drie weken voor het overlijden werd patiënt opgenomen in het ziekenhuis waar zijn situatie fors achteruitging. Zes dagen voor het overlijden werd bij patiënt de ziekte van Creutzfeldt-Jakob vastgesteld, een snel progressieve ziekte met mentale en fysieke aftakeling. Genezing was niet mogelijk.

Door de snelle verslechtering reageerde patiënt sinds enkele dagen voor het overlijden niet meer op aanspreken, trok hij grimassen en slaakte hij harde kreten zonder verstaanbare woorden. Tevens leed hij aan motorische onrust, tremoren en spierkrampen. Patiënt was de controle over zijn lichaam verloren en herkende zijn naasten niet meer.

Zes dagen voor het overlijden wendde de dochter van patiënt zich tot de behandelend neuroloog met de vraag  het euthanasieverzoek van patiënt in te willigen zoals vastgelegd in zijn schriftelijke wilsverklaring. De behandelend neuroloog van patiënt schakelde hierop de arts in, die het euthanasieverzoek van patiënt verder onderzocht.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënt één dag voor het overlijden bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste en tweede lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is sprake van een patiënt met vergevorderde dementie ten gevolge van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, waarbij de arts zich heeft gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt. In deze situatie zijn, zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie, alle zorgvuldigheidseisen in artikel 2, eerste lid, WTL van overeenkomstige toepassing.

In een dergelijk geval dient de arts met grote behoedzaamheid om te gaan met het verzoek om euthanasie. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts dient in dergelijke gevallen naast de reguliere consulent (SCEN-arts) tevens een onafhankelijke, ter zake deskundige arts te raadplegen ter (mede)beoordeling van de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van redelijke andere oplossingen (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 38-42).

Daarnaast heeft de commissie in deze casus expliciet stilgestaan bij de overige zorgvuldigheidseisen inzake de voorlichting over de situatie en vooruitzichten, de consultatie en de uitvoering.

Bij het beoordelen van deze melding hanteert de commissie de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020. Weliswaar is op 6 juli 2022 de EuthanasieCode 2022 in werking getreden, maar zowel de levensbeëindiging als het gesprek met de arts hebben plaatsgevonden voor deze datum. Ten overvloede wellicht merkt de commissie daarbij op dat de EuthanasieCode 2022 op de onderdelen die relevant zijn voor dit oordeel nagenoeg gelijkluidend is aan de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Het inwilligen van een euthanasieverzoek van een patiënt die niet langer wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren, is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL. Artikel 2, tweede lid, WTL bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, WTL genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.

Hierbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt de schriftelijke wilsverklaring destijds vrijwillig en weloverwogen heeft opgesteld. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, nu mondelinge verificatie van de wensen van de patiënt niet mogelijk is.

Daarnaast moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die patiënt heeft geschetst in zijn schriftelijke wilsverklaring.

Dit vergt allereerst de vaststelling van de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring. De arts dient de schriftelijke wilsverklaring daarbij uit te leggen met het oog op het achterhalen van de bedoelingen van de patiënt. Daarbij moet de arts letten op alle omstandigheden van het geval en niet slechts op de letterlijke bewoordingen van het verzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van de schriftelijke wilsverklaring.

De schriftelijke wilsverklaring moet steeds ten minste inhouden dat de patiënt om euthanasie verzoekt in de situatie waarin hij zijn wil niet meer kan uiten. Indien de patiënt zijn verzoek ook gehonoreerd wil zien als er geen sprake is van ondraaglijk lijden ten gevolge van fysiek lijden, moet daarnaast uit de schriftelijke wilsverklaring naar voren komen dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan deze situatie aanmerkt als ondraaglijk en dat hij dit aan zijn verzoek ten grondslag legt (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 39).

