Oordeel 2018-29, zorgvuldig, specialist ouderengeneeskunde, (vergevorderde) dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek, medisch zorgvuldige uitvoering

Publicatie | 01-01-2018

Een vergevorderde demente patiënt had een niet eenduidige wilsverklaring. Op basis van informatie van naasten, de huisarts en de SCEN consulent oordeelt de commissie dat de patiënt “evident” in de situatie verkeerde waarin hij had aangegeven euthanasie te willen.

In afwijking van de Richtlijn met betrekking tot hulp bij zelfdoding, heeft de arts bij deze patiënt vanwege diens grote angst voor iedere vorm van aanraking, geen infuus (venflon) aangebracht alvorens de hulp bij zelfdoding te starten.

Feiten en omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven

Bij patiënt, een man van 60-70 jaar, werd acht jaar voor het overlijden de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Genezing van deze aandoening is niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard.

Patiënt was nog langere tijd wilsbekwaam en kon samen met zijn echtgenote nog enkele jaren genieten van mooie momenten. Patiënt voerde belangrijke gesprekken met zijn echtgenote en kinderen en regelde voor hem belangrijke zaken. In de loop der tijd werd zijn ziekte-inzicht steeds beperkter en had hij steeds meer hulp en regie nodig bij allerlei handelingen. Patiënt raakte snel overprikkeld en agressief.

Aanvankelijk kreeg patiënt sedativa maar uiteindelijk, vier jaar voor het overlijden, moest hij opgenomen worden in een verpleeghuis. Zijn toestand ging steeds verder achteruit. Hij werd uiteindelijk volkomen afhankelijk van anderen. Hij kon niet meer spreken, herkende naasten niet meer, was angstig en afwerend en leefde in een eigen wereld. Hij had geen begrip meer van plaats, tijd en persoon. Patiënt leek geen plezierige momenten te ervaren en hij leek permanent opgejaagd en angstig rond te lopen. Er was geen sprake meer van enige autonomie.

Hij had geregeld last van ernstige buikpijn bij constipatie. Vanwege een dreigende ileus was patiënt enkele maanden eerder nog opgenomen in een ziekenhuis omdat hij veel buikpijn had. Patiënt was erg gevoelig voor allerhande prikkels zoals geluid, aanraking en licht. De verzorgenden en verpleegkundigen moesten hem heel prikkelarm benaderen. Hij reageerde op elke vreemde prikkel met huiveren, schrikken en spanning. Dagelijkse verzorging was nagenoeg onmogelijk omdat hij niet snapte wat er gebeurde met hem.

In het overleg met verzorgenden en artsen van het verpleeghuis bleek dat de dagelijkse zorg niet verricht kon worden zonder voortdurend angst en onrust op te roepen. Wanneer hier medicatie voor werd gegeven, zorgde die vanwege bijwerkingen voor nieuw lijden.

Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk. Zijn uitstraling en mimiek gaven een permanent lijden weer. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënt ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor patiënt aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

De arts raadpleegde een specialist ouderengeneeskunde om de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt te beoordelen. Deze onafhankelijke deskundige zag patiënt twaalf dagen voor de levensbeëindiging. Zij verklaarde dat patiënt in een stadium van ver gevorderde dementie met ernstige afasie met begripstoornissen, apraxie en agnosie verkeerde. Patiënt leed volgens de specialist ouderengeneeskunde elke dag op allerlei momenten ondraaglijk als gevolg van prikkels en signalen die onvermijdbaar waren. Gezien de verdere achteruitgang zou het onbegrip en daardoor het lijden alleen maar toenemen, ondanks de zeer goede benadering en liefdevolle verzorging door verzorgenden en naasten. Vermindering van de mobiliteit was te verwachten met daardoor mogelijk het ontstaan van contracturen en decubitus.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënt in een eerder stadium en later diens naasten voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging

De behandelend arts in het verpleeghuis waar patiënt verbleef, was geen voorstander van euthanasie bij dementerende. Vanwege de gedetailleerde beschrijving die door patiënt was vastgelegd in diens wilsverklaring was hij wel van mening dat euthanasie tegemoet kwam aan de eerder geuite wens van patiënt.

