Oordeel 2022-075, onzorgvuldig, huisarts, psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 17-10-2022

In deze melding was sprake van een patiënte met psychische stoornissen. De arts had in deze melding een onafhankelijk psychiater moeten raadplegen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De arts vroeg de onafhankelijk psychiater echter zich alleen uit te spreken over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. De arts was zelf overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden en het feit dat er geen redelijke alternatieven waren. Omdat de consulent wel wilde beschikken over de behandelgeschiedenis van patiënte en wilde weten of er nog behandelmogelijkheden waren, vroeg de arts gegevens op bij de ggz-instelling waar patiënte in behandeling was geweest en verstrekte die aan de consulent. Op grond van deze gegevens was de consulent ervan overtuigd dat het lijden uitzichtloos was. De consulent en niet de arts deelde deze informatie met de onafhankelijke psychiater die op grond van de verkregen informatie begreep dat de consulent tot zijn visie kon komen.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 60-70 jaar, was sinds negen jaar voor het overlijden sprake van chronische pijn op verschillende plaatsen in haar lichaam. De oorzaak van deze pijn was niet bekend. Voorts maakt de ziektegeschiedenis melding van een borderline persoonlijkheidsstoornis en recidiverende depressies.

Na een blindedarmoperatie ontstond bij patiënte forse buikpijn. In de loop der jaren zijn hiervoor verschillende diagnoses gesteld. Drie jaar na het ontstaan van de pijn onderging patiënte behandeling voor een mogelijke psychosomatische oorzaak van de pijn. Ook bij deze behandeling bleef het gewenste resultaat uit. Ondanks vele bezoeken aan medische specialisten kon er voor de pijn van patiënte geen oorzaak, en daarmee ook geen verlichting, gevonden worden. Vier jaar voor het overlijden nam patiënte uit wanhoop een overdosis medicatie in de hoop hieraan te overlijden.

Het lijden van patiënte bestond uit forse aanhoudende pijn die ook met pijnstilling niet onder controle te krijgen was. Patiënte kon de pijn in haar buik, been, keel en bijneusholtes niet meer verdragen. Patiënte leed aan de uitzichtloosheid van haar situatie en het verdriet dat hulpverleners haar pijn niet voldoende konden behandelen. Patiënte was moegestreden en wilde een waardig einde van haar leven.

Vijf maanden voor het overlijden verzocht patiënte de arts voor het eerst om euthanasie.

Voor een beoordeling van de mentale staat van patiënte ten aanzien van haar euthanasiewens raadpleegde de arts een onafhankelijk psychiater, die patiënte twee maanden voor het overlijden onderzocht.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënte vijftien dagen voor het overlijden bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding was sprake van een patiënte die bekend was met een borderline persoonlijkheidsstoornis en recidiverende depressies. Gelet hierop zal de commissie nader overwegen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2 eerste lid, onder a, WTL) en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt. 

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
De commissie stelt vast dat de arts de chronische pijn omschrijft als het ondraaglijk lijden van patiënte. Tegelijkertijd was patiënte belast met psychiatrische aandoeningen. Deze psychiatrische problematiek kan bijdragen aan ervaren lijdensdruk. De arts en consulent dienen in een dergelijk geval nadrukkelijk te overwegen of deze problematiek van patiënte de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van haar verzoek mogelijk in de weg staat. In een dergelijk geval kan het nodig zijn om een psychiater te raadplegen (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 46).

De commissie stelt vast dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte gedurende het euthanasietraject had gevoerd. Daarnaast is het de commissie uit het dossier gebleken dat de arts en patiënte al meer dan twee jaar een intensieve behandelrelatie hadden en de arts patiënte goed kende. De arts had geen enkele twijfel over de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasiewens. Patiënte uitte haar verzoek zelfstandig en weloverwogen. De arts constateerde daarnaast dat patiënte goed georiënteerd was in tijd, plaats en persoon.

De commissie stelt voorts vast dat de arts een onafhankelijk psychiater raadpleegde. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat bij patiënte geen sprake was van een ernstige depressie, psychose of angststoornis. Tevens waren haar cognitieve vermogens, met name haar oordeel- en kritiekvorming, niet aangedaan. Hij achtte patiënte dan ook wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Tot slot is het de commissie uit het dossier gebleken dat ook de door de arts geraadpleegde consulent patiënte ter zake wilsbekwaam achtte. De consulent constateerde dat de borderline persoonlijkheidsstoornis van patiënte in het gesprek niet op de voorgrond stond en er geen sprake was van een depressie. Patiënte was consistent in haar euthanasieverzoek en volgens de consulent ter zake wilsbekwaam.