Inhoud schriftelijke wilsverklaring
Patiënt had circa vier maanden voor het overlijden een levenstestament bij een notaris opgesteld met daarin onder andere opgenomen een euthanasieverzoek. De commissie komt op basis van de stukken allereerst tot het oordeel dat er op het moment van opstellen van het levenstestament geen aanleiding was om aan te nemen dat patiënt wilsonbekwaam was. Daarbij overweegt de commissie dat er op dat moment bij patiënt geen sprake was van een neurocognitieve stoornis.

Ook had patiënt ten overstaan van een notaris verklaard dat de wilsverklaring in vol bewustzijn was opgemaakt en ook de arts twijfelde in die periode niet aan de wilsbekwaamheid van patiënt.

In zijn levenstestament had patiënt zijn euthanasieverzoek als volgt verwoord:

Euthanasie als mijn arts:

• de overtuiging heeft dat mijn verzoek vrijwillig en weloverwogen is;
• en de overtuiging heeft gekregen dat ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd;
• en mij heeft voorgelicht over de situatie waarin ik mij bevind en wat mijn vooruitzichten zijn;
• en samen met mij tot de overtuiging is gekomen dat er geen redelijke andere oplossing mogelijk is;
• en een andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die mij heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gegeven;

 dan verzoek ik mijn arts mij op medisch zorgvuldige wijze hulp bij zelfdoding te verlenen of euthanasie toe te passen.

(…)

Betekenis van de wilsverklaring
Deze verklaring geeft mijn wil op dit moment weer en is in vol bewustzijn opgemaakt. Ik leg deze wil in dit levenstestament vast met het oog op het intreden van wilsonbekwaamheid waardoor het voor mij niet meer mogelijk is deze wil te uiten. Ik realiseer mij dat deze verklaring aan betekenis zal winnen als ik die regelmatig met mijn huisarts of behandelend arts bespreek en bevestig en dat de waarde daarvan vermindert als ik dat nalaat. Het is mijn uitdrukkelijke bedoeling dat deze verklaring blijft gelden, ook al ben ik niet meer in staat haar te herroepen. Ik weet dat als ik in woorden en gedrag duidelijk maak geen euthanasie (meer) te willen, de behandelend arts niet tot euthanasie mag overgaan.

Daarnaast was in het levenstestament van patiënt ten aanzien van een behandelverbod het volgende opgenomen:

Behandelverbod
Als ik te eniger tijd door ziekte, ongeval of door welke oorzaak dan ook, duurzaam in een zodanige lichamelijke en/of geestelijke toestand kom te verkeren, dat ik in feite wilsonbekwaam ben, en wanneer dit een toestand is:

• waarin de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden; of
• waarin de arts met de gevolmachtigde tot de overtuiging is gekomen dat er in mijn situatie geen redelijke andere oplossing is; en de arts ten minste een andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die mij heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen;

(…)

Voor alle duidelijkheid geef ik hierbij aan dat ik onder de hiervoor genoemde toestand uitdrukkelijk ook versta een toestand van ernstige dementie of van onomkeerbare coma die, gezien de oorzaak, de duur ervan en mijn leeftijd, een grond geeft aan de verwachting dat ik kan terugkeren naar een voor mij waardige levensstaat.

Interpretatie schriftelijke wilsverklaring
De commissie stelt vast dat het levenstestament van patiënt in algemene bewoordingen is opgesteld. Zo wordt onder het kopje ‘euthanasie’ niet geconcretiseerd wat patiënt verstond onder uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Daarbij volgt uit het kopje ‘behandelverbod’ wel dat patiënt in een toestand van ernstige dementie geen behandeling meer wenste. Uit de wilsverklaring kan evenwel niet worden opgemaakt of patiënt een toestand van ernstige dementie ook schaarde onder het kopje ‘euthanasie’.