Patiënt had zeven jaar voor het overlijden een schriftelijke wilsverklaring opgesteld en ondertekend. Patiënt had met zijn huisarts sinds zes jaar voor het overlijden regelmatig gesproken over euthanasie. De huisarts was op de hoogte van de wilsverklaring van patiënt waarin hij had aangegeven dat hij euthanasie zou willen als hij in een lijdensvolle situatie zou komen.

De moeder van patiënt was op hoge leeftijd gaan dementeren en patiënt had steeds aangegeven niet op eenzelfde manier te willen eindigen. Patiënt had in de loop der tijd veel gesprekken gevoerd met de huisarts over levensbeëindiging maar in deze gesprekken gaf hij steeds aan dat het voor uitvoering van euthanasie nog te vroeg was. Patiënt had toen al geen goed inzicht in zijn ziekte.

Uiteindelijk werd patiënt opgenomen in een verpleeghuis en was hij al jaren niet meer in staat zijn wil te uiten. De echtgenote van patiënt meldde patiënt een jaar voor de levensbeëindiging aan bij de SLK, patiënt verbleef toen drie jaar in het verpleeghuis. De arts bezocht patiënt een half jaar voor het overlijden voor de eerste keer. Patiënt kon bij aanvang van deze gesprekken al niet verstaanbaar meer spreken. De arts sprak met name met familie, behandelaren en verplegend en verzorgend personeel over het lijden en de levensbeëindiging van patiënt.

De arts bezocht patiënt totaal acht keer alvorens hij de hulp bij zelfdoding uitvoerde.

Patiënt had zeven jaar voor het overlijden een wilsverklaring opgesteld waarin hij zelf had opgeschreven dat er een moment zou komen waarop hij ervoor wilde kiezen om niet verder te leven. Dit zou zijn als:
a. Hij geen zeggenschap meer heeft over zijn eigen leven, omdat hij zelf alle begrip van
tijd en plaats kwijt is.
b. Anderen zijn leven gaan bepalen en voor hem beslissen wat hij moet doen en wanneer.
c. Hij totaal afhankelijk is geworden van andere mensen.
d. Hij zijn naasten niet meer herkent
e. Hij niet meer kan verwoorden wat hij wil zeggen.

In de wilsverklaring staat: "Er komt een moment waarop ik ervoor wil kiezen om niet verder te leven. Dat zal zijn als ik niet meer kan verwoorden wat ik wil zeggen". Dit zou eventueel kunnen worden opgevat alsof hij hiervoor op een later moment zelf zou willen kiezen.

De arts vroeg de leden van het medisch managementteam van de SLK de wilsverklaring nader te bestuderen en te interpreteren. De geraadpleegde betrokkenen concludeerden dat patiënt op het moment van het opstellen van zijn verklaring ervoor koos euthanasie te willen als aan de daaronder genoemde voorwaarden voldaan zou zijn.

Voor deze uitleg gaven zij als argumenten:
- dat patiënt zich gezien de tweede geciteerde zin bewust was dat hij in de omstandigheden waar de verklaring op doelde niet meer in staat zou zijn om een dergelijke keuze te maken en verwoorden.
- dat de uitleg dat hij in gevorderd dementerende toestand nog zelf zou willen beslissen in strijd is met de intentie van de verklaring.
- dat hij zelf in zijn verklaring schetst dat hij toen al niet meer altijd de juiste woorden kon vinden, hetgeen kan verklaren dat de formulering niet geheel ondubbelzinnig is.
In de actuele situatie was volgens hen aan de voorwaarden van de verklaring voldaan. Ook de onafhankelijke deskundige ouderengeneeskunde deelde desgevraagd deze interpretatie.

Zijn echtgenote en kinderen hebben de wilsverklaring van patiënt uitgebreid schriftelijk toegelicht. Zij benadrukten allemaal dat het lijden voor patiënt uitzichtloos en ondraaglijk was. Zij zijn allen blij dat hun man en vader zeven jaar eerder zijn wens zo goed op papier heeft gezet. Zij waren er allemaal zeker van dat de wilsverklaring die patiënt zeven jaar voor het overlijden had ondertekend de wil van patiënt goed weergaf voor als hij in een situatie zou komen zoals waar hij nu in verkeerde. Zij waren er van overtuigd dat patiënt in een toestand verkeerde waarin hij niet zou willen verkeren. Dat was hetgeen hij in zijn wilsverklaring had toegelicht.