De commissie is van oordeel dat met de hierboven beschreven handelswijze de arts goed heeft gereflecteerd op zijn handelen. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd in het kader van onderhavig euthanasieverzoek. Tevens neemt de commissie in haar overweging mee dat alle bij de casus betrokken artsen patiënte wilsbekwaam vonden. Daarmee is het voor de commissie duidelijk geworden dat de psychiatrische aandoeningen van patiënte niet van invloed zijn geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Uitzichtloos lijden
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënte een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënte alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

Het is de commissie uit het dossier duidelijk geworden dat patiënte in de afgelopen negen jaar een uitgebreid behandeltraject heeft doorlopen. In deze periode is zij door meerdere medisch specialisten gezien en zijn bij haar verschillende diagnoses gesteld. De oorzaak van haar pijn werd echter niet gevonden. Alle behandelingen bleven zonder het gewenste effect.

De commissie stelt vast dat patiënte diverse artsen bezocht, zonder dat de pijn onder controle te krijgen was. De arts was daardoor overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden.

De commissie constateert dat de onafhankelijk psychiater alleen is geraadpleegd voor een beoordeling van de mentale status van patiënte in verband met haar euthanasiewens. Vanwege deze beperkte raadpleging had de onafhankelijk psychiater geen inzicht gekregen in behandelgeschiedenis van patiënte. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat bij patiënte sprake was van een preoccupatie met haar pijn. Ook merkte hij op dat hij onvoldoende concreet inzicht had in het behandeltraject dat patiënte in de loop der jaren had doorlopen. Hierdoor had hij bedenkingen over de invloed van haar huidige leefpatroon op haar stemming en de daaruit voortkomende euthanasiewens. De onafhankelijk psychiater stelde vast dat de euthanasiewens wellicht nog beïnvloedbaar zou kunnen zijn. Daarmee was de uitzichtloosheid van het lijden volgens de onafhankelijk psychiater niet gegeven.

Gelet hierop heeft de commissie de arts uitgenodigd voor een gesprek voor het geven van een nadere toelichting. Tijdens dit gesprek wilde de commissie meer duidelijkheid krijgen over de gevolgde behandeltrajecten zowel op psychiatrisch als op somatisch gebied. Omdat het volgens de onafhankelijke psychiater niet duidelijk was of er nog behandelmogelijkheden waren, besprak de commissie ook de uitzichtloosheid van het lijden met de arts. Omdat het leek alsof de arts en de consulent voorbij waren gegaan aan de twijfels van de onafhankelijke psychiater met betrekking tot de uitzichtloosheid van het lijden, wilde de commissie hierover in gesprek gaan. Uit de verslaglegging van de geraadpleegde consulent bleek voorts dat deze contact heeft gehad met de onafhankelijke psychiater. De commissie wilde deze handelswijze ook graag toegelicht zien door de arts.

Tijdens de mondelinge toelichting heeft de arts het volgende verklaard. De arts was sinds enkele jaren huisarts van patiënte nadat zij al diverse huisartsen had gehad. Nooit was een verklaring gevonden voor de pijnklachten die zij ervoer. Zij bezocht jarenlang een GGZ-instelling maar zij wilde al sinds lange tijd geen enkele behandeling meer ondergaan. Na jaren gaf de instelling ook aan dat zij niets meer voor haar konden doen en werd de behandelrelatie beëindigd. De huisarts behandelde alleen haar somatische klachten, in casu de pijn. Geen enkele behandeling bracht verlichting en uiteindelijk gebruikte zij alleen oxycontin in oplopende dosering. Patiënte weigerde elk onderzoek pertinent. De arts wilde haar te allen tijde een luisterend oor bieden. De arts verklaarde dat omdat patiënte geen enkel onderzoek noch behandeling meer wilde, behalve oxycontin, het lijden in zijn optiek uitzichtloos was.