De arts verklaarde desgevraagd dat zij zich niet had gerealiseerd dat in het levenstestament van patiënt de passage over dementie was opgenomen onder ‘behandelverbod’ en niet onder ‘euthanasie’. Dit was de consulent evenmin opgevallen. Wat hier ook van zij, de commissie leidt af uit hetgeen staat onder de kopjes ‘euthanasie’ en ‘betekenis van de wilsverklaring’ dat patiënt in ieder geval verzocht om euthanasie in geval van wilsonbekwaamheid bij ernstig en uitzichtloos lijden. Het is uit het dossier duidelijk gebleken dat patiënt niet meer wilsbekwaam was door de gevolgen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

Toen de arts werd benaderd door de naasten van patiënt met de vraag of zij het euthanasieverzoek op zich wilde nemen, bezocht zij patiënt in het ziekenhuis. De arts stelde vast dat patiënt de controle over zijn lichaam had verloren, niet meer kon communiceren, motorisch erg onrustig was en niemand meer herkende. Patiënt trok grimassen en slaakte harde kreten zonder verstaanbare woorden. De arts verklaarde desgevraagd dat zij er van overtuigd was dat patiënt nooit in deze situatie terecht had willen komen en dus dat dit lijden uitzichtloos en ondraaglijk was voor patiënt. Deze overtuiging was mede gebaseerd op hun lange behandelrelatie. De arts en patiënt kenden elkaar meer dan tien jaar en hadden in deze periode een aantal intensieve behandeltrajecten doorgemaakt. De arts had de wilsverklaring weliswaar niet besproken met patiënt maar zij had deze geïnterpreteerd in het licht van zijn karakter; zoals zij hem in de afgelopen jaren had leren kennen.

De arts had daarbij ook met de naasten van patiënt gesproken. Zij bevestigden dat patiënt niet in deze situatie terecht had willen komen. Patiënt had in de korte periode tussen de gestelde diagnose en het moment dat hij volledig wilsonbekwaam werd aan hen duidelijk gemaakt dat hij zijn situatie afschuwelijk vond. Ook de consulent had uitgebreid stil gestaan bij het levenstestament van patiënt. Hij concludeerde dat de schriftelijke wilsverklaring van patiënt duidelijk was en had geen twijfels over de uitleg ervan.

De commissie is van oordeel dat de arts met haar toelichting voldoende heeft onderbouwd dat de schriftelijke wilsverklaring van toepassing was op de situatie van patiënt waarbij deze wilsverklaring is uitgelegd conform de bedoeling van patiënt. Daarbij acht de commissie doorslaggevend dat uit de wilsverklaring volgt dat patiënt deze had opgesteld met ‘met het oog op het intreden van wilsonbekwaamheid waardoor hij zijn wil niet meer kon uiten’. Juist deze situatie had zich in een schrikbarend snel tijdverloop voorgedaan. Daarbij heeft de arts voldoende onderbouwd dat patiënt niet in deze situatie terecht had willen komen, hetgeen door de naasten werd bevestigd. Dat uit de wilsverklaring niet eenduidig kan worden afgeleid dat patiënt om euthanasie verzocht als hij ten gevolge van voortgeschreden dementie niet meer in staat was zijn wil te uiten doet daaraan niet af. Immers, vaststaat dat patiënt wilsonbekwaam was en dat hij juist in die situatie, waarbij tevens sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, euthanasie wenste.

Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat patiënt verzocht om euthanasie bij wilsonbekwaamheid en dat hij het daaruit volgend lijden aan zijn verzoek ten grondslag legt.

Hiermee voldeed het levenstestament van patiënt aan de benoemde twee essentiële elementen.

Contra-indicaties
De arts moet bedacht zijn op met het euthanasieverzoek strijdige contra-indicaties, zoals blijkend uit verbale uitingen en gedragingen van de patiënt. De arts zal moeten beoordelen of eventuele contra-indicaties in de weg staan aan het kunnen uitvoeren van euthanasie. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen de patiënt zijn wil nog kon uiten kunnen worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. De euthanasie kan dan niet plaatsvinden. Contra-indicaties afkomstig uit de periode toen patiënt (bijvoorbeeld door voortgeschreden dementie) zijn wil niet meer kon uiten kunnen niet meer worden opgevat als de intrekking of aanpassing van de eerdere schriftelijke wilsverklaring. Ze kunnen wel worden opgevat als een indicatie die, in samenhang met het hele ziektebeeld en gedrag van patiënt, relevant is voor de beoordeling van de actuele lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de patiënt (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40).