De arts was ervan overtuigd dat hij de wens van patiënt op grond van de wilsverklaring kon inwilligen.

c. Consultatie

De huisarts van patiënt had zeven jaar voor de levensbeëindiging een consulent geraadpleegd, die tevens specialist ouderengeneeskunde was. De huisarts wilde graag met de consulent overleggen hoe een euthanasieprocedure in dit geval zou kunnen verlopen. De consulent bezocht patiënt en sprak uitgebreid met hem. Er was geen actuele euthanasiewens op dat moment.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt drie weken voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënt was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënt.

De consulent kreeg tijdens zijn bezoek geen respons van patiënt, behoudens een angstige blik en hevige tremor van de arm. Het gesprek over patiënt vond plaats via diens echtgenote. De consulent stelde vast dat patiënt zeven jaar voor het overlijden een wilsverklaring had opgesteld waarin zijn wensen voor euthanasie duidelijk werden weergegeven. Patiënt was als gevolg van zijn aandoening vergevorderde Alzheimer al geruime tijd wilsonbekwaam. Communicatie met hem was onmogelijk waardoor patiënt zijn wens ten aanzien van euthanasie niet kon aangeven in het contact met de consulent.

Volgens zijn naasten was de fysieke toestand van patiënt sinds een jaar voor het overlijden snel achteruitgegaan met name als gevolg van beperkingen in mobiliteit en als gevolg van incontinentie. Ook de mentale problematiek nam toe vanwege onrust en angsten. Volgens de consulent was er sprake van een invoelbaar fysiek en mentaal lijden.

De toestand waarin patiënt verkeerde was uitzichtloos en ondraaglijk en voldeed al geruime tijd aan de criteria die patiënt in zijn wilsverklaring had aangegeven. Er was echter gezien de vergevorderde dementie geen communicatie meer mogelijk met patiënt. De euthanasievraag werd gesteld door zijn naasten. Volgens de consulent werd daarom niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. De consulent raadde de arts aan deze complexe casus omwille van de zorgvuldigheid aan een gespecialiseerde geriater voor te leggen.

De geraadpleegde onafhankelijke, gepensioneerde specialist ouderengeneeskunde nam kennis van het dossier, sprak met de diverse betrokkenen en bezocht patiënt. Zij woonde ook een verzorgingsmoment bij. Zij nam waar dat ook deze volledig op comfort van de patiënt gerichte verzorging bij hem onbegrip, angst en spanning opriep. Zij concludeerde dat zijn angst en spanning onvermijdbaar was en in de toekomst alleen maar groter zou worden. Zij concludeerde dat, ondanks de zeer goede benadering van de verpleging en de liefdevolle verzorging van de naasten, dagelijks van, voor deze man ondraaglijk lijden, sprake was.

In een aanvulling op zijn oorspronkelijke verslag kwam de consulent tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Dit gezien de uitdrukkelijke wens van patiënt verwoord in zijn wilsverklaring van zeven jaar voor het overlijden en omdat de onafhankelijke deskundige haar eigen bevindingen met betrekking tot de ondraaglijkheid en de uitzichtloosheid van het lijden onderschreef. Er was bij patiënt sprake van over de gehele dag wisselende momenten van ondraaglijk lijden door angsten en spanningen als gevolg van diverse prikkels die hij niet kon plaatsen.

d. Uitvoering

De arts koos ervoor geen venflon in te brengen voorafgaand aan de uitvoeringsprocedure. Patiënt was zeer angstig voor aanraking en prikkels en de arts verwachtte dat dit veel onrust bij patiënt zou veroorzaken. De arts zou een venflon inbrengen op het moment dat patiënt na inname van het drankje al wat suf zou worden. Patiënt at en dronk alles wat hem werd aangereikt en de arts ging er vanuit dat patiënt het drankje met de euthanatica ook zonder problemen zou opdrinken. Dit gebeurde ook en zodra het kon bracht de arts een venflon in voor het geval patiënt niet zou overlijden.

Van tevoren had de arts besproken dat , wanneer patiënt de barbituraatdrank zou weigeren of uitspugen er niet zou worden doorgegaan met de procedure.

Patiënt nam zoals verwacht, de barbituuraatdrank in met de middelen, in de hoeveelheid zoals geadviseerd in de Richtlijn KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

De arts is weliswaar afgeweken van de normale gang van zaken rondom de uitvoering zoals geadviseerd in de Richtlijn maar hij had zo veel mogelijk alle risico’s geïnventariseerd en aangepakt.

e. Mondelinge toelichting

Gezien de bijzondere casuïstiek (art. 2 lid 2) is de arts uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven op de commissievergadering over de gehele procedure en de tenuitvoerlegging.