Op de vraag van de commissie waarom hij de onafhankelijke psychiater alleen de wilsbekwaamheid van patiënte liet beoordelen en niet de uitzichtloosheid en de mogelijkheid van andere behandelmogelijkheden zoals staat vermeld in de EuthanasieCode 2018, aangepaste versie 2020 par. 4.3, gaf de arts aan de bepaling als volgt te lezen:

Als psychiater dient deze een, waar nodig op een eigen onderzoek berustend, oordeel te geven over specifieke aspecten zoals de wilsbekwaamheid van de patiënte ter zake van het euthanasieverzoek, OF over de uitzichtloosheid van het lijden OF over het bestaan van redelijke alternatieven beoordelen.

De arts leest deze bepaling alsof hij één van de eisen moet/mag toetsen.

Hij was overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden en wilde alleen bevestigd zien dat patiënte wilsbekwaam was. De onafhankelijke psychiater oordeelde vervolgens ook dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Nu de onafhankelijke psychiater zich had uitgesproken over de wilsbekwaamheid waren de overige opmerkingen niet meer relevant voor de arts. Dat de arts de tekst van de EuthanasieCode verkeerd interpreteert, verwijt de commissie de arts. Volgens de commissie is de tekst van de Code duidelijk en niet voor meerdere uitleg vatbaar. De onafhankelijke psychiater schreef in zijn verslag wel dat hij twijfels had over de uitzichtloosheid van het lijden maar de arts deed niets met deze uitspraak want hij had de onafhankelijke psychiater hier niet om gevraagd.

Omdat de consulent wel wilde beschikken over de behandelgeschiedenis van patiënte temeer daar de arts hem wél vroeg of er nog behandelmogelijkheden waren, vroeg de arts gegevens op bij de psychiatrische kliniek en verstrekte die aan de consulent. Op grond van deze gegevens was de consulent ervan overtuigd dat het lijden uitzichtloos was. De consulent en niet de arts deelde deze informatie met de psychiater die op grond van de verkregen informatie begreep dat de consulent tot zijn visie kon komen.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte zoals beschreven in de stukken en hiervoor opgenomen onder "Introductie van de casus" voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat zowel de arts als de consulent ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was. De commissie zal dat dan ook niet nader motiveren.

Op grond van het bovenstaande overweegt de commissie als volgt.

De arts heeft de onafhankelijk psychiater alleen gevraagd de wilsbekwaamheid van patiënt te beoordelen. De arts heeft dit gedaan op grond van een door hem verkeerd geïnterpreteerde uitleg van de EuthanasieCode 2018, aangepaste versie 2020 par. 4.3. De arts vroeg de onafhankelijke psychiater niet om te bezien of er nog redelijke behandelalternatieven waren. De onafhankelijke psychiater geeft in zijn rapportage toch aan twijfels te hebben over de mogelijkheid van het bestaan van behandelmogelijkheden. De arts alsook de SCEN-arts zijn hieraan voorbijgegaan. De commissie stelt vast dat de arts daarom niet tot de conclusie kan komen dat er is voldaan aan het vereiste in de Wtl art. 2 lid 1 onder b en d.

Het feit dat niet de arts maar de consulent de gegevens van de behandelgeschiedenis met de onafhankelijke psychiater deelde, vindt de commissie een vreemde gang van zaken. Temeer daar de onafhankelijk psychiater vervolgens aan de consulent en niet aan de arts aangaf diens visie te begrijpen. Niet de consulent maar de arts is verantwoordelijk voor het euthanasietraject en dient dan ook over alle gegevens te beschikken. De arts had dan ook met de onafhankelijke psychiater zijn overwegingen en conclusie moeten bespreken. In dit geval klemt het des te meer dat de arts hierover niet met de onafhankelijke psychiater heeft gesproken omdat deze aanvankelijk niet overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden. De arts had weliswaar niet gevraagd aan de onafhankelijk psychiater om de uitzichtloosheid van het lijden te beoordelen maar nu deze aangaf hieraan te twijfelen, had de arts dit moeten meewegen in zijn besluit.

De commissie kan dan ook niet anders dan concluderen dat de arts niet tot de overtuiging is kunnen komen dat er sprake was van een uitzichtloos lijden en is er niet voldaan aan het vereiste in de Wtl art.2 lid 1 onder b en d.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.