De commissie stelt vast dat de arts heeft geprobeerd om contact te leggen met patiënt om te onderzoeken of hij verbaal of non-verbaal kon aangeven dat hij euthanasie wenste. Uit het dossier is duidelijk geworden dat de arts geen contact meer kon krijgen met patiënt en patiënt geen betekenisvolle uitlatingen hierover heeft gedaan. Desgevraagd verklaarde de arts mondeling dat zij geen contra-indicaties had opgemerkt. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie in ieder geval dat patiënt geen tegengestelde uitingen heeft laten zien. Gelet hierop kon de arts concluderen dat uitvoering van de euthanasie in de lijn lag van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden.

Grote behoedzaamheid
Zoals reeds overwogen onder het kopje ‘3b. Het toetsingskader toegespitst op de casus’ dient de arts grote behoedzaamheid te betrachten bij het vaststellen van het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dit ook gedaan. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts zich had verdiept in de medische situatie van patiënt en dat zij uitvoerig had gesproken met naasten en behandelaren van patiënt. Ook had zij kennisgenomen van de schriftelijke wilsverklaring van patiënt.

De commissie overweegt dat het feit dat een patiënt zijn wil niet meer kan uiten doorgaans aanleiding geeft om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist- ouderengeneeskunde). Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over onder andere de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina’s 41- 42).

De commissie stelt vast dat de arts geen onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënt. De commissie acht dat voor de vaststelling van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek in deze specifieke situatie niet onoverkomelijk.

Immers, naar het oordeel van de commissie staat vast dat patiënt ten tijde van het daadwerkelijke verzoek aan de arts niet meer in staat was zijn wil te uiten. De arts had dit vastgesteld en zij werd hierin bevestigd door de consulent en de behandelaren van patiënt.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt, waarbij het schriftelijk euthanasieverzoek als bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de WTL in de plaats kon treden van het mondeling verzoek.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Als een arts zich bij een euthanasie wil beroepen op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, WTL moet duidelijk zijn, dat ten tijde van de uitvoering van de euthanasie bij patiënt sprake is van de situatie waarop deze in zijn schriftelijke wilsverklaring doelde en dat hij daaronder ondraaglijk lijdt. De enkele omstandigheid dat de patiënt zich bevindt in de in de schriftelijke wilsverklaring beschreven situatie volstaat niet voor de conclusie dat er daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden. De arts zal steeds op een zorgvuldige en navolgbare wijze moeten vaststellen dat daadwerkelijk sprake is van actueel ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts kan zich hierbij baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. De vaststelling of er feitelijk sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is een medisch-professioneel oordeel en derhalve voorbehouden aan de arts. De toetsing achteraf of de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden komt neer op een marginale toetsing of de arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 40).

De arts had patiënt twee dagen voor het overlijden bezocht in het ziekenhuis. Patiënt bevond zich op dat moment in een Poseybed, een bed met zijwanden van doorzichtig gaas waardoor patiënt het bed niet kan verlaten. Patiënt had alleen een T-shirt aan en lag op een kale bedbodem. Zijn incontinentiemateriaal lag naast hem. Patiënt reageerde niet op aanspreken en er kon geen contact met hem worden gemaakt. Hij trok grimassen en slaakte harde kreten zonder verstaanbare woorden. Patiënt was motorisch erg onrustig en bleef zich bewegen in zijn afgesloten bed. Volgens de arts oogde patiënt in zijn rusteloosheid zeer oncomfortabel. De arts was door dit bezoek overtuigd geraakt van het mentale en fysieke lijden van patiënt. De arts besprak daarnaast het lijden van patiënt met zijn naasten, die bevestigden dat zij patiënt zagen lijden. Ook had zij videobeelden gezien van patiënt die eerder waren gemaakt en waarop het lijden eveneens zichtbaar was.