De commissie vroeg zich onder meer het volgende af:
- Hoe heeft de arts zich vergewist van de wilsbekwaamheid van patiënt ten tijde van het opstellen van de wilsverklaring?
- Hoe heeft de arts kunnen vaststellen dat er bij patiënt sprake was van ondraaglijk lijden en wanneer was de arts overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt?
- Hoe is de uitvoering verlopen?

De arts heeft -zakelijk weergegeven- de volgende mondelinge toelichting gegeven:
Op de eerste vraag van de commissie antwoordt de arts als volgt. Acht jaar voor het overlijden werd bij patiënt de ziekte van Alzheimer gediagnosticeerd. Zeven jaar voor het overlijden heeft patiënt zijn wilsverklaring opgesteld. Drie jaar voor het overlijden werd patiënt opgenomen in een verpleeghuis.

Vanaf zes jaar voor het overlijden had patiënt met zijn huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts heeft destijds een SCEN-arts ingeschakeld, die oordeelde dat patiënt wilsbekwaam was en dat patiënt nog geen actueel verzoek had. De huisarts had vanaf die periode meermaals aan patiënt aangegeven dat er een moment kon komen, waarop hij niet meer zelf kon aangeven dat hij euthanasie zou willen. Patiënt gaf zelf herhaaldelijk aan dat hij het nog te vroeg vond om een concreet verzoek te uiten.

De geraadpleegde SCEN-arts oordeelde dat patiënt wilsbekwaam was op dat moment. Op die manier vergewiste de arts zich ervan dat patiënt wilsbekwaam was ten tijde van het opstellen van zijn wilsverklaring.

Met betrekking tot het vaststellen van het ondraaglijk lijden vertelt de arts het volgende. In de negen maanden dat de arts patiënt bezocht heeft hij patiënt achteruit zien gaan. De arts had tijdens een van de eerste bezoeken aan patiënt het idee dat hij contact kon maken met patiënt toen hij hem rustig benaderde en tegen hem sprak. De arts hoorde patiënt woorden spreken, die de arts echter niet kon verstaan, en patiënt kreeg tranen in zijn ogen. Er was duidelijk sprake van een emotie die werd gedeeld. Dit was de enige keer dat een dergelijk contact tot stand kwam.

De arts zag in het begin tijdens de eerste bezoeken dat patiënt nog van dingen kon genieten, zoals van het maken van een wandeling, luisteren naar muziek of van eten en drinken. Al snel zag de arts dat de toestand van patiënt veranderde. Uiteindelijk durfde patiënt niet goed meer rond te lopen en hij werd al bang van een kleurverschil op de vloeren van het verpleeghuis. Hij had tevens geen rust meer om naar muziek te luisteren, van woorden leek hij niets meer te begrijpen. Op het gebied van eten en drinken stopte hij alles wat er voor hem werd neergezet in zijn mond. Patiënt leek voortdurend verdwaald te zijn. Hij was helemaal niet meer in staat om contact te maken met mensen en hij begreep niet wat er om hem heen gebeurde. Fysieke contacten ervoer hij als bedreigend en alleen zijn echtgenote en dochter konden hem aanraken. Patiënt schrok voortdurend van alles en hij was bang voor alle zintuiglijke dingen die om hem heen gebeurden. De verpleegkundigen konden hem alleen met zeer rustige bewegingen en zachte stem benaderen en iedere handeling moest heel behoedzaam gebeuren.

De arts vertelt dat hij met een behandelteam heeft nagedacht over hoe de situatie van patiënt verbeterd kon worden. Er is onder andere gekeken naar (aanpassing) van medicatie of kleinschalige begeleiding. Niets leek echter de continue angst en paniek bij patiënt weg te kunnen nemen. Patiënt kon alleen nog maar in stilte en met zeer rustige bewegingen benaderd worden. De arts had niet vaak een dergelijk totaal gevoel van “verloren zijn” gezien bij een patiënt. Patiënt was een van de weinige personen bij wie het de arts, ondanks uitgebreide pogingen, niet lukte om hem gerust te stellen.

Er was bij patiënt sprake van een onoverbrugbare afstand tot zijn omgeving. Je kon aan patiënt zien wanneer hij pijn had en zich ongemakkelijk voelde, maar hij had het onvermogen om dit aan te geven. In de periode dat hij darmproblemen had, liep hij onrustig rond en begon hij over zijn buik te wrijven. Daarmee probeerde hij aan te geven dat hij buikpijn had of naar de wc moest.

De arts vertelt dat hij een medisch-ethisch beraad heeft gehouden, waarin iedere behandelaar, de betrokken verzorgenden en de familieleden van patiënt op eigen titel aan hebben gegeven hoe zij patiënt zagen. Het was voor de arts belangrijk dat hij niet alleen de beperkte observaties van zijn eigen bezoek had. Hij wilde juist een beeld hebben van de mensen die patiënt dagelijks zagen. Uit het beraad kwam naar voren dat patiënt eigenlijk geen enkel moment meer beleefde waarbij je kon zien dat hij nog kon genieten van dingen.

De arts benadrukt dat hij letterlijk uit de wilsverklaring van patiënt geciteerd heeft wat patiënt een lijdensvolle toestand vond. De arts raakte overtuigd van het ondraaglijk lijden van patiënt door een combinatie van wat hij in de wilsverklaring las, wat de observaties van de omgeving van patiënt waren en wat zijn eigen observaties waren. Er was bij patiënt duidelijk sprake geweest van observeerbaar lijden.

Voorts vertelt de arts dat hij niet het oordeel van een onafhankelijke deskundige nodig had om overtuigd te raken van het ondraaglijk lijden van patiënt. Na zijn bezoek had de SCEN-arts twijfels over het ondraaglijk lijden van patiënt. De arts was hier zelf wel al van overtuigd, maar vindt het belangrijk om ook naar de SCEN-arts te luisteren. Hij wilde tevens recht doen aan de twijfels van de SCEN-arts. Zodoende heeft de arts een onafhankelijke deskundige geraadpleegd om het ondraaglijk lijden van patiënt te beoordelen.

Op de vraag van de commissie hoe de arts tegenover de behandeling van patiënt voor zijn darmklachten stond, antwoordt de arts dat door de behandelend artsen bewust terughoudend was gehandeld. De symptomen moesten wel behandeld worden, omdat patiënt zichtbaar pijnklachten had en veel ongemak ervoer.

De commissie merkt op dat er een aanzienlijk aantal maanden zat tussen de tijd dat de arts vaststelde dat patiënt ondraaglijk leed en de uiteindelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De arts vertelt dat de reden hiervoor was, dat het kind van patiënt een kindje verwachtte. De arts had niet de indruk dat patiënt het kindje als zijn kleinkind zou herkennen. Uit zijn dagelijkse werkzaamheden weet de arts echter dat er bij jong-dementerenden momenten kunnen zijn die je niet verwacht. Er zou mogelijk nog een existentieel ogenblik van beleven kunnen zijn en dat wilde de arts patiënt en diens familie niet onthouden. Bovendien was het kiezen van een juist moment ingewikkeld. Normaliter heeft de patiënt de leiding, maar in dit geval moest alles gepland en besproken worden door zijn omgeving.

Met betrekking tot de uitvoering van de hulp bij zelfdoding licht de arts het volgende toe. Het was bekend dat patiënt alles opdronk wat hem werd aangereikt. Er heerste bij iedereen het volste vertrouwen dat patiënt de barbituraatdrank zonder problemen zou opdrinken.

De arts heeft de verschillende scenario’s doorgelopen met de familie. Mocht patiënt de barbituraatdrank niet opdrinken of zou hij deze na enkele slokken uitspugen, dan zou de procedure worden afgebroken en zou de arts zich gaan beraden over een andere manier waarop de levensbeëindiging uitgevoerd zou worden. Het was niet mogelijk om een infuus bij patiënt aan te brengen als hij bij bewustzijn was, vanwege zijn grote angst voor iedere aanraking.

Toen patiënt de drank had gedronken en in slaap viel heeft de arts een venflon ingebracht voor het geval patiënt niet zou overlijden.