Dit beeld werd bevestigd door de behandelend neurologen, de verpleegkundigen en naasten van patiënt waarmee de arts had gesproken. Patiënt was, met name in de avond en nacht, erg onrustig. Hij kleedde zich volledig uit, wikkelde zich in zijn matras en trok zijn incontinentiemateriaal los. Hij herkende zijn familie niet meer en kon met niemand contact maken.

De commissie constateert dat ook de consulent concludeerde dat er sprake was van ondraaglijk lijden bij patiënt. Patiënt zat tijdens het bezoek van de consulent in een stoel met een vastgezet afzetblad. Hij maakte atactische bewegingen, kreunde regelmatig en slaakte af en toe een harde kreet. Zowel de consulent als de naasten van patiënt konden geen contact met hem krijgen. De consulent besprak de situatie van patiënt tevens met zijn familie en naasten. Gezien het kreunen, schreeuwen, de lichamelijke onrust, zijn ongemak en zijn gedrag gedurende de nacht stelde de consulent vast dat patiënt ondraaglijk leed.

Uit het vorenstaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde extra behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënt voor hem ondraaglijk was ondanks dat patiënt zijn lijden niet meer adequaat mondeling kon verwoorden. Daarbij heeft de arts in het modelverslag en tijdens de mondelinge toelichting gemotiveerd hoe haar besluitvorming is verlopen. Hierbij heeft de arts zich laten leiden door haar eigen waarnemingen, de gesprekken met de directe naasten van patiënt en de verklaringen van de behandelaren van patiënt. De arts werd daarbij door de consulent bevestigd in haar conclusie dat sprake was van voor patiënt ondraaglijk (actueel) lijden. Er was geprobeerd dit lijden te verzachten door middel van sederende medicatie, maar dit had maar zeer beperkt effect gehad.

De commissie stelt vast dat ook voor de beoordeling van de ondraaglijkheid van het lijden geen ter zake deskundige is geraadpleegd, zoals doorgaans wel gebruikelijk wordt geacht indien sprake is van een patiënt die wilsonbekwaam is. De arts en de consulent verklaarden hierover desgevraagd dat zij geen meerwaarde zagen in het raadplegen van een onafhankelijk deskundige, terwijl er wel tijdsverlies zou optreden. Zowel de arts als de consulent waren overtuigd van het ondraaglijk lijden van patiënt.

Hoewel geen ter zake deskundige is geraadpleegd, is de commissie uiteindelijk toch tot het oordeel gekomen dat de arts op zorgvuldige wijze de ondraaglijkheid van het lijden heeft onderzocht en onderbouwd. Daarbij wordt doorslaggevend geacht dat de arts het actuele lijden van patiënt zelf nauwgezet heeft kunnen waarnemen en dit lijden evident was. Tevens heeft de arts overlegd met de behandelend neurologen, die in hun rapportages gedetailleerd hebben vastgelegd waar het lijden van patiënt uit bestond. Daarnaast heeft de consulent zich goed georiënteerd en zijn indrukken mede weten te interpreteren door gesprekken met de naasten van patiënt en door bestudering van de beschikbare videobeelden.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat patiënt uitzichtloos en ondraaglijk leed.