Tevoren was met de met de ambulancedienst afgesproken dat zij stand by zouden staan voor geval het prikken van een venflon niet zou lukken. Als het inbrengen van een venflon in het geheel niet zou lukken vanwege een collaps van de vaten, dan zou van een tibia- of sternumnaald gebruik worden gemaakt om de euthanatica toe te dienen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. De commissie ondersteunt een zodanige uitleg van de wilsverklaring van deze patiënt, dat deze de in artikel 2.2 van de Wet beoogde functie kan vervullen. Art. 2 lid 2 geldt slechts als patiënt niet langer in staat is zijn wil kenbaar te maken, maar voordat hij in die staat is geraakt tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd.

De commissie meent dat op het moment van de levensbeëindiging evident sprake was van de omstandigheden zoals geschetst in de wilsverklaring van patiënt. De commissie twijfelt er niet aan dat patiënt wilsbekwaam was op het moment dat hij de verklaring opstelde en op het moment dat hij deze verklaring bevestigde, hoewel de diagnose ziekte van Alzheimer al was gesteld. De commissie baseert dit op de tekst van de verklaring, de toelichtingen die zijn gegeven door de naasten van patiënt en de huisarts, op de gesprekken tussen patiënt en huisarts en op de bevindingen van de door de huisarts geraadpleegde SCEN-consulent.

De commissie meent ook dat de arts tot de overtuiging is kunnen komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden voor patiënt. De arts heeft ruim de tijd genomen voor deze vaststelling en patiënt daartoe herhaaldelijk bezocht. Door middel van het onderzoek van een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde is de arts tegemoet gekomen aan de wens van de consulent om de ondraaglijkheid en de uitzichtloosheid van het lijden voor deze patiënt nader te verifiëren.

De arts en de onafhankelijk deskundigen zagen de angst en onrust bij patiënt. Patiënt ervoer elke benadering van anderen en met name elk fysiek contact als een bedreiging die hem veel angst opleverde. De arts kon patiënt ook op geen enkele manier geruststellen. De arts heeft in zijn gesprek met de commissie goed kunnen overbrengen dat patiënt continu ondraaglijk leed. De arts heeft de commissie ervan kunnen overtuigen dat het lijden van patiënt invoelbaar ondraaglijk was.

De commissie overweegt dat bij patiënten met (vergevorderde) dementie van de arts wordt gevraagd extra behoedzaamheid te betrachten, in het bijzonder betreffende de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake de wilsbekwaamheid en het ondraaglijk lijden.

Naar het oordeel van de commissie heeft de arts dat in de onderhavige casus ook gedaan. Dit blijkt uit de tijd die de arts heeft genomen in de procedure, de diverse bezoeken die de arts heeft afgelegd aan patiënt en de gesprekken die hij heeft gevoerd met de naasten, de betrokken verzorgenden, de behandelend specialist ouderengeneeskunde en de huisarts van patiënt en door het inschakelen van een onafhankelijke deskundige.

In het gesprek dat de arts voerde met de leden van de toetsingscommissie heeft hij indringend de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt beschreven.

Tevens concludeert de commissie dat de arts op grond van de eerdere bevindingen van de huisarts en van de na het ondertekenen van de wilsverklaring geraadpleegde consulent zeven jaar voor het overlijden er van uit mocht gaan dat de patiënt voldoende was voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten.

De arts heeft voor zijn overtuiging, dat er voor de situatie waarin patiënt zich bevond geen redelijke andere oplossing was, ruimschoots steun kunnen vinden in de ervaringen en opvattingen van de naasten van patiënt, de verzorgenden en artsen van het verpleeghuis en van geraadpleegde collega’s.

De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft gehoor gegeven aan het advies van deze consulent, zoals ook is geadviseerd in de Code of Practice van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie 2015 op blz. 28, par. 4.4, om in geval van euthanasie bij een patiënt die in een latere fase van dementie verkeert, een ter zake deskundige arts te raadplegen.

Hoewel patiënt bij het bezoek van de onafhankelijke deskundige niet meer in staat was tot een gesprek heeft deze ter zake deskundige aan de hand van haar observatie en alle andere feiten en omstandigheden zoals hierboven omschreven, een oordeel kunnen geven over de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt.

De arts is in de voorbereiding van de Richtlijn afgeweken om rekening te houden met de bijzondere situatie waarin patiënt verkeerde. De arts heeft de hulp bij zelfdoding met de juiste medicatie en de juiste hoeveelheid uitgevoerd. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts in dit bijzondere geval de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd. De arts had de uitvoering in deze bijzondere situatie goed voorbereid en goed doorgesproken met naasten en betrokkenen.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.