Ontbreken redelijke andere oplossing
Deze zorgvuldigheidseis kan gezien de voortgeschreden neurologische achteruitgang bij patiënt geen betrekking meer hebben op zijn actuele overtuiging en dus kan de arts niet met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor zijn situatie geen redelijke andere oplossing was. Derhalve dient de arts tot de overtuiging te zijn gekomen dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt. De arts zal zich hierbij moeten baseren op zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten van de patiënt. Omdat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten komt veel betekenis toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel communicatie mogelijk was. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

Zoals door de commissie reeds is overwogen was sprake van een situatie zoals beschreven in het schriftelijk levenstestament van patiënt. De commissie constateert dat de arts en patiënt zijn diagnose en redelijke alternatieven niet hebben kunnen bespreken omdat patiënt binnen enkele dagen na de gestelde diagnose wilsonbekwaam was geworden. Wel volgt uit de wilsverklaring van patiënt dat hij onder andere bij een toestand van ernstige dementie geen verdere medische behandeling wenste met uitzondering van zuiver palliatieve bestrijding van ongemakken zoals pijn, jeuk, benauwdheid en onrust.

Uit het dossier is het de commissie gebleken dat de behandelend neurologen van patiënt het te verwachten beloop van de ziekte met de patiënt hadden besproken. Therapeutische opties waren, gezien het ziektebeeld, niet mogelijk. Palliatieve behandelopties zijn met patiënt besproken maar waren niet aan de orde toen hij nog wilsbekwaam was. Nadat de situatie van patiënt achteruitging, werd het palliatieve adviesteam van het ziekenhuis ingeschakeld. Patiënt bleef ondanks de toediening van medicatie onrustig. Ook werd de ademhaling onrustiger. Het lijden van patiënt was ook met toediening van medicatie lastig onder controle te krijgen. Mede gelet hierop werd verdere palliatieve bestrijding van de symptomen (onrust, spierkrampen en mogelijk pijn) niet als een voor de hand liggende optie gezien door de behandelaren van patiënt.

De commissie overweegt dat de arts, gelet op de inhoud van het levenstestament en het overleg met de behandelend artsen, tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was om deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen. De arts werd hierin bevestigd door de consulent.

De commissie stelt vast dat de arts ook ten aanzien van deze zorgvuldigheidseis geen onafhankelijk deskundige heeft geraadpleegd. De commissie overweegt dat de arts de situatie van patiënt uitgebreid had besproken met het specialistisch palliatief team van het ziekenhuis waar patiënt lag. Desgevraagd verklaarde de arts dat dit team met veel verschillende medicatie had getracht om de symptomen (onrust, spierkrampen en pijn) weg te nemen zonder het gewenste resultaat. Dit gespecialiseerd team zag geen andere opties meer evenals de behandelend neuroloog.

Hoewel dit palliatief team en de behandelend neuroloog strikt genomen niet als onafhankelijk deskundigen gezien kunnen worden volgt uit het voorgaande wel dat de arts ruggespraak heeft gezocht over mogelijke behandelopties bij dit specifieke ziektebeeld. Onder deze omstandigheden, waarbij de arts zich mede heeft gebaseerd op gesprekken met professionals is de commissie toch van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossingen meer waren voor patiënt. Daarbij heeft de commissie ook meegewogen dat er sprake was van een dramatisch snel verloop van het ziektebeeld.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de conclusie kon komen dat er voor de actuele situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Voorgelicht over de situatie en de vooruitzichten
De arts moet tot de overtuiging zijn gekomen dat de patiënt destijds voldoende was voorgelicht over zijn situatie en vooruitzichten en over de betekenis en de consequenties van zijn schriftelijke wilsverklaring. Tevens moet de arts zich, binnen de beperkingen die het onvermijdelijke gevolg zijn van de toestand van patiënt, inspannen om hierover betekenisvol te communiceren met de patiënt, tenzij duidelijk is dat die beperkingen meebrengen dat dit onmogelijk is (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

Zoals reeds beschreven onder 3b moet ook de zorgvuldigheidseis beschreven in artikel 2, eerste lid onder c, WTL zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing zijn. Hierbij is relevant dat dat de arts weet dat patiënt, toen met hem nog wel mondelinge communicatie mogelijk was, over zijn situatie en vooruitzichten is voorgelicht.

De commissie is van oordeel dat hiervan sprake is. Immers, uit het verslag van de behandelend neurologen blijkt dat patiënt is voorgelicht over zijn situatie en deze informatie ook begreep. Nadat de diagnose was gesteld merkte patiënt spontaan op dat hij zijn huis aan zijn naaste wilde afstaan omdat hij ‘er toch niets meer aan had’. Uit deze omstandigheden is het voor de commissie duidelijk geworden dat patiënt zijn prognose begreep.

Patiënt was reeds ten tijde van het eerste bezoek van de arts niet meer wilsbekwaam, zodat de arts patiënt niet meer heeft kunnen voorlichten over zijn situatie en vooruitzicht. De arts heeft geprobeerd hierover met patiënt te communiceren, maar kreeg geen contact met hem. Gelet op de situatie waarin patiënt zich ten tijde van het bezoek van de arts bevond, oordeelt de commissie dat de arts voldoende getracht heeft om tot een betekenisvolle communicatie met patiënt te komen.

Hoewel patiënt niet was voorgelicht door de arts maar door de behandelend neurologen, is de commissie van oordeel dat patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, door zijn behandelaren voldoende was ingelicht over zijn situatie en zijn vooruitzichten. Hierbij betrekt de commissie tevens dat de behandelend neurologen deskundig zijn op het gebied van Creutzfeldt-Jakob en de arts, als huisarts, geen specifieke expertise heeft met betrekking tot deze ziekte.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts er redelijkerwijs van overtuigd kon zijn dat patiënt bij de gestelde diagnose voldoende was voorgelicht over zijn situatie en over zijn vooruitzichten.

Consultatie
Nu er sprake is van vergevorderde dementie waarbij patiënt niet meer ter zake wilsbekwaam geacht kon worden ziet de commissie zich voor de vraag gesteld op welke wijze de consulent zich een oordeel over de zorgvuldigheidseisen heeft gevormd. De wet schrijft voor dat de consulent de patiënt ziet. Dat is ook in deze situatie mogelijk. Van communicatie tussen de consulent en de patiënt zal niet of nauwelijks sprake zijn. Dat betekent dat de consulent naast zijn eigen observatie, ook informatie van de arts en aanvullende informatie van anderen dan de arts zal moeten gebruiken om tot een oordeel te komen en zijn verslag te maken. Daarbij kan het gaan om het patiëntendossier en mondelinge informatie van de arts, specialistenbrieven, de inhoud van de wilsverklaring en gesprekken met naasten en/of verzorgenden. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 41).

De commissie stelt vast dat de arts een consulent heeft geraadpleegd. Deze consulent heeft patiënt gezien en tijdens het bezoek aan patiënt gesproken met familie en naasten. Daarnaast heeft de consulent een eigen onderzoek verricht door het bestuderen van het levenstestament, het medisch dossier, een gesprek met de behandelend neurologen en de gemaakte video opnames van patiënt. De consulent heeft vervolgens zijn schriftelijke conclusie over de zorgvuldigheidseisen gegeven. Net zoals de arts was de consulent van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, was voldaan.

Zoals door de commissie reeds is overwogen, zal de omstandigheid dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten doorgaans aanleiding geven om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid ter zake (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist- ouderengeneeskunde) te raadplegen. Deze deskundige dient een - waar nodig op eigen onderzoek berustend - oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt en eventuele redelijke alternatieven (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina’s 41-42).

Zoals reeds vastgesteld door de commissie is de arts daartoe niet overgegaan. Desgevraagd verklaarde de arts dat zij niet had overwogen om een onafhankelijk deskundige te raadplegen. Zij voelde vanwege het ernstige lijden van patiënt en het feit dat dit niet onder controle gebracht kon worden, druk om de procedure zo snel mogelijk te laten verlopen. De arts heeft zich tijdens de mondelinge toelichting jegens de commissie eerlijk en toetsbaar opgesteld en tijdens het gesprek gereflecteerd op haar handelen in deze melding.

Zij verklaarde ook in retrospectief overtuigd te zijn dat het raadplegen van een onafhankelijk deskundige in de onderhavige melding geen meerwaarde zou hebben gehad. Ook de consulent zag hier in deze situatie geen meerwaarde in, omdat zowel de wilsonbekwaamheid van patiënt als de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden evident waren.

Hiermee zag de commissie zich voor de vraag gesteld of de arts de bedoelde extra behoedzaamheid in acht heeft genomen. Daarbij wordt allereerst door de commissie overwogen dat de formulering van de Hoge Raad zoals vastgelegd in de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, met de bewoordingen ‘doorgaans aanleiding geeft’ enige ruimte biedt om alle omstandigheden te wegen. De commissie overweegt dat over het algemeen bij patiënten die hun wil niet meer kunnen duiden het de voorkeur verdient om een onafhankelijk deskundige te raadplegen inzake de wilsbekwaamheid, de ondraaglijkheid van het lijden en de mogelijke redelijke behandelopties. Zoals reeds eerder door de commissie is overwogen was in deze casus duidelijk dat patiënt in een zeer kort tijdsbestek volledig wilsonbekwaam was geworden. Hierover bestond geen enkele twijfel bij alle bij de casus betrokken artsen. Ook was het actueel ondraaglijk lijden van patiënt evident voor alle betrokkenen. Daarbij had de arts met het palliatieve team en de behandelend neuroloog van patiënt gesproken over mogelijke behandelopties. Hiermee is naar het oordeel van de commissie door de arts in ieder geval overleg gevoerd met professionals die, meer dan de arts, gespecialiseerd waren in het ziektebeeld en de mogelijke behandelopties.

Onder deze specifieke omstandigheden kan de commissie meegaan in de overtuiging van de arts dat het raadplegen van een onafhankelijk deskundige geen meerwaarde had. Daarbij heeft de commissie tevens meegewogen dat, anders dan bij een normaal verlopend dementieel beeld, sprake was van een zeer snelle achteruitgang. Het raadplegen van een onafhankelijk deskundige met specifieke expertise van deze aandoening zou voor vertraging hebben gezorgd waarmee het lijden van patiënt zou zijn verlengd. Zeker nu vaststond dat de situatie van patiënt niet zou verbeteren, maar eerder verder zou verslechteren.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d.

Uitvoering
Onderdeel van een medisch zorgvuldige uitvoering is een voorbereiding en uitvoering waarbij ook rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. De toepassing van euthanasie moet op een voor de patiënt zo comfortabel mogelijke manier gebeuren. Als er bij een wilsonbekwame patiënt aanwijzingen zijn dat onrust, agitatie of agressie kan ontstaan bij de uitvoering van euthanasie, kunnen de door de arts in acht te nemen medische maatstaven hem tot de conclusie brengen dat premedicatie is aangewezen. Als er geen betekenisvolle communicatie mogelijk is met de patiënt als gevolg van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, is het niet noodzakelijk dat de arts met de patiënt overlegt over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd.

Zo’n gesprek zou niet alleen zinloos zijn omdat bij een dergelijke patiënt het begrip over deze onderwerpen ontbreekt, maar zou mogelijk ook agitatie en onrust kunnen veroorzaken. (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 42)

De arts verklaarde tijdens het gesprek dat zij de uitvoering had voorbereid met het palliatief team en de verpleging. Het palliatief team had een reserve infuus aangelegd voor het geval het eerste infuus niet goed zou lopen. Daarnaast waren vanwege de fysieke onrust van patiënt twee verpleegkundigen aanwezig. Ook de zaalarts, die nog nooit een euthanasie had meegemaakt, was tijdens de uitvoering in de ruimte met patiënt. Op het moment van de uitvoering lag patiënt rustig in bed waardoor geen premedicatie toegediend hoefde te worden. De arts kon de euthanatica relatief gemakkelijk toedienen. De uitvoering verliep dan ook ongecompliceerd.

De arts heeft hiermee de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste en tweede lid, Wtl.